Пограничные расстройства личности

Пограничные состояния неврозов и психозов характеризуются чрезвычайно нестойким аффектом, настроением, поведением, объектными связями и представлением осамих себе. Это расстройство может также быть названо амбулаторной шизофренией, «как бы» личностью (термин Helen Deutsch), псевдоневротической шизофренией (описанной Phillip Politan и Paul Hoch), психотическим характером (описанным John Frosch) и эмоционально нестабильной личностью.

Эпидемиология. Четких данных по встречаемости нет, но считается, что это расстройство наблюдается приблизительно у 1— 2% населения, причем у женщин в 2 раза чаще, чем умужчин. Отмечаются более частые случаи унибиполярных депрессий, алкоголизма и наркомании у родственников первой степени больных с пограничными расстройствами.

Клиническая характеристика. Пограничные больные почти всегда находятся в состоянии кризиса. Типичны колебания настроения. Больные то спорят, то уних отмечаются депрессия ижалобына отсутствие чувств.

Могут иметь место кратковременные психотические эпизоды (так называемые микропсихотические эпизоды), но не явно выраженные, иих психотические эпизоды не полностью очерчены, мимолетны или вызывают сомнение. Поведение больных с пограничными расстройствами в высшей степени непредсказуемо; поэтому они редко достигают верхнего предела своего развития. Нездоровый характер их жизни находит отражение вихповторных действиях, направленных на саморазрушение. Такие больные могут резать себе запястье и совершать другие самоповреждающие действия, чтобы
другие оказывали им помощь, или чтобы выразить гнев, или чтобы заставить самих себя замолчать, когда их переполняет аффект.

Поскольку они чувствуют себя сразу и очень враждебно и очень зависимо, пограничные личности очень беспокойны всвоих межличностных отношениях. Они могут быть очень зависимы от тех, с кем им хочется быть близкими, имогутобрушивать страшный гнев на своих друзей, находясь в состоянии фру-страции. Пограничные личности не могут переносить одиночества, предпочитают фантастический поиск компании, не важно сколь неудовлетворительной, чем оставаться в одиночестве. Чтобы ослабить одиночество, они могут, хоть на очень короткое время, принимать за друга незнакомца или вступать в сомнительные связи. Они часто жалуются на хроническое ощущение пустоты и скуки, и отсутствие устойчивого ощущения подлинности (расплывчатая сущность), а когда их принуждают признаться, выясняется, что они большую часть времени депрессивны, несмотря на другие яркие стороны аффекта.

Большинство исследователей высказывают единое мнение отом, что пограничные больные обнаруживают обыкновенные способности к обусловливанию по структурным тестам, таким как тест Векслера, «Шкала интеллекта у взрослых», и выявляют отклонения только по неструктурированным прожективным тестам, таким как тест Роршаха.

В функциональном отношении взрослые пограничные больные разрушают интерперсональные отношения тем, что помещают каждого либо в категорию «во всем хороших», либо в категорию «во всем плохих». Они видят людей либо хорошо воспитанными и преданными, либо враждебными и садистическими, которые лишают их безопасности и пугают тем, что бросят, когда больные чувствуют потребность в зависимости. Как результат этого расщепления, хороший человек идеализируется, а плохой— обесценивается. Колебания в восторженном отношении то к одному, то к другому лицу или группе являются типичным проявлением уэтих лиц.

Для описания особенностей, характерных для пограничных личностей, некоторые врачи используют термин панфобия, пантревожность, панамбивалентность и хаотическая сексуальность.

Диагноз. Согласно DSM-III-R, диагноз пограничные расстройства личности может быть поставлен в молодости, если больной отвечает по меньшей мере 5 критериям, перечисленным ниже.

А. Устойчивый паттерн нестабильности настроения, межличностных отношений и представления осамом себе (самооценки), начинающийся в ранней молодости и проявляющийся в разных житейских ситуациях, как указывается по меньшей мере 5 из следующих:
1) паттерн нестабильных и интенсивных интерперсональных отношений, характеризующийся экстремальными колебаниями между чрезмерной идеализацией и чрезмерной недооценкой;
2) импульсивность по меньшей мере вдвух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например, трата денег, секс, наркомания, воровство, неосторожное вождение машины, кутежи (не включаются суицидальное или самоповреждающее поведение, упомянутое в пункте 5);
3) аффективная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения к депрессии, раздражительность, тревога, обычно продолжающиеся несколько часов и только редко более нескольких дней;
4) неадекватная, сильная злоба или отсутствие контроля
над гневом, например, часто обнаруживает вспыльчивость, постоянную злобу, нападает на других;
5) повторные суицидальные угрозы, жесты или поведение, или же самоповреждающее поведение;
6) выраженное и постоянное нарушение идентификации, проявляющееся неуверенностью по меньшей мере в 2 из следующих: самооценке или образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке долговременных целей и выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, предпочитаемых ценностях,
7) хроническое ощущение пустоты или скуки;
8) неистовые попытки избежать реального или воображаемого ужаса быть покинутым (не включается суицидальное или самоповреждающее поведение, отмеченное в пункте 5).

Биологические исследования помогают в постановке диагноза, поскольку некоторые пограничные больные обнаруживают укорочение латентности ФБС и нарушение длительности сна, отклонения по тесту подавления дексаметазона ипо тесту высвобождения тиреотропного гормона. Однако такие же показатели иногда имеют место при депрессии.

Течение и прогноз. Стабильным наблюдением является тот факт, что больные мало меняются с течением времени. Лонгитудинальные исследования не обнаруживают тенденции к прогрессированию по направлению к шизофрении, но у этих больных часто встречаются тяжелые депрессивные нарушения. Диагноз обычно ставится в возрасте до 40 лет, когда эти больные стараются сделать выбор в работе, в браке или в других областях и оказываются не в состоянии справиться сэтими естественными фазами жизненного цикла.

Дифференциальный диагноз. Дифференцирование с шизофренией проводится на основе наличия или отсутствия длительных психотических эпизодов, нарушения мышления или других классических шизофренических признаков. У шизотипальных личностей отмечаются странности в мышлении, идеях и устойчивые идеи отношения. Для параноидных личностей характерна сильная подозрительность. Истерические личности и антисоциальные личности трудно отличимы от пограничных личностей. В целом у пограничных личностей обнаруживаются хроническое ощущение пустоты, импульсивности, самоповреждение, кратковременные психотические эпизоды, суицидальные попытки с целью манипулировать другими и вступление в близкие отношения, в которых больные обычно обнаруживают требовательность.

Лечение. Психотерапия как метод лечения пограничных личностей является предметом обширных исследований и способом лечения, которому следует отдавать Предпочтение. За последнее время в лечение стала включаться также фармакотерапия.

Психотерапия одинаково трудна для больного идляврача. У таких больных легко возникает регрессия, поскольку они играют на своих импульсах и обнаруживают легкий перенос, лабильный или фиксированный, негативный или позитивный, который с трудом поддается анализу. Расщепление, как защитный механизм, обусловливает тот факт, что пограничные больные делят врача и окружающих на обожаемых и ненавистных. Ориентированный на реальность подход более подходит, чем глубинные бессознательные интерпретации. Хороший эффект оказывает помещение больного в специальные поддерживающие учреждения, такие как дневной стационар, ночной стационар и сочетание пребывания больного дома сего пребыванием в стационаре. Длительная госпитализация вместе с интенсивной индивидуальной и групповой терапией помогают больным понять самих себя и определить границы и протяженность, а также частоту отреагирования в течение психотерапевтических процедур.

Психотерапия пограничных расстройств полезна, если имеют место специфические личностные особенности, которые мешают нормальной жизнедеятельности больного. Для подавления злобы, враждебности и коротких психотических эпизодов применяются антипсихотические вещества. Ингибиторы моноаминоксида-зы оказывают хороший эффект в плане подавления импульсивного поведения у некоторых больных. Бензодиазепины, особенно alprazolum (Хапах), эффективны против тревоги и депрессии, но у некоторых больных обнаруживается растормаживание под воздействием этих препаратов. Иногда все функции больного улучшаются под влиянием антиконвульсантов, таких как карбамазепин.

Источник: 
Клиническая психиатрия