Пассивно-агрессивная личность характеризуется обструкционизмом, откладыванием на долгий срок, упрямством и непродуктивностью. Такое поведение есть проявление подлежащей агрессии, которая выражается пассивным образом.
Эпидемиология. В отношении эпидемиологии данного расстройства сведений нет. Преобладающий пол, наследственность и распространенность также неизвестны.
Клинические проявления. Пассивно-агрессивные личности характеризуются тем, что откладывают, сопротивляются требованиям немедленно действовать, находят предлоги для оттяжки и вину со стороны тех, от кого они зависят; все же они отказываются от прерывания отношений зависимости. У них отсутствует настойчивость, и они не вполне понимают свои собственные желания и потребности. Они не задают нужных вопросов о том, что от них ждут, и могут становиться тревожными, когда их принуждают действовать или когда их обычная защита, заключающаяся в повороте гнева на самих себя, разрушается.
В межличностных отношениях пассивно-агрессивные личности пытаются манипулировать самими собой, ставя себя в положение зависимости, но их пассивное, причиняющее ущерб поведение часто переживается другими как карательное и манипулятивное. Другие должны выполнять поручения и нести за них привычную ответственность. Друзья и врачи попадаются в сети, пытаясь успокоить больного, когда он говорит о том, что с ним несправедливо обращаются. Близкие связи с пассивно-агрессивными личностями редко бывают спокойными или счастливыми. Поскольку пассивно-агрессивные личности чаще склонны к возмущению, чем к удовлетворению, они никогда не говорят, что бы им хотелось, чтобы получить радость.
Согласно DSM-III-R, лица с этим расстройством лишены самоуверенности и обычно пессимистичны в отношении своего будущего. Ниже приводятся диагностические критерии для пассивно-агрессивных расстройств личности.
Устойчивый паттерн пассивного сопротивления требованиям адекватно действовать в социальном и профессиональном плане, начинающийся в ранней молодости и проявляющийся в различных житейских ситуациях, как указывается по меньшей мере 5 из следующих:
- оттягивание, т. е. откладывание на долгий срок того, что необходимо сделать, чтобы не превысить предельный срок;
- становится угрюмым, раздражительным или начинает спорить, когда просят сделать что-нибудь, что он или она не хочет;
- кажется, что работает нарочно медленно или плохо, выполняя задания, которые он или она не хочет делать;
- протестует без достаточных оснований против того, что другие якобы предъявляют к ней или к нему чрезмерные требования;
- избегает выполнять обязанности, сославшись на то, что «забыл» или «забыла»;
- полагает, что он или она делают работу намного лучше, чем другие думают, что он или она делают;
- отвергает полезные предложения, как бы он или она могли улучшить свою работу;
- противостоит усилиям других, не делая свою часть работы, от которой зависит общий успех;
- без основания критикует или выражает презрение к людям, которые занимают видное положение.
Течение и прогноз. В приводимом обследовании участвовало 100 пассивно-агрессивных госпитализированных больных; они обследовались в среднем в течение 12 лет. У 54 из них было первично диагностировано пассивно-агрессивное расстройство личности, у 18 также имел место алкоголизм, у 30 отмечались клинические признаки депрессии. Среди 73 из приведенных больных у 58 (79%) были устойчивые психические нарушения, а у 9 (12%) патологических симптомов не было. Большинство казались тревожными, раздражительными и депрессивными; предъявлялись множественные соматические жалобы. Только 32 (44%) все время работали или вели домашнее хозяйство. Хотя часто отмечалось пренебрежение чувством ответственности и типичными были суицидальные попытки, только 1 больной совершил суицид. Хотя 28 (38%) были повторно госпитализированы, только 3 больных были названы шизофрениками.
Дифференциальный диагноз. Пассивно-агрессивные личностные расстройства нужно дифференцировать от истерических и пограничных; однако пассивно-агрессивные личности менее красочные, драматичные, аффективные и внешне агрессивные, чем истерические и пограничные личности, но диагноз ставится, согласно DSM-III-R, лицам, старше 18 лет.
Лечение. Пассивно-агрессивные больные, которые получают поддерживающую психотерапию, дают хорошие результаты. Однако психотерапия больных с пассивно-агрессивными личностными расстройствами имеет много ловушек: для выполнения их требований часто приходится подкреплять их патологию, но отказать им в поддержке, значит отвергнуть их. Терапия, таким образом, становится местом сражения, в котором больной возмущается врачом, от которого он или она хотят стать зависимыми. У пассивно-агрессивных больных важно лечить суицидальные намерения, так же как любые внешние выражения гнева, а не так, как лечили бы потерю объекта при первичной депрессии.
Антидепрессанты следует назначать только тогда, когда имеются клинические указания на депрессию и когда возможны суицидальные попытки. Врач должен предвидеть возможные последствия пассивно-агрессивного поведения по мере того, как они возникают, и указывать на них больному. Такая конфронтация может оказаться более полезной для изменения поведения больного, чем их правильная интерпретация.