Понятие «пограничное расстройство личности» в психоанализе

В современном психоанализе понятием «пограничное расстройство» обозначается устойчивое сочетание патологических свойств личности, вызывающих значительные нарушения интрапсихических и межличностных функций. У пациентов, как правило, наблюдается множество различных невротических симптомов, которые сопровождаются мощной (нередко бессодержательной, «свободно плавающей») тревогой. Они демонстрируют множество фобий, обсессивных ритуалов (навязчивых мыслей и действий), конверсионных (психосоматических) расстройств и ипохондрических проявлений (страх неизвестной или неизлечимой болезни) и т.д. У них также наблюдается склонность к перверсиям (нарушениям направленности и способов удовлетворения сексуального влечения), алкоголизму, наркоманиям, клептомании, к расстройствам пищевого поведения. В ряде случаев встречаются так называемые «предпсихотические патологии характера», т.е. параноидный, шизоидный или гипоманиакальный типы личности. Обобщая эти характеристики и констатируя некоторую неопределенность диагноза, многие аналитики отмечали, что точно сказать о пограничном пациенте можно только следующее: «он всегда более болен, чем невротик, но более адаптирован к реальности, чем психотик». Этой фразой подчеркивается, с одной стороны, промежуточное положение пограничного психического расстройств между неврозом и психозом, а с другой — его качественное отличие от первых двух.

Прежде всего пограничная личность характеризуется глубокими дефектами в структуре собственного Я, в отличие от невротика, у которого Я уже достигло достаточно высокого уровня развития и, в принципе, способно справляться с внутренними конфликтами, но менее устойчиво к внешним. Структура Я пограничного пациента более уязвима и неустойчива. Один из его наиболее типичных страхов — страх разрушения собственной личности, страх дезинтеграции, вплоть до прекращения существования как личности. Иногда этот вопрос звучит в абсолютно явной форме: «Я не сойду с ума?» или «Я не умру?». Во множестве жалоб и в материале, предъявляемых такими пациентами, проявляется страх собственной непредсказуемости и импульсивности поведения, что может представлять опасность как для других людей, так и для них самих. В некоторых случаях типичным эмоциональным фоном является повышенная агрессивность во всех межличностных отношениях и фантазиях, проявляющаяся и при взаимодействии с терапевтом. Даже во время сессий возможны кратковременные психотические эпизоды, например бредовые идеи отношений или бредоподобные интерпретации тех или иных вербальных реакций терапевта. Работа с такими пациентами всегда требует огромного напряжения.

Вклад Отто Кернберга

Ядром проблем пограничного пациента, по Кернбергу, является «диффузная идентичность» — недостаточная интеграция различных, порой противоречивых представлений о себе и о значимых (хороших и плохих или одновременно — и хороших, и плохих) других. У пограничной личности все образы фрагментированы, включая образ собственного Я и значимых объектов. Это порождает эмоциональную уплощенность, бледность всех красок мира, плоское, одностороннее и при этом нестабильное восприятие людей и самого себя, а также невыносимое чувство внутренней пустоты. Но при этом у них все-таки существуют некие представления о границах между собственным Я и объектом (что также отличает пограничную личность от психотической) и создает предпосылки для сохранения связи с реальностью. Хотя дефекты границ также нередки, и попытки вторжения пограничной личности в чужое личностное пространство или даже попытки регрессивного слияния с объектом доставляют массу неудобств всем, кому «повезло» входить в круг значимых других.

Следует особо остановиться на специфике объектных отношений пограничных личностей. В силу типичных защитных механизмов расщепления они постоянно колеблются между идеализацией и девальвацией (обесцениваем) объектов; их бесконечное восхищение тем или иным объектом легко сменяется такой же бескомпромиссной ненавистью и презрением. Результатом таких «качелей» становится частая смена объектов как следствие навязчивой потребности устанавливать и разрывать отношения. Но при этом одной из важнейших характеристик пограничного субъекта является непереносимость одиночества, поскольку именно путем использования объекта он достигает чувства собственной идентичности и существования.

Подлинный интерес к другим людям у него обыкновенно отсутствует, они воспринимаются преимущественно функционально, через призму удовлетворения его потребностей и желаний. Он многих заставляет страдать, но и сам искренно страдает, поэтому большинство авторов в качестве типичных характеристик пограничной личности отмечают агрессивность и садомазохизм.

Уже упомянутый защитный механизм проекции агрессии («Это не я ненавижу X, это он ненавидит и преследует меня!») усиливает страх перед объектом и стимулирует потребность держать его под контролем. Пограничная личность во всех случаях старается все держать под контролем и испытывает особый страх, когда не имеет такой возможности. В терапии это проявляется в желании контролировать терапевта иногда не только в процессе сессий, но и за их пределами, формируя чрезвычайно тяжелый вариант садомазохистических терапевтических отношений.

Этиология и психогенез

В этиологии «пограничного синдрома» обычно упоминается чувство одиночества и заброшенности, пережитое в раннем детстве, когда ребенок полностью зависим от взрослого и еще не способен к самостоятельному выживанию. Недостаточно хорошая, неотзывчивая и эмоционально холодная мать — один из наиболее значимых психосоциальных факторов. Такой (доэдипальный) ребенок только в зависимых отношениях обретал ощущение безопасности, но оно никогда не было подлинным, а лишь стимулировало тревогу, которая позднее трансформировалась в пожизненную проблему: голоду по объекту наряду со страхом его утраты, слияния с ним или растворения в нем (утраты себя).

В современных подходах все еще недооцениваются эмоции и переживания довербального периода развития ребенка. Поэтому обратимся к наиболее простому изложению результатов психоаналитических исследований Гарри Салливана, который обосновал, что основные поведенческие паттерны формируются на самых ранних этапах формирования личности. Так, если мать эмоционально отзывчива, у нее много молока и функционально развит сосок, у нее теплые руки и она откликается на каждый призыв ребенка — у него исходно формируется представление, что мир бесконечно добр, в нем всегда много еды и тепла, и если тебе будет плохо, тебе всегда помогут. Если мать, наоборот, отличается эмоциональной холодностью, молока мало и ребенку приходится каждый раз «сражаться» с соском, чтобы получить его в достаточном количестве, а в «воспитательных» целях на крик ребенка мать реагирует фразой «поорет и перестанет», то весь окружающий мир исходно воспринимается как чуждый, холодный, враждебный. Это мир, от которого не стоит ждать ничего хорошего. И такое же отношение ребенок, а затем и взрослый проецируют на этот мир.

Проблематика пограничного пациента может быть также связана с трудностями преодоления периода сепарации-индивидуации, когда ребенок постепенно отделяется от матери и переживает конфликт «рапрошман», т.е. конфликт отделения и относительной независимости, но с сохранением связи с матерью, хотя уже на несколько иных условиях. В частности, у ребенка проявляются две амбивалентные тенденции: сближения с «хорошим» объектом матери, который кормит, заботится, создает атмосферу любви и безопасности, и избегания «плохого» объекта, предъявляющего определенные требования к ребенку и налагающего запреты, которые воспринимаются как репрессивные и ограничивающие.

Когда ребенок начинает ощущать свою сепарацию от матери, он впервые приближается к реальному осознанию своей самости, отдельности, при этом он становится капризен, импульсивен и непоследователен в отношении к ней. Если мать адекватно принимает его негативные аффекты (как возрастную норму), не заражаясь ими и не «отзеркаливая» их, «плохие» и «хорошие» аспекты ее образа со временем интегрируются в целостный образ достаточно хорошей матери. Если же мать (по тем или иным причинам, связанным с особенностями ее характера или ситуации) оказывается неспособна выдерживать его эмоциональные «атаки» и образ ребенка также расщепляется в восприятии матери (на «хорошего» и «плохого» ребенка), это как бы дает еще одно подтверждение его фантазиям о «хорошей» и «плохой» матери. Ее целостное восприятие утрачивается. При этом в первую очередь страдает развитие Эго, а именно создаются условия для его расщепления, которое фиксируется в качестве основной формы защиты, и формируются предпосылки для будущей неспособности поддерживать стабильные отношения и воспринимать внешние объекты как целостные.

Отто Кернберг обосновал четыре основных фактора формирования пограничной личности:

  1. нарушения в процессе формирования первичной автономии ребенка (его относительной независимости от матери), 
  2. конституционально низкую толерантность к тревоге,
  3. избыточную фрустрацию в первые годы жизни и, как следствие,
  4. избыточную агрессивность, при этом основными являются второй и четвертый.

Проекции агрессии, формирующейся на оральной стадии развития (в результате «недокормленности» и «недолюбленности»), ведут к параноидным (почти бредоподобным) искажениям ранних родительских образов, в первую очередь материнского, с фиксацией на идеях страха и преследования. Большинство авторов сходятся во мнении, что дефекты Эго у личности с «психотическим характером» связаны с глубокими травмами, пережитыми главным образом в конце симбиотической фазы и в начале фазы сепарации-индивидуации, т.е. в середине первого года жизни, причем травмами, связанными с объектами любви.

Специфика терапевтического подхода к пограничной личности

Практически все авторы, имеющие опыт работы с пограничными личностями, указывают, что терапевтическая тактика и подход к этим пациентам должны быть качественно иными, нежели к пациентам с невротическим уровнем психических расстройств. Пограничные пациенты, как правило, исходно не склонны к сотрудничеству с терапевтом, они упорно демонстрируют недоверие и скрытую или даже явную агрессивность, предъявляют нереальные требования и остаются глухими к интерпретациям, демонстрируя мощное сопротивление, так как в большинстве случаев аналитик идентифицируется у них с ранними (травмирующими) родительскими объектами. В подобных ситуациях у начинающего терапевта быстро возникает чувство усталости, раздражения и бессилия, преодоление которых достигается только в процессе регулярных супервизий с более опытным коллегой. В процессе начала работы с пограничным пациентом вообще не рекомендуется давать каких-либо интерпретаций. Пациент на этом этапе чаще всего вообще не способен к интроспекции, не ориентирован на самопознание и самопонимание. Он ждет от терапевта лишь избавления от актуального страдания, не понимая, что причина этого страдания в нем самом. Эти пациенты приходят (приносят) в терапию свои симптомы, но не намерены что-то менять в своей личности. И тогда мы снова возвращаемся к одному из тезисов 3. Фрейда, который рассматривал психотерапию как доращивание личности. Когда пациент приходит к врачу общей практики, его запрос чаще всего предельно прост: раньше у него ничего не болело, а теперь болит, и он хотел бы, чтобы врач вернул его к предшествующему состоянию ощущения физического здоровья. Когда пациент приходит к психотерапевту, мы должны понимать, что его неосознаваемый запрос намного сложнее: мы должны помочь ему стать таким, каким бы он мог быть, если бы на каком-то этапе его нормальное развитие не было нарушено некими травмирующими его психику или даже трагическими для формирования его Эго обстоятельствами.

Источник: 
Психоанализ: учебник для бакалавриата и магистратуры / М. М. Решетников, П86 С. В. Авакумов, Ю. А. Баранов [и др.]: под ред. М. М. Решетникова. — М.: Издательство Юрайт, 2016. — 317 с. — Серия : Бакалавр и магистр. Академический курс.
Материалы по теме
Параноидное расстройство личности
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия
Нарциссическое расстройство личности
Клиническая психиатрия
Шизоидное расстройство личности
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия
Пограничные расстройства личности (неврозы и психозы)
Клиническая психиатрия
Виды "Изменений личности" в психиатрии
Справочник по психиатрии / Н.М. Жариков, Д.Ф. Хритинин, М.А. Лебедев. — М.: ООО «...
Диссоциальное расстройство личности
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия
Тревожное расстройство личности
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия
Зависимое расстройство личности
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия
Оставить комментарий