Депрессивные синдромы

Депрессия - одно из наиболее часто встречающихся психических расстройств (20% женщин и 10% мужчин имели в течение жизни хотя бы один депрессивный эпизод). Приступами депрессии страдали композитор С. Рахманинов, писатели Л. Толстой, Вс. Гаршин, Э. А. По, X. К. Андерсен, А. Рю-носке. Чаще всего депрессия начинается в возрасте от 20 до 50 лет. Однако оно достаточно распространено также у подростков и лиц пожилого возраста.

Общая характеристика депрессивного эпизода. Несмотря на разнообразие проявлений депрессии, три симптома наблюдаются практически во всех случаях:
1) сниженное настроение, чувство печали и тоски (у детей и подростков в качестве «замещающего» симптома может наблюдаться раздражительность). Некоторые больные не выглядят печальными, а, скорее, мрачными и необщительными;
2) выраженное снижение интереса к жизни и удовольствия от нее;
3) снижение уровня активности.

Другие симптомы являются дополнительными, их сочетание и выраженность создают индивидуальную окраску каждого депрессивного случая. Дополнительные симптомы депрессии затрагивают познавательную, личностную, соматическую и поведенческую сферы. К их числу относятся:
• сниженная способность к сосредоточению внимания;
• нерешительность;
• ослабление мыслительных способностей (связано с апатией, заторможенностью и нарушениями внимания). Больные стереотипны в своих суждениях и в способах выполнения задания. У пожилых людей состояние депрессии может напоминать клиническую картину деменции;
• бредовые идеи собственной греховности, вины, будущих несчастий, суицида, при психотических депрессиях;
• обеднение и замедление речи;
• снижение самооценки, склонность к самообвинению;
• мрачное и пессимистическое видение будущего;
• суицидальные мысли (более чем в 60% случаев) или действия (10-15% случаев);
• нарушения сна (бессонница или повышенная сонливость в течение дня, часто больным не дают заснуть наплывы тягостных мыслей, снижается общая продолжительность сна, больные просыпаются на несколько часов ранее обычного времени, обычно в плохом настроении, думают о своих проблемах);
• снижение аппетита, часто приводящее к потере массы тела более чем на 5%;
• болевые ощущения, неразрывно связанные с чувством тоски (подробно см. раздел 4);
• суточные (утром психическое состояние больного хуже, чем вечером) и сезонные колебания настроения;
• злоупотребление психоактивными веществами. Кратковременное снижение настроения еще не означает наличия депрессии. Согласно МКБ-10, для уверенного диагноза длительность эпизода должна быть не менее двух недель.

Депрессия - одна из разновидностей аффективных расстройств, при которой наблюдается сниженное настроение, утрата интереса к жизни и снижение уровня активности.

Депрессия у детей и подростков имеет специфические проявления. Прежде всего, вместо печали и тоски часто отмечается повышенная раздражительность, особенно на начальных стадиях заболевания. К другим симптомам детской депрессии относятся агрессивное поведение, чрезмерный страх расставания с родителями, страх перед школой и плохая успеваемость, побеги из дома, употребление психоактивных веществ, замедление в росте и весе1. Следует отметить, что какой бы ни была «маска» депрессии, в ее основе всегда лежит снижение настроения, чувство тоски.

Под дистимией понимается хроническое депрессивное настроение. Большую часть времени такие больные чувствуют усталость и пониженное настроение, склонны к мрачным размышлениям, жалуются, что плохо спят, однако в целом они справляются с требованиями, которые предъявляет к ним жизнь. Ранее дистимия квалифицировалась как депрессивный невроз или депрессивное расстройство личности.

Отличие депрессии от эмоциональных реакций в норме. Многие люди склонны думать, что депрессия является крайним проявлением обычного чувства печали и тоски, однако клинический опыт противоречит этому представлению. В норме негативные эмоции выполняют важную функцию, сигнализируя индивиду о наличии определенных проблем, потребностей, а также о неудачах в достижении целей. Негативные эмоции побуждают человека обратить внимание на свое поведение и изменить его. Здоровые люди имеют более или менее адаптивные стратегии совладания со своими негативными эмоциями, например, умеют отвлекаться от неприятных мыслей, используют психологическую помощь со стороны близких, прибегают к компенсаторным формам активности, вызывающим чувство удовольствия.

Депрессию следует отличать от переживания утраты, которое выполняет адаптивную функцию. Этот процесс занимает около года, однако если человек остановится на каком-либо из этапов, его состояние может перейти в депрессию.

Теории депрессии. Теории депрессии можно условно разделить на три большие группы: биологические, социокультурные и психологические. Биологические теории объясняют возникновение депрессии влиянием генетических факторов либо нарушениями обмена веществ в головном мозге. Данные исследований на близнецах свидетельствуют о том, что степень конкордантности проявления для непсихотических униполярных депрессий в паре монозиготных близнецов составляет около 40%, для биполярных депрессий этот показатель выше и сравним с аналогичным показателем при шизофрении. Для гетерозиготных близнецов конкордантность составляет приблизительно 20%. По некоторым данным, среди родственников больных депрессией это расстройство встречается в два раза чаще, чем среди всей популяции.

Несмотря на это, многие психологи, особенно разделяющие идеи психоанализа, считают, что преобладание депрессии среди родственников может объясняться не столько генетическими факторами, сколько особенностями внутрисемейного взаимодействия и теми способами регуляции эмоциональных состояний, которые ребенок приобретает в детстве2. Исключение составляет биполярное аффективное расстройство, для которого биологические факторы возникновения признаются основными.

Данные биохимических исследований позволяют связать с депрессией пониженную активность трех веществ - норадреналина, серотонина и мелатонина. Однако подобные же закономерности характерны и для других заболеваний, например для обсессивно-компульсивного расстройства.

Социокультурные подходы подчеркивают недостаточность ресурсов для того, чтобы справиться со стрессом (низкий социоэкономический статус), а также особую исполняемую человеком социальную роль, которая делает его уязвимым к стрессу (например, женщина отвечает за эмоциональное состояние семьи). Для некоторых случаев объяснения депрессии у женщин (послеродовая депрессия) применяют теорию «навешивания ярлыков» (глава 1.4). Также обращается внимание на различие симптомов депрессии в западной и восточной культурах. Если в первом случае для депрессии в большей степени характерно чувство вины, то во втором - соматические симптомы и снижение активности.

Психологические подходы к депрессии прежде всего связывают ее с высоким уровнем и частотой негативных жизненных событий, однако в каждом из подходов предлагается свое объяснение тому, почему некоторые люди депрессивно реагируют на данные события. Действительно, у больных депрессией отмечается значительное повышение количества стрессовых воздействий перед началом депрессивного расстройства1. Особая роль в возникновении депрессии приписывается разного рода утратам и разлукам. Также показано значительное влияние на возникновение приступов депрессии хронических стрессоров, к которым относятся дисфункциональные семейные отношения, перегрузки на работе, недостаток помощи и содействия со стороны ближайшего социального окружения, одиночество, хроническая болезнь и т.п. Иногда неблагоприятные события в детстве (потеря близких, сексуальное насилие, недостаток эмоционального принятия со стороны родителей).

Существуют психологические факторы, которые могут сделать человека более уязвимым к воздействию стрессоров. Среди наиболее известных психологических подходов к депрессии выделяют:
• психоаналитический;
• поведенческий;
• когнитивный;
• экзистенциальный.

Психоаналитический подход. 3. Фрейд посвятил данной проблеме статью «Печаль и меланхолия» (впервые опубликована в 1916 г.). В ней он пытается решить вопрос о том, каковы причины характерных для депрессии идей самоуничижения, греховности и вины, а также - чем отличаются печаль здорового человека, перенесшего какую-либо потерю, от болезненной меланхолии. Нормальная работа печали заключается в том, чтобы отнять все либидо, связанное с потерянным объектом. Против этого поднимается настолько сильное сопротивление, что возможны отход от реальности или психоз.

Однако в норме реальность побеждает, хотя утерянный объект и продолжает существовать на психическом уровне, приобретая особую силу в воспоминаниях. Здесь и совершается работа печали. По ее окончании «Я» можно считать свободным.

При меланхолии потеря может быть как реальной, так и воображаемой (идеальной). В этом случае тускнеет не только внешний мир, но и беднеет «Я». Больной рисует свое «Я» недостойным, заслуживающим наказания. Фрейд замечает: «мы видим, как одна часть «Я» ... противопоставляется другой, производит критическую оценку ее, делает ее как бы посторонним объектом». Как показывает наблюдение за больными, эти упреки при незначительном изменении легко могут быть адресованы другому лицу, которого больной любил, любит или должен любить.

Фрейд выделяет следующие этапы в развитии меланхолии:
• выбор объекта;
• привязка к нему либидо;
• разочарование в объекте;
• привязанность к объекту рушится;
• свободное либидо обращается к «Я»;
• «Я» рассматривается так же, как утерянный объект. Фрейд связывает такой поворот событий с нарциссическими особенностями формирования привязанности: «тень объекта пала ...на «Я», которое в этом случае рассматривается ...так же, как оставленный объект». Откуда же берется эта ужасная критика к тому, кого человек любит? Фрейд замечает, что «потеря объекта любви представляет собой великолепный повод, чтобы пробудить и проявить амбивалентность любовных отношений».

Наиболее сильной организующей защитой при депрессии является интроекция. Н. Мак-Вильямс отмечает: «работая с депрессивными пациентами, практически можно услышать говорящий интернализованный объект ...Часто терапевт может чувствовать себя так, как будто он говорит с призраком. Для того, чтобы терапия была эффективной, она должна включать в себя ... изгнание нечистой силы»2. Депрессивная интроекция характеризуется «вбиранием в себя» наиболее ненавистных качеств любимых людей, а эти люди, таким образом, идеализируются. В результате уменьшается сепарационная тревога, т.е. исчезает страх перед разрывом с объектом. Мак-Вильямс считает, что для возникновения склонности к депрессивным реакциям в жизни ребенка не обязательно должна произойти «ранняя потеря»: «дети экзистенциально зависимы. Если те, от кого они вынуждены зависеть, ненадежны и недостаточно хороши, они имеют выбор между соприкосновением с подобной реальностью, или жизнью в хроническом страхе и отрицанием его».

В целом объектные отношения при депрессии характеризуются:
• ранней потерей (хотя она не всегда является отчетливо наблюдаемой и эмпирически подтвержденной);
• особой семейной атмосферой, в которой негативно относятся к таким проявлениям горя, как плач или траур;
• характерологической депрессией у одного из родителей (в результате чего ребенок может прийти к выводу, что родителю тяжело о нем заботиться).

Поведенческий подход. Работы П. Левинсона показали, что в основе депрессии лежит недостаток позитивной обратной связи «человек - окружение» (причем в том, что связь недостаточна, может быть виновата как социальная среда, так и отсутствие необходимых навыков поведения)2. Популярной в рамках данного подхода является концепция выученной беспомощности и депрессивного стиля атрибуции Селигмана, Абрамсона и Тисдейла. Основные положения данной концепции были рассмотрены в главе 1.4.

Авторы концепции утверждают, что одной из возможных причин депрессии являются ожидания относительно высокой вероятности неприятных и низкой вероятности приятных событий, причем индивид полагает, что у него нет средств, чтобы влиять на ситуацию. Состояние беспомощности зависит не только и не столько от самих событий, с которыми сталкивается индивид, сколько от того, как он оценивает их причины.

Состояние беспомощности чаще возникает в том случае, когда причины события воспринимаются как стабильные и внутренние, а также как глобальные, т.е. приводящие к серьезным последствиям. Такой стиль атрибуции был назван депрессивным. Однако в отсутствие негативных событий состояние беспомощности, скорее всего, не будет развиваться. Есть определенные эмпирические данные в пользу того, что депрессивный атрибутивный стиль либо формируется после пережитой в детстве потери, либо связан с травматическим опытом социализации. Впоследствии депрессивный стиль атрибуции повышает риск депрессивных реакций. Таким образом, он может формироваться в том случае, когда у индивида имеется слишком малый опыт контроля над событиями в истории научения.

Когнитивная модель депрессии А. Бека. Согласно Беку, при депрессии коренным образом изменяется переработка информации, связанной с реальностью.

Когнитивная триада при депрессии включает:
• негативное отношение к себе;
• негативную интерпретацию текущего опыта;
• негативное отношение к собственному будущему.
Все другие симптомы, входящие в депрессивный синдром, рассматриваются как последствия активации вышеназванных установок.

Депрессивный пациент структурирует свой опыт сравнительно примитивными способами. Его когниции отличаются:
• одномерностью и глобальностью (я ужасно робкий);
• абсолютизмом и морализаторством (я - презренный трус);
• инвариантностью суждений (я всегда был и останусь трусом);
• оценкой, относящейся ко всей личности (у меня - дефект характера);
• необратимостью (я слишком слаб, чтобы преодолеть себя). Бек не ставил перед собой цели исчерпывающе объяснить возникновение депрессии, он полагал, что описанные выше особенности усиливают предрасположенность к ней. Тем не менее, Беку представляется маловероятным, чтобы патологические когниции формировались всякий раз заново, когда индивид переживает депрессию.

По его мнению, негативная триада формируется на основе раннего опыта и может до определенного времени находиться в латентном состоянии, пока ее не активируют события, аналогичные тем, что отвечали за первичное возникновение негативных установок. Таким образом, неприятные события вызывают депрессию не у всех людей, а лишь у тех, кто к ней предрасположен1.

Источник: 
Фролова Ю.Г., Медицинская психология