Трагический опыт катастроф часто влияет на здоровье человека. Вопрос о динамике психогенных расстройств, развившихся в опасных ситуациях, занимает важное место в решении проблемы психологической устойчивости личности к экстремальным ситуациям. Например, такой опыт, как участие в войне, не всегда приводит к развитию проблем со здоровьем. Участники Второй мировой войны, вовлеченные в тяжелые бои, в этот период не жаловались на здоровье. Наоборот, зарубцовывались язвы желудка и кишечника, прекращались приступы стенокардии и бронхиальной астмы. У людей, сутками лежавшими в сырых и холодных окопах, очень редко возникали простудные и инфекционные заболевания и радикулиты. У жителей осажденного Ленинграда не выявлялась гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление у многих впервые было зафиксировано только после прорыва блокады. Более того, психосоматические заболевания временно исчезали даже у лиц, переживших нечеловеческие условия концентрационных лагерей. Те узники лагерей смерти, которые оказались духовно сломленными, воспринимали ситуацию как безнадежную и прекращали всякие попытки к сопротивлению, быстро погибали от истощения и болезней. Другие, продолжавшие повседневную борьбу за существование и сохранение человеческого достоинства, не только выживали, вопреки голоду, недоброкачественной пище, изнуряющему труду и постоянной угрозе уничтожения, но нередко к моменту освобождения у них не обнаруживалось тех признаков заболеваний, которыми они страдали до заключения в лагерь. Эти и другие заболевания вновь проявляли себя только после освобождения.
В соответствии с работами Национального института психического здоровья (США) психические реакции пострадавших при катастрофах подразделяются на четыре фазы: героизм, медовый месяц, разочарование и восстановление.
1. Героическая фаза начинается непосредственно в момент катастрофы и длится несколько часов. Для нее характерны альтруизм, героическое поведение, вызванное желанием помочь людям, спастись и выжить. Ложные предположения о возможности преодолеть случившееся возникают именно в этой фазе.
2. Фаза «медового месяца» наступает после катастрофы и длится от недели до 3-6 месяцев. Те, кто выжил, испытывают чувство гордости за то, что преодолели все опасности и остались живы. В этой фазе катастрофы пострадавшие надеются и верят, что вскоре все трудности и проблемы будут разрешены.
3. Фаза разочарования обычно длится от 2 месяцев до 1-2 лет. Сильные чувства разочарования, гнева, негодования и горечи возникают вследствие крушения надежд. Именно на этой фазе возможны первые нарушения здоровья.
4. Фаза восстановления начинается, когда выжившие осознают, что им самим необходимо налаживать быт и решать возникающие проблемы, берут на себя ответственность за выполнение этих задач.
Однако четвертая фаза может и не начаться, человек может надолго задержаться на третьей фазе. Вспомним типичное для советской действительности представление, рассматривающее жизненный путь как прямолинейный вектор, устремленный в направлении некоторых существенных, в первую очередь для общества, целей. Жизненные циклы при этом провозглашаются тесно взаимосвязанными, каждый подготавливает почву для последующих. Другими словами, судьба - непрерывное развитие в смысле «движения вверх», восхождения к «светлому будущему».
Последствием доминирующего представления об однозначно цельной логике индивидуальной жизни часто оказывается отсутствие «иммунитета» в отношении разного рода изменений, особенно кардинальных. Единый стержень жизни, встречающий на своем пути преграду, часто ломается, а все, что выстраивалось относительно него, распадается. Несомненно, данная ситуация выступает как травма для личности. Человек попадает как бы в «просвет бытия» (М. Хайдеггер), когда подлинное и истинное бытие можно углядеть лишь через щель в заборе. «Забор цивилизации» плотно огородил человека, внутри за-бранного пространства возникла драма, которую экзистенциализм сформулировал так: как жить в неподлинном мире, который мне чужд, притом и потому, что «я есть» в этом мире и в моем «есть» для меня просвечивает подлинность? Как приспособиться к изменяющемуся миру?
В зарубежной научной литературе успешно изучаются место и роль различных жизненных событий, влияющих на здоровье человека. Так, А. Абель исследовала зависимость соматического и психического состояния от того, как вспоминаются личностью негативные и позитивные жизненные события. Испытуемых просили вспомнить и дать полное детальное описание позитивных, негативных и нейтральных жизненных событий. Полученные данные выявили «четкую связь между текущим психическим состоянием и оценкой прошлых событий жизни, а также. показали,что воспоминания изменяют состояние субъекта в соответствии с вспоминаемым событием».
С. Фанк и Б. Хьюстон провели специальное исследование, задачей которого было установление связи между выносливостью и травматичными жизненными событиями. Они обнаружили статистически значимые корреляционные связи между неумением приспосабливаться к окружающей среде и низкой физической выносливостью человека.
Отечественные исследователи проблемы влияния травматичного жизненного события на здоровье человека Л.Г. Дикая и А. В. Махнач связывают данную закономерность с моделью стресса, «согласно которой аккумуляция жизненных событий, несовместимых с представлениями о себе, ведет к соматическим заболеваниям. Для проверки этой гипотезы было проведено два эксперимента, в которых позитивные жизненные события и самооценка предсказывали соматические заболевания. В обоих экспериментах показано, что желаемые жизненные события ассоциировались с усилением болезненных симптомов среди испытуемых с низкой самооценкой».
Ситуация осложняется тем, что в условиях стремительно изменяющегося мира зачастую непродуманно внедряются новые технологии, которые усиливают число экстремальных событий. Как уже говорилось, такие события наряду с различными поражающими факторами действуют на человека по-разному. У одних чувство опасности обостряет внимание, ускоряет протекание мыслительных операций, что способствует активным и целесообразным действиям. У других возникшая угроза вызывает так называемое пассивно-оборонительное поведение, когда за сравнительно небольшим по времени периодом повышенной возбудимости следует довольно продолжительный период подавленности и апатии с обострением чувства одиночества и безысходности, что часто мешает трезво оценивать складывающуюся обстановку и принимать адекватные решения.
Так, А. Рабонис и Л. Бикмэн обобщили статистические данные материалов 52 техногенных катастроф и большого количества литературных источников. Выяснилось, что у 35,2% пострадавших имелись стойкие психопатологические симптомы, среди которых 25,8% - депрессии, 29,9% - повышенная тревожность, 35,8% - соматические психогенные расстройства, 22,9% - развитие алкоголизма. Однако, сделал вывод Т.А. Немчин, «решающим фактором, определяющим механизмы формирования психических состояний, отражающих процесс адаптации к сложным условиям у человека, является не столько объективная сущность "опасности", "сложности", "трудности" ситуации, сколько ее субъективная, личная оценка человека».
Ф.З. Меерсон вводит понятие «цена адаптации», выделяя несколько стадий адаптивного процесса. Первая стадия названа срочной адаптацией и характеризуется мобилизацией предсуще-ствующих адаптационных механизмов как гиперфункцией или началом формирования функциональной системы, ответственной за адаптацию. На этой стадии происходят «расточительные и лишь иногда удачные ориентировочные движения... выраженное увеличение распада структур, резкое увеличение траты стрессорных гормонов и нейромедиаторов и пр.». «Очевидно, - подчеркивает Ф.З. Меерсон, - что эта совокупность сдвигов по своему значению для организма не ограничивается простым расходом энергии, а сопровождается разрушением и последующей реконструкцией структур, которые составляют суть понятия о "цене адаптации" и вместе с тем главную предпосылку превращения адаптации в болезнь».
Вторая стадия называется «переход срочной адаптации в долговременную» и представляет собой увеличение мощности всех систем, принимающих участие в адаптации. Главный механизм этой стадии связан с «активацией синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках системы, специфически ответственной за адаптацию». Ф.З. Меерсон указывает, что на данной стадии «стресс-реакция может превращаться из звена адаптации в звено патогенеза и возникают многочисленные стрессорные заболевания - от язвенных повреждений желудка, гипертонии и тяжелых повреждений сердца до возникновения иммунодефицитных состояний и активации бластоматозного роста».
Третья стадия характеризуется наличием системного структурного следа, отсутствием стресс-реакции и совершенным приспособлением. Она названа стадией сформировавшейся долговременной адаптации.
Четвертая стадия, названная стадией истощения, не является, по Ф.З. Меерсону, обязательной. На данной стадии «большая нагрузка на системы, доминирующие в процессе адаптации, приводит к чрезмерной гипертрофии их клеток, а в дальнейшем - к угнетению синтеза РНК и белка, нарушению обновления структур и изнашиванию с развитием органного и системного склероза».
Основой индивидуальной адаптации к новому фактору, таким образом, служит комплекс структурных изменений, который назван Ф.З. Меерсоном системным структурным следом. Ключевым звеном механизма, обеспечивающего данный процесс, является «существующая в клетках взаимозависимость между функцией и генетическим аппаратом. Через эту взаимосвязь функциональная нагрузка, вызванная действием факторов среды, а также прямое влияние гормонов и медиаторов приводят к увеличению синтеза нуклеиновых кислот и белков и, как следствие, к формированию структурного следа в системах, специфически ответственных за адаптацию организма». К таким системам традиционно относят мембранные структуры клеток, ответственные за передачу информации, ионный транспорт, энергообеспечение.
Несомненно, адаптация к экстремальным условиям представляет собой сложный динамический процесс функциональной перестройки всех систем организма. При этом многие авторы выдвигают на первое место систему кровообращения как индикатора адаптационных реакций человека. Практически все исследователи стресса указывают на исключительную важность такого показателя, как частота сердечных сокращений (частота пульса). Данные нормальной физиологии позволяют охарактеризовать соответствующую функцию как некий интегрирующий механизм, тонко реагирующий не только на изменения в энергетике организма, но и на сдвиг в работе других структур. Этот показатель в качестве обязательного компонента входит в состав состояний неспецифического напряжения, эмоционального возбуждения и многих других. Вероятно, именно это позволяло врачам Древнего Востока лишь по данным о состоянии пульса диагностировать сложные формы нормальных и патологических состояний.
В научной психологической литературе давно обсуждается вопрос о типах поведения человека, попавшего в сложные стрессогенные условия, в связи с проблемами функционирования системы кровообращения. Известные исследователи Р. Розенман и М. Фридман с коллегами выделили психологический тип личности, подверженный стрессу и склонный к нарушениям и болезням сердца.
Такой тип был назван ими Тип А, или коронарный тип. Личность типа А отличается чрезвычайно высокой соревновательностью и постоянным ощущением цейтнота. Соревновательность часто проявляется как агрессивность и амбициозность, ходя многие скрывают данные качества. Некоторые характерные черты людей типа А приводят Д. Шульц и С. Шульц:
- всегда все делает быстро (ест, двигается, говорит и пр. В разговоре интонационно подчеркивает некоторые слова, а конец фразы произносит значительно быстрее, чем начало);
- проявляет нетерпение, потому что ему кажется, что все делается слишком медленно (постоянно «подгоняет» своих собеседников, повторяя «да, да» или даже договаривая за них отдельные фразы, выходит из себя, когда впереди медленно движется автомобиль, очередь продвигается слишком медленно, читает, быстро пробегая текст глазами, предпочитает краткое изложение книг);
- всегда думает одновременно о двух и более вещах или старается одновременно делать несколько дел;
- испытывает чувство вины, когда уходит в отпуск или позволяет себе расслабиться;
- всегда старается «втиснуть» в свое расписание больше дел, чем может надлежащим образом выполнить;
- нервно жестикулирует, чтобы подчеркнуть то, о чем говорит;
- стабильно оценивает свою значимость с помощью цифр (заработная плата, прибыль компании, количество проделанных дел и пр.);
- проходит мимо красивых вещей или интересных событий.
«Когда мы посмотрели на наших пациентов, - писал Фридман, - стало очевидным, что не только их сердца перестали хорошо функционировать. Нарушения имелись также в способах их чувствования, мышления и деятельности. Почти все пациенты были похожи в выражениях лица, жестах и речи. Характерным для них было напряжение челюстей и мышц губ, что сопутствовало напряжению в осанке, стискивание кулаков во время обычного разговора, стискивание зубов, резкие движения, эксплозивная речь и нетерпимость по отношению к собеседнику, временами проскальзывающая гримаса в уголках губ, при которой частично обнажались зубы».
К типу В, названному «боязливым», были отнесены импульсивные люди, которые живут радостями одного дня и практически не интересуются отдаленными целями, следовательно, не имеют честолюбивых планов, не подвержены спешке, не проявляют враждебности и не любят соревновательности.
Поведение по типу А не может рассматриваться как реакция на стресс, это скорее стиль поведения, с помощью которого определенные люди отвечают на стимулы среды. Но поведенческая предрасположенность к такому поведению может выступать как показатель преобразования стрессоров внешней среды в стрессогенное переживание с последующим заболеванием. Так, Гласс и Карвер исследовали устойчивость к стрессу людей типа А и людей типа В. Оказалось, что для типа А чрезвычайную личностную значимость имеет чувство контроля над ситуацией в каждый данный момент. Попав в фрустрирующую ситуацию, такие люди поначалу предпринимают очень энергичные усилия для восстановления контроля. Но если эта гиперактивность не приводит к немедленному успеху и безуспешность действий очевидна, представители типа А дают более выраженную реакцию капитуляции, чем лица типа В. У них вырабатывается более стойкая и глубокая реакция капитуляции именно потому, что утрата контроля над собственной судьбой и ситуацией для них более болезненна.
На психологическом уровне адаптационные процессы связаны с возможностью проявления различных расстройств личности. К ним относят, как указано в табл. 6: непатологические проявления (или реактивные состояния), невротические реакции и неврозы как развитые формы подобных реакций, реактивные психозы и патологическое развитие личности.
В.П. Казначеев предложил «светофорную модель», позволяющую на первом этапе ликвидации последствий действия экстремальных факторов дифференцировать пострадавших.
«Зеленые» - группа лиц, не требующих проведения каких-то специальных или лечебных мероприятий.
«Желтые» - люди с возможными неблагоприятными последствиями, нуждающиеся в проведении оздоровительных и / или профилактических мер. Эта группа подразделяется на «Желтых № 1», для которых характерны разные степени напряжения адаптивных механизмов, но еще без явлений истощения, и на «Желтых № 2», у которых в наличии признаки перенапряжения и / или истощения адаптивных механизмов.
«Красные» - люди, нуждающиеся в дополнительном и тщательном врачебном обследовании и проведении специализированного лечения.
Как указывают П.А. Корчемный и А.П. Елисеев в учебнике «Психологическая устойчивость в чрезвычайных ситуациях» [53, с. 153], при всех видах чрезвычайных ситуаций среди лиц, оказавшихся в зоне того или иного бедствия, на фоне полученной психической травмы развиваются различные психические реакции, невротические расстройства и реактивные психозы, приводящие к психогенному развитию личности в среднем у 80% пострадавших.
Из них у 20% - быстро проходящие острые реактивные состояния; у 70% - более продолжительные (до 2-3 суток) нарушения психики; у 10% - подобные нарушения затягиваются на многие месяцы и требуют специального наблюдения у психиатров и психоневрологов. У большинства лиц, перенесших психическую травму в результате чрезвычайной ситуации, наблюдаются затянувшиеся невротические реакции. Массовая психическая травма возникает в очагах поражения у 50-98% (при землетрясениях - у 75-98%) пострадавших. У пострадавших, как правило, преобладают такие аффективно-шоковые реакции, как тревога, страх, беспорядочная двигательная активность, речевое возбуждение, дезориентированность поведения, ступорозное состояние и другие следовые реакции, являющиеся следствием полученной травмы. В последующем у них могут формироваться реактивно-депрессивные состояния, осложняющие течение хронических заболеваний.
Рассмотрим табл. 6. Наиболее сложные в плане диагностики нарушения личности - это непатологические физиологические проявления. Экспериментально-клинические исследования различных экстремальных условий существования человека показывают, что практически все люди претерпевают определенные изменения. Но как долго они продолжаются и от чего зависят?
В.Я. Семке предложил критерии разграничения нормальных и анормальных личностных реакций, последние из которых и есть непатологические физиологические проявления:
- утрата приспособительного характера уже сложившегося в процессе жизнедеятельности человека стереотипа личностного реагирования;
- ломка сложившихся индивидуальных механизмов психологической защиты;
- концентрация на узком круге эмоциональных переживаний;
- появление новых форм реагирования в виде тревожности, ригидности.
Часто такие проявления личности называют «болезнью здоровых», когда при попадании в экстремальные условия происходит акцентуация определенных, ранее латентных, скрытых личностных особенностей. Людей с определенными «странностями» поведения в обычной жизни немало. Так, известно, что П.И. Чайковский боялся мышей и привидений, а С. Эйзенштейн - сглаза, верил в приметы, ничего не начинал в пятницу и никогда не выходил в этот день из дома. В. Маяковский, отец которого умер от заражения крови, панически боялся рукопожатий и всегда держал в кармане мыльницу.
Теперь представим, что эти великие люди попали в экстремальную ситуацию, да еще в пятницу. Несомненно, все их «странности» обострились бы. Эти нарушения достаточно быстро исчезают или переходят в форму невротических реакций.
Невротические реакции и неврозы формируются на основе актуализировавшихся внутриличностных конфликтов. Попав в экстремальную ситуацию, человек может переживать внутреннее противоречие между разными значимыми отношениями (спасать свою жизнь или жизнь близкого человека, например), различными потребностями. Конфликт возникает тогда, когда невозможно рациональное, продуктивное решение и личность не может приспособить к существующим обстоятельствам свои установки, желания, потребности, отношения и пр. Таким образом, под неврозом можно понимать психогенное заболевание, в основе которого лежат внутриличностные конфликты или конфликты между личностью и важными аспектами реальности, рациональное и продуктивное разрешение которых не удается. Невротические реакции значительно короче по продолжительности, чем неврозы, и существуют в острой форме. Неврозы - это ставшие хроническими невротические реакции.
Принято выделять следующие формы неврозов:
- неврастения - противоречие между тем, что возможно для индивида, что он может, и тем, чего он сам и его окружение ожидают от него, т.е. конфликт между притязаниями и собственными силами, который сначала приводит к максимальному напряжению сил, к полной отдаче, а потом к истощению. Данный невротический конфликт выражается девизом «Не имею достаточных сил, но хочу!», который ориентирован на удобство других и отсутствие удобств для себя;
- истерия - противоречие между собственными желаниями, намерениями и потребностями и реальными возможностями их удовлетворить. Такую форму невроза можно выразить девизом «Не имею права, но хочу!», т.е. истерия как форма поведения очень удобна для человека, но совершенно неудобна для окружающих;
- невроз навязчивых состояний - противоречие между несовместимыми внутренними потребностями и невозможностью принятия решения или между желаниями и долгом. Девизом обсессивно-психастенического невроза может быть «Хочу, но не могу решиться!», который неудобен для всех;
Патологическое развитие личности, пережившей экстремальное событие, возможно только при условии наличия у нее преморбидных, т. е. доболезненных и зачастую скрытых проявлений болезни.
Реактивные психозы, развивающиеся в экстремальных условиях, в отличие от других расстройств, характеризуются выраженными нарушениями психической деятельности, лишающими человека или группу людей возможности адекватно реагировать на происходящее и на продолжительное время вызывающими нарушения трудо- и работоспособности.
У большинства пострадавших в экстремальных ситуациях из всего разнообразия психогенных нарушений особое место занимает посттравматическое стрессовое расстройство. Экстремальные ситуации характеризуются сверхсильным воздействием на психику человека, что вызывает у него травматический стресс. Стресс становится травматическим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. Так, например, в США после серьезных дорожно-транспортных происшествий у 46% пострадавших развился посттравматический стрессовый синдром, 20% диагностировались как лица с подпороговым травматическим стрессом.
В IV издании официального американского диагностического психиатрического стандарта (DSM IV), вошедшего составной частью в 10-ю международную классификацию болезней, этот термин носит название PTSD.
Посттравматическое стрессовое расстройство имеет тенденцию не только не исчезать со временем, но и становиться все более отчетливо выраженным, а также может проявляться на фоне общего внешнего благополучия. Так, японские специалисты, продолжительное время отслеживающие медико-социальный статус лиц, переживших атомные бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, описывают психологические изменения этой категории людей как закономерные отдаленные последствия радиационного излучения, отмечая, что расстояние от эпицентра и симптомы острого лучевого поражения являются предопределяющими факторами психологического состояния даже спустя 40 лет.
Основные нарушения, связанные с воздействием события, выходящего за пределы обычного человеческого опыта, четко прописаны в DSM IV и сгруппированы в нижеследующие синдромы.
A. Постоянное возвращение человека к переживаниям, связанным с травматичным событием. Этот синдром объединяет четыре симптома, наличие одного из которых достаточно для диагноза PTSD:
- навязчивые, постоянно повторяющиеся, вызывающие неприятные эмоциональные переживания воспоминания о пережитом;
- постоянно повторяющиеся ночные сны и кошмары, связанные с травмировавшим событием и вызывающие неприятные переживания;
- «флешбэк» (англ. flashback - удар, вспышка молнии) - аффект, внезапное немотивированное никакими внешними обстоятельствами воскрешение в памяти различных аспектов травмировавшего опыта;
- интенсивные вспышки негативных эмоциональных состояний, спровоцированными какими-либо событиями, ассоциирующимися с обстоятельствами, послужившими причиной травмы или похожими в чем-то на них.
B. Устойчивое стремление человека избегать или блокировать все, что хотя бы отдаленно может напоминать ему о травме. По данному критерию для подтверждения о том, что человек страдает PTSD, требуется наличие не менее трех из семи нижеперечисленных симптомов:
- стремление избегать любых мыслей и чувств, ассоциирующихся с обстоятельствами, повлекшими за собой травму;
- стремление избегать любых форм активности или ситуаций, которые пробуждают воспоминания об обстоятельствах события;
- неспособность воспроизвести в памяти основные важные элементы травмировавшей ситуации (психогенная амнезия);
- очевидная потеря всякого интереса к тем формам активной деятельности, которые до травмы имели большое значение в жизни человека;
- чувство отчужденности, отстраненности от всех окружающих;
- сниженный уровень аффективных реакций, эмоциональная блокада, эмоциональное оцепенение;
- ощущение «укороченного будущего», «отсутствия завтрашнего дня».
C. Устойчивые симптомы, отражающие повышенный уровень возбудимости и появившиеся после события. Для диагностики необходимо наличие у человека не менее двух из шести симптомов:
- нарушения сна;
- повышенная раздражительность или вспышки гнева;
- затруднения при необходимости сконцентрировать внимание, рассеянность;
- гипертрофированная бдительность;
- гипертрофированная «стартовая реакция» (на внезапный окрик, стук и пр.);
- повышенный уровень физиологической реактивности на события, которые могут по ассоциации или непосредственно напоминать об обстоятельствах травмирующего опыта.
D. Критерий, определяющий, что время, в течение которого у человека наблюдалось проявление всех остальных симптомов, должно быть как минимум не меньше месяца.
Как зафиксировано в описании синдромов PTSD, посттравматические стрессовые расстройства обычно развиваются в течение месяца после события, выходящего за пределы обычного человеческого опыта. Однако пациенты, пережившие психотравмирующее событие, часто не склонны рассказывать о своих переживаниях, а медицинские работники, как правило, не знакомы с симптоматикой PTSD, поэтому больные получают основной диагноз «депрессия», «астенодепрессивное состояние», «астеноипохондрическое состояние» и т.п. либо диагноз соматического характера.
Возможность развития PTSD, как указывалось выше, остается надолго после экстремальной ситуации, симптомы данного расстройства могут варьировать, не совпадать с типичными диагностическими признаками, иметь характер синдромальной незавершенности, что создает дополнительные трудности в лечении.
Выделяются несколько этапов развития PTSD.
При сроке травмы менее одного года в эмоциональной сфере преобладает напряженность, связанная с затруднениями в межличностных отношениях. С одной стороны, человек переживает неудовлетворенность имеющимися межличностными отношениями, с другой - испытывает страх отказаться от этих отношений и остаться в одиночестве. Возникающую в данной ситуации тревогу пациенты склонны вытеснять. На когнитивном уровне особая значимость придается активной деятельности, направленной на восстановление физического здоровья. Для мотивационно-личностной сферы в целом характерна диссоциированность. Но на данном этапе она довольно успешно компенсируется, не обнаруживая акцентуированных или психопатологических проявлений. Переживания в основном связаны с ограничением возможности движения (при наличии травм), восстановлением физического здоровья, стремлением вернуться к прежней жизни.
Люди не полностью осознают последствия перемен, которые внесло в их жизнь экстремальное событие, и собственные внутренние перемены. По отношению к пережитой экстремальной ситуации люди обычно переживают негодование, шок и гнев. Они не желают принять реальность происшедшего, озлоблены, испытывают потребность обвинить других и чувство вины одновременно. Именно в первый год особенно остро переживается физическая утрата, потеря чувства безопасности. Резкая перемена социальной ситуации, когда из равноправного члена семьи человек превращается в объект опеки, отражается в появлении раздражительности, капризности и пр.
При сроке травмы до четырех лет в эмоциональной сфере выявляется повышенная тревога, совладание с которой происходит за счет механизмов соматизации. В когнитивном плане большую ценность приобретают отношения в семье, особенно остро переживаются имеющиеся затруднения в физической близости, если она имеется. При планировании будущего наблюдается нереальность притязаний. В отличие от предыдущей фазы диссоциированность внутри мотивационно-личностной сферы выражена слабо, но на уровне поведения проявляются некоторые акцентуированные черты характера.
Человек в течение двух - четырех лет после травмы особое место уделяет адаптации в социуме. В этот период наиболее остро переживается утрата профессии, семьи, если эти утраты произошли, возникает чувство изолированности, замкнутости в своем мире и осознаются утраты старых отношений, связанных с семьей и работой, дававших определенную цель в жизни. Идет поиск новых целей. Однако у человека сильно' ощущение недостаточной поддержки со стороны социума, которое может привести к пассивности и погружению в апатию, различным депрессивным расстройствам. Пациенты очень ранимы и чувствительны к критике.
Срок травмы более четырех лет изменяет отношение человека к миру и к себе. Так, если в эмоциональной сфере преобладает немотивированная тревога, то в когнитивной снижается значимость активности. В мотивационно-личностной сфере наблюдается заострение психопатологических черт. Смысл жизни для таких пациентов - либо борьба со всеми, либо попытки решить глобальные вопросы бытия (Кто я? Что такое мироздание в целом? и пр.), зачастую приводящие людей к различным религиозным движениям. Остро ощущаются одиночество и безысходность, происходят глубокие перестройки психики, наступает духовный кризис. Разочарование, невозможность ощущать себя таким, как все, могут привести к потере смысла жизни и закончиться суицидальными попытками.
На восприятие чрезвычайных факторов влияет тип ситуации. Так, исследования последствий участия в ликвидации аварии на ЧАЭС под руководством Н.В. Тарабриной показывают, что «травматический стресс, испытанный во время аварийных работ, имеет отличительные черты». Для данного типа чрезвычайной ситуации большое значение играет интенсивность переживаний угрозы радиационного поражения. Если первоначально, в 1986 г., среди профессиональных ликвидаторов аварии 12% полностью доверяли информации об уровне радиации в зоне выполняемых работ, то уже в 1994 г. 23% были обеспокоены возможностью возникновения лучевой болезни, 24% испытывали более выраженную тревогу, а официальной информации не доверял никто. Ведущими стрессогенными факторами были:
- ухудшение здоровья, которое по механизму формирования постстрессовых состояний субъекта связывается в первую очередь с участием в дезактивационных работах;
- переживание угрозы развития лучевой болезни и, как следствие, предполагаемое сокращение продолжительности жизни;
- повышение тревожности в связи с переоценкой возникших аварийных ситуаций и значения их последствий;
- психологические семейные проблемы.
В результате главным психологическим последствием пребывания в аварийной Чернобыльской зоне ликвидаторов было «ощущение, что изменилось их поведение, образ мыслей, общий тон настроения, взгляд на жизнь в целом, тип эмоционального реагирования. Эта измененность переживалась как негативная, вызывающая ощущение внутреннего дискомфорта... Ликвидаторы воспринимают себя после Чернобыля как менее "активных", менее "сильных" и менее "хороших" по сравнению с тем, какими они были до Чернобыля» [84, с. 172]. Авторы делают вывод, что негативное восприятие своей личности ведет к дезадаптивному поведению, подтверждающему ее неполноценность и затрудняющему успешность посттравматической психической адаптации.
Как в Росии, так и за рубежом число людей, имеющих посттравматическое стрессовое расстройство, достаточно велико. Поэтому специалисты ввели понятие хронического и острого PTSD. П.А. Корчемный и А.П. Елисеев приводят табл, в которой даны проявления этих двух форм PTSD.
Американский исследователь Дж. Вильсон предположил, что форма реагирования человека на травмирующее событие, а также успешность дальнейшей адаптации к повседневной жизни зависят не только от самого события, но и от психологических характеристик личности пострадавшего. Этим автором был предложен личностно-средовой подход к объяснению посттравматического стрессового синдрома. В качестве составных компонентов PTSD Вильсон выделяет:
1. Характеристики личности пострадавшего, включая мотивы, черты характера, убеждения, ценностные ориентации, сформиро-ванность эмоциональной сферы и т.п.
2. Средовые и ситуационные факторы, включаюшие:
а) характер травмы (степень воздействия на человека, степень опасности для жизни, субъективную значимость потерь, продолжительность воздействия стрессогенного фактора, степень выраженности морального конфликта и т.п.);
б) структура травмы (простая или сложная под воздействием двух и более стрессоров, природа травмы);
в) характеристики травматического опыта (индивидуальный -групповой);
г) характеристики посттравматического социального окружения (уровень социальной, экономической, психологической поддержки и человеческого понимания, наличие / отсутствие в обществе определенных традиций, социальное отношение как к событию, так и к участникам события, наличие перспектив у переживших травматическую ситуацию в плане профессиональной карьеры, образования и т. п.).
Д. Вильсон считает, что вышеназванные компоненты тесно взаимодействуют между собой. Это и определяет индивидуальную субъективную реакцию человека на травмирующую ситуацию. Например, «реакцией человека с устойчивыми моральными убеждениями в ситуации острого морального конфликта может быть сильный аффективный дистресс, когнитивное искажение своей роли в ситуации, появление чувства вины за случившееся, в результате чего сразу же или через некоторое время после события у него могут возникнуть проявления PTSD или другие нарушения», - пишет Д. Вильсон.
3. Индивидуальные субъективные реакции человека на травму (имеются в виду первоначальные реакции, возникшие в процессе воздействия стрессогенных факторов):
а) эмоциональные реакции (устойчивая, сбалансированная реакция или аффективный дистресс, реакция аффективного «оцепенения»);
б) изменения когнитивного стиля, т.е. способности оценивать события, анализировать ситуацию («блокировка» переживаний и мыслей о случившемся, искажение ситуации в сознании, неточная оценка события, «диссоциация» как отмежевывание от происходящего, переживание навязчивых мыслей и воспоминаний о пережитом опыте);
в) изменения в мотивационной сфере (появление новых мотивов или «коррекция», изменение имеющейся мотивационной иерархии);
г) изменения на нейрофизиологическом уровне (состояние повышенной эмоциональной возбудимости, депрессивные реакции или состояние покоя, уравновешенности);
д) усилия, предпринимаемые личностью для приспособления к изменившимся требованиям ситуации (определение новых целей и стратегии нового поведения).
Факторы этого компонента определяют составные элементы четвертого пункта, названного Д. Вильсоном адаптационным. Отечественные психологи, изучавшие картину PTSD, установили, что люди, терявшие сознание или память в чрезвычайной ситуации, не были подвержены этому расстройству.
4. Посттравматическая адаптация, которая может быть выражена:
а) в острой форме (как патологическая, так и нормальная);
б) хронической форме (включая изменения в постморбидной личности);
в) в соотнесении с возрастом человека и обстоятельствами его жизни.
При этом Д. Вильсон подчеркивает: «Несмотря на то, что травмирующая ситуация может в большей или меньшей степени воздействовать на какой-то один уровень, это воздействие может привести к нарушению или полному разрушению равновесия между всеми уровнями функционирования индивидуума, в результате чего у человека могут наблюдаться проявления различных патологических разрушений».
Каковы ведущие факторы, определяющие предрасположенность человека к PTSD? Н.В. Тарабрина приводит результаты исследования А. Мэркера, предложившего этиологическую мультифакторную концепцию генеза PTSD. Мэркер пытался выделить причины, по которым одни люди, пережившие чрезвычайную ситуацию, приобретают PTSD, а другие - нет. Первая причина связана с наличием самого факта травматического события, его интенсивностью, неожиданностью и неконтролируемостью. Вторая группа причин может быть названа индивидуальными. Сюда отнесены формы и способы защитных реакций человека, способность к осмыслению ситуации и наличие социальной поддержки. Третья причина - факторы риска, в которые входят возраст человека в момент воздействия чрезвычайных условий, наличие / отсутствие психических расстройств в анамнезе, уровень интеллекта и социоэкономический уровень.
Профессионалы могут переживать синдром, открытый американцем Х. Фрейденбергом в 70-х гг. ХХ в., названный синдром профессионального сгорания (англ. витой! - сгорание). Термин «сгорание» характеризует психологическое состояние здоровых людей, которые находятся в интенсивном и тесном общении с клиентами (пострадавшими) в атмосфере эмоционального перенапряжения при оказании профессиональной помощи. Это люди, работающие в системе «человек - человек»: врачи, психологи, юристы, социальные работники, спасатели, пожарные. Они вынуждены постоянно сталкиваться с негативными эмоциональными переживаниями клиентов (пациентов) и непроизвольно вовлекаются в них, в силу чего испытывают повышенное эмоциональное напряжение. Синдром сгорания был определен Фрейденбергом как «поражение, истощение или износ, происходящий в человеке вследствие резко завышенных требований к собственным ресурсам и силам». В другом определении сгорание рассматривается как состояние, «в котором человек не ожидает вознаграждения от выполняемой работы, но напротив - ожидает наказания, что происходит в результате недостатка мотивации и контролируемых результатов или вследствие недостаточной компетенции» [156]. В соответствии с методикой исследования синдрома сгорания выделяют три основных симптома: эмоциональное истощение, деперсонализация и негативное самовосприятие в профессиональном плане.
Под эмоциональным истощением понимается чувство эмоциональной опустошенности и усталости, вызванное собственной работой. Описаны следующие проявления эмоционального сгорания:
- астенизация - чувство постоянной усталости, утомляемости, нервного истощения;
- сниженный фон настроения с легко возникающей тревожностью;
- чувство незавершенности контакта, виновности;
- нарушение режима сна и бодрствования, что, помимо всего, может быть связано с суточным режимом работы, с работой по ночам и пр.;
- кратковременные психогенные реакции в виде навязчивых представлений, мыслей, сомнений и даже фобий после сложных, эмоционально тяжелых случаев.
Деперсонализация предполагает циничное отношение к труду и объектам своего труда. В частности, при работе психологов, участвующих в ликвидации последствий экстремальных и чрезвычайных ситуаций - это бесчувственное, негуманное отношение к людям, попавшим в экстремальную ситуацию. Редукция профессиональных достижений - это возникновение у работника чувства некомпетентности в профессиональной сфере, осознание неуспеха в ней. Эти проявления могут выражаться как:
- психосоматические реакции, чаще - со стороны системы кровообращения, головные боли, неприятные ощущения в области сердца, колебания артериального давления, реже - со стороны желудочно-кишечного тракта, неврологические расстройства, в частности описаны нарушения по типу поясничного радикулита. У женщин могут возникнуть нарушения менструального цикла;
- изменение отношения к себе, к своей профессиональной деятельности, выражающиеся в разочарованиях в себе как специалисте, снижении профессиональной самооценки, переживания личной и профессиональной несостоятельности и пр.;
- изменение отношения к пострадавшим с позитивного на негативное, проявляющееся в раздражительности, злости, гневе, брезгливости и других, отсутствовавших ранее негативных чувствах.
Кроме вышеперечисленных, многие авторы указывают на такие проявления, как:
- стандартизация общения в качестве применения в работе стереотипных навыков, одинаковых заготовок, подмены творческой продуктивной деятельности формальным исполнением своих обязанностей;
- увеличение негативного взаимодействия с семьей и значимыми людьми;
- снижение способности успешно решать собственные личные и профессиональные проблемы;
- раздражение, направленное на коллег;
- чувство тяжести и пустоты, связанное с работой;
- злоупотребление различными химическими агентами (табаком, кофе, алкоголем, наркотическими веществами);
- пищевые деформации;
- отношение к работе как к тяжелой необходимости.
Первоначально синдром выгорания рассматривался с позиции развития стрессовой реакции человека на экстремальную ситуацию. Обычно выделялись такие же стадии, как и у стресса. Исследования последних лет несколько модифицировали понятие «сгорание» и его структуру. Психическое сгорание теперь понимается как профессиональный кризис, связанный с профессиональной деятельностью в целом, а не только с профессиональными межличностными взаимоотношениями. Такое понимание несколько видоизменило и его основные компоненты. С этих позиций понятие деперсонализации имеет более широкое значение и означает отрицательное отношение не только к клиентам, но и к труду и его предмету в целом.
Исследователи указывают на специфические отношения к собственно работе, к которым относятся: 1) тотальное посвящение себя работе, когда работа фактически становится заменителем нормальной социальной жизни профессионала; 2) иллюзия грандиозности выполняемой работы, которая служит «подпоркой» для самооценки. В результате, когда профессионал видит, что это не приводит к желаемым результатам и работа не дает чувства значимости и ценности, которых ему не хватает, появляется синдром выгорания. Дополнительными причинами могут стать ролевые конфликты и профессиональная неопределенность, выражающаяся, в том числе в отсутствии четких должностных инструкций.
Следовательно, синдром сгорания можно определить как неадаптивную реакцию на профессиональный стресс, отражающую неспособность справиться с внутренним и внешним давлением условий профессиональной деятельности.
Стадии синдрома сгорания:
1. Напряжение (приглушение эмоций, исчезает острота чувств, появляется неудовлетворенность собой).
2. Резистенция (ощущение загнанности в клетку, негативные чувства к коллегам и другим людям, неадекватные эмоциональные реакции, интерпретируемые коллегами как неуважение, упрощение профессиональных обязанностей, хотя интеллект и навыки сохранены).
3. Истощение (отсутствие эмоциональных переживаний, воли, работа проходит на «автопилоте», отстраненность, уединение вплоть до отчуждения от близких. Появляются первые психосоматические симптомы: головные и спинные боли, бессонница или просоночное состояние, апатия, депрессия, тошнота).
Симптомы профессионального сгорания указывают на характерные черты длительного стресса и психической перегрузки, которые приводят или могут привести к полной дезинтеграции различных психических сфер и прежде всего - эмоциональной. Поэтому исследователям пришлось конкретизировать стадии развития синдрома сгорания. На современном этапе исследования данного феномена принято выделять шесть стадий развития синдрома профессионального сгорания.
На первой, предупреждающей, фазе человек демонстрирует чрезмерную активность, максимальную профессиональную загруженность, ограничение непрофессиональных контактов и, как следствие, чувство усталости, высокой утомляемости и проблемы со сном.
Вторая стадия характеризуется снижением уровня собственного участия в профессиональной деятельности через потерю позитивного восприятия коллег, доминирование стереотипного поведения по отношению к коллегам, отсутствие эмпатии, безразличие, нежелание выполнять свои обязанности, акцентирование на материальной стороне профессиональной деятельности, чувство зависти к другим, концентрацию на собственных потребностях.
На третьей стадии появляются ярко выраженные эмоциональные реакции, такие как депрессивные состояния, агрессия как защитная реакция на высокую утомляемость и неспособность выполнять профессиональные обязанности на прежнем уровне, отсутствие толерантности и способности к компромиссу, подозрительность. Эта стадия прямо связана с конфликтностью.
Четвертая стадия названа стадией деструктивного поведения. На этой стадии снижаются когнитивные процессы, возникают проблемы с концентрацией внимания, с выполнением сложных интеллектуальных заданий, мышление характеризуется ригидностью, схематичностью. Человек перестает проявлять инициативу, эффективность его деятельности снижается, проявляются различные способы психологической защиты. На этой стадии можно наблюдать различные приемы субституции как безупречного выполнения обязанностей, не имеющих прямого отношения к профессиональной деятельности. Так, человек может вести нескончаемую подготовку к деятельности: искать подтверждения тому, что выполнять конкретную работу необходимо, изучать альтернативные способы выполнения, обращаться за консультациями к специалистам и пр. Другими вариантами субституции выступают видимость вместо дела, критика других профессионалов, специализация на побочных занятиях, например создание уюта на рабочем месте, борьба за лучшие условия труда (перестановка мебели, требования лучшего рабочего места, качественных канцелярских товаров, качественной офисной техники и пр.). Эмоциональная сфера отличается безразличием к профессиональной деятельности, избеганием неформальных контактов, избегание тем, связанных с работой, самодостаточностью, отказом от хобби, скукой.
Пятая стадия проявляется через появление психосоматических реакций (снижение иммунитета, повышение артериального давления, тахикардия, головные боли, боли в области позвоночника, расстройства пищеварения и пр.) и различных зависимых форм поведения.
На шестой стадии, названной «разочарование в профессиональной деятельности», появляются негативная жизненная установка, чувство беспомощности и бессмысленности жизни, экзистенциальное отчаяние. Именно эта стадия характеризуется конечным результатом процесса сгорания - профессиональным выгоранием.
Таким образом, анализ поведения и деятельности человека, попавшего в экстремальную ситуацию, приводит к выводу о необходимости выявления основных процессов устойчивости личности к различным экстремальным факторам данных ситуаций.