Нервная (психическая) анорексия (anorexia nervosa, anorexia mentalis) — заболевание, впервые описанное под названием «нервная чахотка» Мортоном в 1689 г., однако более систематическое изучение клиники этого синдрома было положено работами W. Gull (1868) и Е. Ch. Lasegue (1873). W. Gull принадлежит и название болезни. Основным симптомом нервной анорексии является сознательный отказ от еды, иногда в мучительной борьбе с чувством голода, что приводит больных к значительному исхуданию, а в особо выраженных случаях — кахексии. Такую анорексию называют дисморфофобической, так как причиной ее является болезненная убежденность в излишней полноте. М. В. Коркина и соавт. (1986) считают, что у большинства больных, страдающих неврозами и психопатиями, речь идет не столько о дисморфофобии, т. е. навязчивых мыслях о дефекте, сколько о болезненно переоцениваемом недостатке — о дисморфомании.
В качестве вторичных симптомов наряду с потерей массы тела выступают аменорея, брадикардия, снижение систолического и диастолического артериального давления, сухость кожных покровов, запор, гипотермия, ги-покалиемия, метаболический алкалоз и другие соматогор-мональные сдвиги.
Заболевание встречается в подавляющем большинстве случаев примерно в одном и том же возрасте — пубертатном и постпубертатном (14—18 лет), но иногда наблюдается и у детей препубертатного возраста. Некоторые авторы указывают на «повзросление» нервной анорексии: начало ее в ряде случаев отмечается после 20 лет (до 30—35 лет). Нервной анорексией страдают в основном девушки; соотношение мужчин и женщин, по данным литературы, 1:20. Среди 42 больных нервной анорексией, наблюдавшихся в нашей клинике, юношей было только 2. В работе М. В. Коркиной и соавт. (1986) отмечается, что в последние два десятилетия процент мужской анорексии значительно увеличился (по данным авторов, соотношение нервной анорексии у лиц женского и мужского пола составляет 1:9). Обращается внимание, что у всех обследованных больных мужчин имел место шизофренический процесс.
Нервной анорексии посвящено большое число публикаций, число которых, особенно за рубежом, постоянно растет. В отечественной литературе это прежде всего фундаментальная монография М. В. Коркиной и соавт. (1986) «Нервная анорексия», в которой приводятся результаты многостороннего клинико-катамнестического, психологического и биологического обследования 507 больных с синдромом нервной анорексии (катамнез до 25 лет), а также работы Г. К. Ушакова (1971), В. В. Ковалева (1979), А. Е. Личко (1985) и др. Увеличение публикаций объясняется рядом причин. До настоящего времени нет единого мнения о нозологической и феноменологической сущности данного синдрома, неясен вопрос относительно его этиологии и патогенеза, нет единства даже в трактовке названия заболевания.
Синдром нервной анорексии встречается при широком круге нервно-психических заболеваний: неврозах, психопатиях, органической патологии головного мозга, шизофрении и др. Большие трудности могут возникать при дифференциальной диагностике синдрома как при указанных заболеваниях, так и при целом ряде соматических и эндокринных болезней. Многие авторы единодушно отмечают увеличение числа больных нервной анорексией. «Аноректический взрыв в популяции» объясняется изменением роли женщины в обществе, упрочением определенных эстетических стандартов, влиянием средств массовой информации, пропагандирующих похудание и определенные диеты и др. Изучение синдрома нервной анорексии может быть использовано для раскрытия роли биологических, психологических и социальных факторов в патологии в соответствии с тенденцией перехода от нозоцентрической к антропо- и социоцентрическим моделям в современной медицине.
Заболевание у большинства пациентов развивается постепенно. Анорексия формируется, как правило, на фоне длительного нервно-психического перенапряжения, связанного с учебой в дневной или вечерней школе, сдачей экзаменов, подготовкой к поступлению в вуз и т. д. Важно отметить, что сами больные редко обращаются за медицинской помощью, а идут к врачу только после длительных и настойчивых уговоров родственников или знакомых. Для всех этих больных характерна тенденция к достижению высших социальных стандартов. Их поступки всегда находятся в строгом соответствии с нормами и правилами, суждения отличаются инфантилизмом. Они крайне чувствительны к мнению окружающих об их моральном облике, их характеризует утрированное стремление к совершенству, бескомпромиссность, пунктуальность, аккуратность. У большинства больных отсутствует свойственная их возрасту непосредственность, живость, подвижность, а у женщин — кокетство.
Парадоксальным нередко выглядит тот факт, что на фоне крайне тяжелого физического состояния больные относятся к этому безразлично. Главным в их переживаниях становится не лечение или укрепление здоровья, а стремление продолжать учебу, обязательно поступить в вуз, получить высшее образование. Это носит характер доминирующей идеи. Попытка указать больным на угрожающее состояние их здоровья с целью изменить их отношение к продолжению учебы встречает явное или скрытое сопротивление, негативизм и раздражение.
Наблюдавшаяся в клинике неврозов нервная анорексия в наибольшей мере соответствует понятию «истерической анорексии». Если в одних случаях стремление к похуданию, особенно в начале заболевания, тщательно маскируется, то в других (при выраженной истерии), напротив, оно приобретает демонстративный характер. Придавая особое значение оценке окружающими своей внешности, больные предпринимают различные меры, чтобы выглядеть худыми. С этой целью подбирают специальные фасоны одежды, носят широкие пояса, стягивающие талию, и т. д. Опасаясь чрезмерной прибавки в массе тела, используют слабительные, клизмы, рвотные средства, чрезмерные физические нагрузки. Ряд авторов указывает на взаимосвязь между степенью ощущения голода и моторной активностью больных нервной анорексией; подчеркивается их чрезмерная подвижность, присущее им субъективное ощущение отсутствия чувства усталости, постоянное стремление к движениям — от изнурительных занятий спортом до бесцельной моторной деятельности.
Стремление к похуданию и ограничению себя в пище даже при крайне незначительной или фактически отсутствующей полноте часто служит проявлением установки максимально соответствовать современным стандартам красоты и моды.
Идеи о необходимости похудания или представления о косметической неполноценности могут у больных клиники неврозов носить характер доминирующих, навязчивых и сверхценных. В последнем случае, естественно, необходима дифференциальная диагностика с психопатиями и инициальными стадиями шизофрении.
Ряд авторов подчеркивают ошибочность самого названия синдрома «психическая анорексия», как это делает известный французский психоневролог L. Michaux (1967). Он отмечает, что анорексия у таких больных — не исходный пункт, а цель, достигаемая добровольным и тягостным ограничением питания. Болезнь, пишет он, начинается раньше анорексии, она может проявляться невротическими реакциями, если аноректические попытки не приводят к успеху. Автор предлагает поэтому определять синдром нервной анорексии как интенционную (преднамеренную) анорексию. Вместе с тем он полагает, что основой развития болезни здесь является слабость аппетита. Сильный аппетит нельзя ослабить даже самым решительным намерением (анорексия никогда не могла бы быть содержанием невроза у Гаргантюа). L. Michaux не исключает возможности перехода психической анорексии в подлинную даже с летальным исходом.
М. В. Коркина и соавт. в развитии нервной анорексии у больных с пограничными состояниями выделяют несколько этапов.
- Первый, или инициальный, этап характеризуется возникновением ситуационно обусловленных попыток «коррекции внешности», которые носят, однако, эпизодический характер. Этот этап может продолжаться до 2—3 лет.
- Второй этап болезни — период активной коррекции «излишней полноты» (или аноректический этап). В стремлении к похуданию больные начинают отказываться от еды, прибегают к интенсивным физическим нагрузкам, вызывают рвоту после каждого приема пищи, принимают слабительные средства. Уже на этом этапе по мере похудания появляются соматоэндокринные сдвиги.
- Третий этап — кахектический; для него типично резкое увеличение соматоэндокринных нарушений. Появляется аменорея, кожа становится сухой, по всему телу появляются пушковые волосы.
- На четвертом этапе — этапе редукции нервной анорексии — по мере нарастания массы тела и улучшения соматического состояния у больных могут вновь обостряться дисморфоманические переживания, и они снова начинают ограничивать себя в приеме пищи.
Для каждого этапа характерны определенные психопатологические проявления: на первом этапе — это сверхценность идеи полноты, нерезко выраженные аффективные расстройства и идеи отношения; на втором — раздражительность, вспыльчивость, склонность к истерическим реакциям; на третьем — астения с явлениями раздражительной слабости, при нарастании которой появляются деперсонализационно-дереализационные расстройства; на четвертом этапе по мере уменьшения соматогенной астении вновь может усиливаться симптоматика второго этапа. Выделяя нервную анорексию в качестве самостоятельной формы, авторы вместе с тем не исключают рассмотрения синдрома нервной анорексии в структуре неврозов и других психических заболеваний. Даже выраженные соматоэндокринные нарушения у больных с нервной анорексией при значительном похудании (вплоть до кахексии) имеют обратимый характер.
В последние годы возрастает число работ, посвященных нервной (психической) булимии. Ряд авторов рассматривает ее как вариант нервной анорексии. Проявляется нервная булимия эпизодами переедания, для которых характерен страх невозможности остановиться в приеме пищи. После еды больные принимают слабительные, часто вызывают у себя рвоту, отчего испытывают чувство облегчения, уменьшения беспокойства и тревоги. Сочетание булимии и нервной анорексии обозначают также как «булимическую анорексию», или «булимарексию».
Дифференциальный диагноз синдрома нервной анорексии у больных неврозами в отечественной литературе представлен в работах Г. К. Ушакова (1971), М. В. Коркиной и соавт. (1986) и др.
Соматические жалобы часто служат первичным поводом обращения к врачу-интернисту, к эндокринологу. В дифференциально-диагностическом плане заслуживает упоминания, что страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями пациенты, как правило, испытывают чувство общей слабости, легко астенизируются, избегают движений. Больные нервной анорексией, как уже отмечалось, напротив, проявляют двигательную активность, их не удержать в постели, каждую секунду они стараются использовать для успешных занятий в школе, других учебных заведениях, стремятся к хорошим показателям на работе.
В плане дифференциальной диагностики нужно иметь в виду больных со стертым течением болезни Симмондса и невыраженными формами болезни Аддисона. В связи со склонностью больных к диссимуляции и нередко значительными соматоэндокринными нарушениями диагностические ошибки встречаются здесь довольно часто. При болезни Симмондса (гипофизарная кахексия) отмечаются замедление речи, апатия, кахексия, аменорея, снижение выделения половых гормонов и гормонов коркового слоя надпочечников, снижение основного обмена. Более полно дифференциальный диагноз нервной анорексии и болезни Симмондса представлен Г. К. Ушаковым (1987).
Как отмечают М. В. Коркина и соавт., на инициальных этапах шизофренического процесса клинические проявления нервной анорексии могут мало отличаться от таковых при пограничных состояниях. Динамика синдрома нервной анорексии при шизофрении характеризуется тем, что сознательный отказ от еды с целью похудания заменяется особыми формами нелепого, вычурного «пищевого поведения» (в частности, «рвотного поведения»), которое в дальнейшем почти полностью «отрывается» от дисморфоманических переживаний. Последние приобретают политематический характер, наблюдаются транзиторные «вкрапления» в основную структуру синдрома «инорегистральной» симптоматики (неглубокие расстройства мышления, диссоциация между желанием исправить недостатки и неряшливостью, неопрятностью, нередкой оказывается связь синдрома нервной анорексии с деперсонализационными и обсессивными явлениями, а также с сенестопатическими расстройствами). Придавая решающее значение в трудных случаях дифференциальной диагностике нервной анорексии в рамках шизофрении и пограничных нервно-психических расстройств учету данных динамического наблюдения, авторы вместе с тем подчеркивают, что у ряда больных, несмотря на длительный катамнез, окончательная диагностика представляет большие трудности ввиду недостаточной выраженности свойственных шизофрении изменений личности. Эти трудности возникают прежде всего в случаях преобладания у больных с преморбиде истерических черт характера, которые значительно усиливаются по мере течения заболевания и могут занимать ведущее место в его клинической картине.
При дифференциальной диагностике синдрома нервной анорексии в клинике неврозов необходимо иметь в виду также нервную анорексию как проявление эндогенной депрессии, прежде всего при скрытых, маскированных ее формах.