Пассивно-агрессивное расстройство личности

Клиника. Пассивно-агрессивные личностные черты выделялись в классификации DSM, начиная с первой ее версии. Стержневой чертой больных является постоянная установка к скрытой обструкции, пассивному сопротивлению руководству, за фасадом которой находится не допускаемая к манифестному выражению агрессия. У них низкий уровень самоутверждения, они не могут постоять за себя, прямо заговорить о своих потребностях и желаниях. При этом они вечно недовольны, раздражены и кем-то или чем-то разочарованы. Пациенты постоянно выискивают недостатки в авторитарных фигурах, которым подчинены, и не делают при этом никаких попыток освободиться от своего зависимого положения. Задержкам в работе находятся в разной степени правдоподобные отговорки. При этом больные считают, что работают гораздо лучше, чем думают об этом окружающие, с возмущением реагируя на предположение, что их продуктивность могла бы быть более высокой.

При вынужденном достижении успеха в работе, или когда по каким-то другим причинам их внутренняя агрессия теряет под собой почву, они испытывают выраженную тревогу. У них специфический, враждебно-подчиненный характер коммуникативного поведения, проявляющийся не только в работе, но и в общении в целом. Они навязывают другим позицию собственной зависимости таким образом, что окружающими она воспринимается как наказание и манипулирование. Те, с кем больные находятся в близких отношениях, редко бывают спокойны и счастливы. Больные могут, например, своими жалобами и претензиями испортить вечеринку, не внеся при этом, с какими-нибудь отговорками, своего положительного вклада в нее.

Окружающим в конце концов приходится выполнять за них поручения и брать на себя их долю ответственности. Друзьям и родным приходится вмешиваться в процесс терапии, высказывая те претензии к неправильному, по мнению больного, лечению, которые он сам открыто врачу не предъявляет. Поскольку больные постоянно ориентированы на предъявление претензий, им часто даже трудно сформулировать, как должно выглядеть положение, при котором они были бы довольны. Закономерно негативные реакции окружающих на поведение больного замыкают порочный круг, являясь для больных субъективным подтверждением обоснованности их пессимизма и негативизма. Суицидные угрозы обычны, но редко сопровождаются суицидными попытками.

Высока коморбидность с алкоголизмом, депрессией и соматизированным расстройством. Высок также уровень трудовой дезадаптации: при лонгитудинальном наблюдении в катамнезе лишь менее половины больных сохраняют рабочее место на производстве или надомную работу.

Диагноз. Для диагностики пассивно-агрессивного расстройства состояние должно соответствовать не менее пяти из следующих критериев: 1) невыполнение сроков, оттягивание и откладывание завершения выполняемых повседневных заданий, в особенности когда завершение стимулируется окружающими; 2) необоснованный протест против справедливых требований и замечаний окружающих, заявления о неправомерности этих требований; 3) упрямство, раздражительность или конфликтность при вынужденной необходимости выполнять нежелательные для пациента задания; 4) необоснованная критика или презрение в адрес начальства, ответственных лиц; 5) намеренно медленная или плохая работа при выполнении нежелательных заданий; 6) препятствование усилиям других за счет невыполнения своей части работы; 7) избегание выполнения обязательств со ссылкой на забывчивость.

Дифференциальный диагноз. Несмотря на известное внешнее сходство, поведение при пассивно-агрессивном расстройстве менее зрелищно, драматично, эмоционально и агрессивно, чем в случаях истерического и пограничного расстройств.

Лечение. Больные этого типа редко видят причину своей социальной дезадаптации внутри себя и поэтому не имеют мотивации к лечению. Структура личности заставляет больного, желающего получить помощь, внешне бороться против этого как против навязанного, унижающего задания. В любом случае они вносят свойственный им коммуникативный стиль в общение с врачом. Поддержание психотерапевтического контакта с больными пассивно-агрессивного типа чрезвычайно трудно: уступки их требованиям антитерапевтичны, а отказ в них угрожает потерей контакта. Психотерапия поэтому рискует выродиться в постоянное предъявление претензий врачу за нежелание принять зависимость больного.

Суицидная угроза, как правило, должна интерпретироваться не как депрессивная реакция на утрату любви, а как непрямое выражение гнева. Тем не менее достаточная выраженность меланхолического аффекта является показанием для назначения антидепрессантов.

Когнитивно-поведенческие техники, конфронтирующие больного с социальными последствиями его поведения, оказываются более эффективными, чем правильные интерпретации его механизмов. Более продуктивно делать акцент на когнитивных приемах, чистые программы тренировки копинга наталкиваются на уклоняющиеся реакции больных, в которых они очень искусны. Здесь успешны также чисто поведенческие техники групповой терапии и тренировки социальных навыков. Постоянная оппозиционность больных может использоваться при парадоксальных приемах руководства ими, когда врач намеренно предлагает делать противоположное тому, чего он добивается от больного.

Источник: 
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия