В современном психоанализе понятием «пограничное расстройство» обозначается устойчивое сочетание патологических свойств личности, вызывающих значительные нарушения интрапсихических и межличностных функций. У пациентов, как правило, наблюдается множество различных невротических симптомов, которые сопровождаются мощной (нередко бессодержательной, «свободно плавающей») тревогой. Они демонстрируют множество фобий, обсессивных ритуалов (навязчивых мыслей и действий), конверсионных (психосоматических) расстройств и ипохондрических проявлений (страх неизвестной или неизлечимой болезни) и т.д. У них также наблюдается склонность к перверсиям (нарушениям направленности и способов удовлетворения сексуального влечения), алкоголизму, наркоманиям, клептомании, к расстройствам пищевого поведения. В ряде случаев встречаются так называемые «предпсихотические патологии характера», т.е. параноидный, шизоидный или гипоманиакальный типы личности. Обобщая эти характеристики и констатируя некоторую неопределенность диагноза, многие аналитики отмечали, что точно сказать о пограничном пациенте можно только следующее: «он всегда более болен, чем невротик, но более адаптирован к реальности, чем психотик». Этой фразой подчеркивается, с одной стороны, промежуточное положение пограничного психического расстройств между неврозом и психозом, а с другой — его качественное отличие от первых двух.
Прежде всего пограничная личность характеризуется глубокими дефектами в структуре собственного Я, в отличие от невротика, у которого Я уже достигло достаточно высокого уровня развития и, в принципе, способно справляться с внутренними конфликтами, но менее устойчиво к внешним. Структура Я пограничного пациента более уязвима и неустойчива. Один из его наиболее типичных страхов — страх разрушения собственной личности, страх дезинтеграции, вплоть до прекращения существования как личности. Иногда этот вопрос звучит в абсолютно явной форме: «Я не сойду с ума?» или «Я не умру?». Во множестве жалоб и в материале, предъявляемых такими пациентами, проявляется страх собственной непредсказуемости и импульсивности поведения, что может представлять опасность как для других людей, так и для них самих. В некоторых случаях типичным эмоциональным фоном является повышенная агрессивность во всех межличностных отношениях и фантазиях, проявляющаяся и при взаимодействии с терапевтом. Даже во время сессий возможны кратковременные психотические эпизоды, например бредовые идеи отношений или бредоподобные интерпретации тех или иных вербальных реакций терапевта. Работа с такими пациентами всегда требует огромного напряжения.
Вклад Отто Кернберга
Ядром проблем пограничного пациента, по Кернбергу, является «диффузная идентичность» — недостаточная интеграция различных, порой противоречивых представлений о себе и о значимых (хороших и плохих или одновременно — и хороших, и плохих) других. У пограничной личности все образы фрагментированы, включая образ собственного Я и значимых объектов. Это порождает эмоциональную уплощенность, бледность всех красок мира, плоское, одностороннее и при этом нестабильное восприятие людей и самого себя, а также невыносимое чувство внутренней пустоты. Но при этом у них все-таки существуют некие представления о границах между собственным Я и объектом (что также отличает пограничную личность от психотической) и создает предпосылки для сохранения связи с реальностью. Хотя дефекты границ также нередки, и попытки вторжения пограничной личности в чужое личностное пространство или даже попытки регрессивного слияния с объектом доставляют массу неудобств всем, кому «повезло» входить в круг значимых других.
Следует особо остановиться на специфике объектных отношений пограничных личностей. В силу типичных защитных механизмов расщепления они постоянно колеблются между идеализацией и девальвацией (обесцениваем) объектов; их бесконечное восхищение тем или иным объектом легко сменяется такой же бескомпромиссной ненавистью и презрением. Результатом таких «качелей» становится частая смена объектов как следствие навязчивой потребности устанавливать и разрывать отношения. Но при этом одной из важнейших характеристик пограничного субъекта является непереносимость одиночества, поскольку именно путем использования объекта он достигает чувства собственной идентичности и существования.
Подлинный интерес к другим людям у него обыкновенно отсутствует, они воспринимаются преимущественно функционально, через призму удовлетворения его потребностей и желаний. Он многих заставляет страдать, но и сам искренно страдает, поэтому большинство авторов в качестве типичных характеристик пограничной личности отмечают агрессивность и садомазохизм.
Уже упомянутый защитный механизм проекции агрессии («Это не я ненавижу X, это он ненавидит и преследует меня!») усиливает страх перед объектом и стимулирует потребность держать его под контролем. Пограничная личность во всех случаях старается все держать под контролем и испытывает особый страх, когда не имеет такой возможности. В терапии это проявляется в желании контролировать терапевта иногда не только в процессе сессий, но и за их пределами, формируя чрезвычайно тяжелый вариант садомазохистических терапевтических отношений.
Этиология и психогенез
В этиологии «пограничного синдрома» обычно упоминается чувство одиночества и заброшенности, пережитое в раннем детстве, когда ребенок полностью зависим от взрослого и еще не способен к самостоятельному выживанию. Недостаточно хорошая, неотзывчивая и эмоционально холодная мать — один из наиболее значимых психосоциальных факторов. Такой (доэдипальный) ребенок только в зависимых отношениях обретал ощущение безопасности, но оно никогда не было подлинным, а лишь стимулировало тревогу, которая позднее трансформировалась в пожизненную проблему: голоду по объекту наряду со страхом его утраты, слияния с ним или растворения в нем (утраты себя).
В современных подходах все еще недооцениваются эмоции и переживания довербального периода развития ребенка. Поэтому обратимся к наиболее простому изложению результатов психоаналитических исследований Гарри Салливана, который обосновал, что основные поведенческие паттерны формируются на самых ранних этапах формирования личности. Так, если мать эмоционально отзывчива, у нее много молока и функционально развит сосок, у нее теплые руки и она откликается на каждый призыв ребенка — у него исходно формируется представление, что мир бесконечно добр, в нем всегда много еды и тепла, и если тебе будет плохо, тебе всегда помогут. Если мать, наоборот, отличается эмоциональной холодностью, молока мало и ребенку приходится каждый раз «сражаться» с соском, чтобы получить его в достаточном количестве, а в «воспитательных» целях на крик ребенка мать реагирует фразой «поорет и перестанет», то весь окружающий мир исходно воспринимается как чуждый, холодный, враждебный. Это мир, от которого не стоит ждать ничего хорошего. И такое же отношение ребенок, а затем и взрослый проецируют на этот мир.
Проблематика пограничного пациента может быть также связана с трудностями преодоления периода сепарации-индивидуации, когда ребенок постепенно отделяется от матери и переживает конфликт «рапрошман», т.е. конфликт отделения и относительной независимости, но с сохранением связи с матерью, хотя уже на несколько иных условиях. В частности, у ребенка проявляются две амбивалентные тенденции: сближения с «хорошим» объектом матери, который кормит, заботится, создает атмосферу любви и безопасности, и избегания «плохого» объекта, предъявляющего определенные требования к ребенку и налагающего запреты, которые воспринимаются как репрессивные и ограничивающие.
Когда ребенок начинает ощущать свою сепарацию от матери, он впервые приближается к реальному осознанию своей самости, отдельности, при этом он становится капризен, импульсивен и непоследователен в отношении к ней. Если мать адекватно принимает его негативные аффекты (как возрастную норму), не заражаясь ими и не «отзеркаливая» их, «плохие» и «хорошие» аспекты ее образа со временем интегрируются в целостный образ достаточно хорошей матери. Если же мать (по тем или иным причинам, связанным с особенностями ее характера или ситуации) оказывается неспособна выдерживать его эмоциональные «атаки» и образ ребенка также расщепляется в восприятии матери (на «хорошего» и «плохого» ребенка), это как бы дает еще одно подтверждение его фантазиям о «хорошей» и «плохой» матери. Ее целостное восприятие утрачивается. При этом в первую очередь страдает развитие Эго, а именно создаются условия для его расщепления, которое фиксируется в качестве основной формы защиты, и формируются предпосылки для будущей неспособности поддерживать стабильные отношения и воспринимать внешние объекты как целостные.
Отто Кернберг обосновал четыре основных фактора формирования пограничной личности:
- нарушения в процессе формирования первичной автономии ребенка (его относительной независимости от матери),
- конституционально низкую толерантность к тревоге,
- избыточную фрустрацию в первые годы жизни и, как следствие,
- избыточную агрессивность, при этом основными являются второй и четвертый.
Проекции агрессии, формирующейся на оральной стадии развития (в результате «недокормленности» и «недолюбленности»), ведут к параноидным (почти бредоподобным) искажениям ранних родительских образов, в первую очередь материнского, с фиксацией на идеях страха и преследования. Большинство авторов сходятся во мнении, что дефекты Эго у личности с «психотическим характером» связаны с глубокими травмами, пережитыми главным образом в конце симбиотической фазы и в начале фазы сепарации-индивидуации, т.е. в середине первого года жизни, причем травмами, связанными с объектами любви.
Специфика терапевтического подхода к пограничной личности
Практически все авторы, имеющие опыт работы с пограничными личностями, указывают, что терапевтическая тактика и подход к этим пациентам должны быть качественно иными, нежели к пациентам с невротическим уровнем психических расстройств. Пограничные пациенты, как правило, исходно не склонны к сотрудничеству с терапевтом, они упорно демонстрируют недоверие и скрытую или даже явную агрессивность, предъявляют нереальные требования и остаются глухими к интерпретациям, демонстрируя мощное сопротивление, так как в большинстве случаев аналитик идентифицируется у них с ранними (травмирующими) родительскими объектами. В подобных ситуациях у начинающего терапевта быстро возникает чувство усталости, раздражения и бессилия, преодоление которых достигается только в процессе регулярных супервизий с более опытным коллегой. В процессе начала работы с пограничным пациентом вообще не рекомендуется давать каких-либо интерпретаций. Пациент на этом этапе чаще всего вообще не способен к интроспекции, не ориентирован на самопознание и самопонимание. Он ждет от терапевта лишь избавления от актуального страдания, не понимая, что причина этого страдания в нем самом. Эти пациенты приходят (приносят) в терапию свои симптомы, но не намерены что-то менять в своей личности. И тогда мы снова возвращаемся к одному из тезисов 3. Фрейда, который рассматривал психотерапию как доращивание личности. Когда пациент приходит к врачу общей практики, его запрос чаще всего предельно прост: раньше у него ничего не болело, а теперь болит, и он хотел бы, чтобы врач вернул его к предшествующему состоянию ощущения физического здоровья. Когда пациент приходит к психотерапевту, мы должны понимать, что его неосознаваемый запрос намного сложнее: мы должны помочь ему стать таким, каким бы он мог быть, если бы на каком-то этапе его нормальное развитие не было нарушено некими травмирующими его психику или даже трагическими для формирования его Эго обстоятельствами.