Реабилитация контрпереноса. В то время как перенос за короткое время превратился из основного препятствия в самый мощный фактор успешной терапии, контрперенос оценивался негативно на протяжении почти сорока лет. Он противоречил научному идеалу, которому был предан Фрейд и который был для него важен по причине личного убеждения, что терапевт должен быть нейтрален. Предъявляемое к терапевтам требование необходимости преодолеть свои невротические конфликты и особенно их проявление по отношению к пациенту в контрпереносе спровоцировало на какой-то период откровенно фобическое отношение аналитиков к своим чувствам. К этому времени перенос уже давно утвердился в качестве позитивного фактора терапии, а контрперенос некоторыми авторами еще долго рассматривался как простое отсутствие профессионализма. Только гораздо позднее пути этих двух терминов сошлись, когда утвердилось понимание того, что «мы имеем дело с системой отношений, в которой каждый фактор является функцией другого»1.
Существенный шаг вперед был сделан, когда стало очевидным, насколько важную роль играет контрперенос и какую помощь он может оказать аналитику в понимании пациента. На передний план выдвинулась идея о том, что у психоаналитика благодаря его знаниям и опыту исходно присутствуют некоторые элементы понимания и осмысления процессов, протекающих в психике пациента, но эти элементы осознаются не сразу. Однако они могут быть обнаружены, если психоаналитик, выслушивая пациента, параллельно «обозревает» свои собственные ментальные ассоциации. Эта идея отчасти уже содержалась в работах Фрейда (1912), посвященных ценности нейтрального или «свободно парящего» внимания аналитика, но первое обоснование позитивного значения переноса было сделано только в 1950 г. Паулой Хайманн, и затем эти положения были развиты в работах других специалистов. В частности, было предложено рассматривать контрперенос как явление, включающее «все чувства, которые испытывает аналитик по отношению к своему пациенту». При этом аналитик должен сдерживать свои чувства, в то время как пациент, общаясь с аналитиком, наоборот, — «разряжается». Но, сдерживая свои чувства, психоаналитик должен одновременно использовать наблюдение своих эмоциональных реакций как ключ к бессознательному пациента. Приведем цитату из работы П. Хайманн:
«Мой тезис заключается в том, что эмоциональная реакция аналитика на пациента в аналитической ситуации является одним из наиболее важных инструментов в его работе. Контрперенос аналитика — это инструмент исследования бессознательного пациента... Бессознательное аналитика понимает бессознательное пациента. ...Контрперенос является не только составной частью аналитических взаимоотношений, но и творением самого пациента, частью его личности».
Конкордатный и комплементарный контрперенос
В поздних работах Генриха Ракера понятие контрпереноса тесно связывалось с проективной идентификацией (бессознательным отождествлением себя с другой личностью), в данном случае — пациента с его аналитиком. То есть перенос рассматривался как реакция психоаналитика на проективные идентификации пациента. Ракер различал два типа таких контрпереносных реакций: конкордантные (согласующиеся) и комплементарные (дополнителъныё). Конкордантная идентификация основана на интроекции и проекции, в этом случае аналитик идентифицируется с пациентом. При идентификации с Оно пациента аналитик идентифицируется с влечениями и желаниями пациента, при идентификации с Я — с психологическими защитами пациента, при идентификации со Сверх-Я — с его ценностями и идеалами.
Генрих Ракер (1910—1961) — аргентинский психоаналитик австрийского происхождения, внесший значительный вклад в изучение аналитической техники, переноса и контрпереноса.
В своих работах ушел от представления об отчужденном, обезличенном аналитике, заменив его на отвечающего партнера в терапии. Основная работа: «Перенос и контрперенос» (1968).
Комплементарные идентификации возникают тогда, когда пациент относится к аналитику как к своему внутреннему (проецируемому) объекту, а аналитик чувствует, что к нему так относятся. Другими словами, психоаналитик идентифицирует себя с этим объектом (неким значимым объектом из прошлого пациента). Но одновременно аналитик осознает, что эти чувства относятся не к нему — пациент повторно испытывает и проявляет в анализе чувства, которые он некогда испытывал к родительской или иной значимой фигуре. Ракер особо подчеркивал, что все контрпереносные реакции, как и реакции переноса, имеют свои специфические характеристики (свое содержание, свои причины и собственные механизмы), наблюдение (самонаблюдение) которых позволяет сделать дополнительные выводы об особом характере психических событий пациента.
Объективный и субъективный контрперенос
Дональд Винникотт в 1947 г. предложил обозначить чувства терапевта, основанные на его текущей идентификации с пациентом, как «объективный» контрперенос, а реакции контрпереноса, связанные с ранними идентификациями и коллизиями в истории самого аналитика, как «субъективный». Таким образом, объективный контрперенос отражает эмпатический регресс аналитика и провоцируется чувствами переноса пациента. Независимо от его характера и интенсивности объективный перенос ограничивается рамками терапевтического взаимодействия между аналитиком и пациентом.
Дональд Вудс Винникотт (1896—1971) — британский педиатр и детский психоаналитик, один из основоположников теории объектных отношений. Изучал детское развитие, ввел понятия «переходный объект», «достаточно хорошая мать», «истинная и ложная самость». Основные работы: «Ребенок и семья» (1957); «Ребенок и внешний мир» (1957); «Игра и реальность» (1971).
Субъективные контрпереносные чувства терапевта также в значительной степени индуцируются чувствами переноса пациента, и вначале эти субъективные контрпереносные чувства практически не отличаются от объективных. Однако эмпатический регресс аналитика с пациентом в таких ситуациях может быстро смениться регрессом под влиянием актуализировавшихся ранних идентификаций и конфликтов терапевта.
Поскольку объективный контрперенос обычно ограничивается временем аналитического сеанса, когда пациент уходит, его действие прекращается, и аналитик открыт для новых впечатлений от следующего пациента. Характерной особенностью субъективного контрпереноса является большая протяженность и «выход» за пределы терапевтической сессии. Чувства гнева, тревоги или сексуальное волнение, которое возникает в процессе сессии и не спадает в течение нескольких часов и даже дней, относятся к наиболее частым признакам субъективного контрпереноса. Другим вариантом субъективного контрпереноса является ситуация, когда аналитик начинает реагировать на всех своих пациентов идентичным настроением, например раздражением, беспокойством или депрессией. В отдельных случаях аналогичные чувства проецируются (отыгрываются) вовне, далеко за пределами терапевтических сессий, в том числе в межличностных отношениях терапевта с коллегами, членами семьи и т.д. В большинстве случаев субъективный контрперенос приводит к застою в аналитической работе, вызванному сопротивлением терапевта осознанию своего контрпереноса.
Позднее было выделено несколько дополнительных аспектов психоаналитического взаимодействия, которые способствуют появлению контрпереноса и проявлению ошибок контрпереноса. В частности, была описана склонность терапевта к постоянной идентификации с пациентом, в основе которой могут лежать разделяемые обоими участниками терапевтического процесса (пациентом и аналитиком) бессознательные фантазии, т.е. когда бессознательные фантазии и желания пациента соответствуют бессознательным фантазиям и желаниям аналитика.
Здесь уместно провести разграничение между эмпатией и контрпереносом. И при эмпатии, и при контрпереносе неизбежно присутствует идентификация с пациентом. Но при эмпатии как способности к сопереживанию терапевт, хотя и ставит себя на место пациента в конкретной ситуации, сохраняет свою идентичность (как самостоятельной личности). Эмпатия является кратковременным и преходящим состоянием, при котором сопереживающий терапевт сохраняет свою объективность и пытается таким образом найти ключ к пониманию конфликта пациента.
В случае ошибки контрпереноса аналитик остается постоянно фиксированным на идентификации с пациентом. Он утрачивает объективность оценок и оказывается вовлеченным в сети конфликтов, идентичных конфликтам пациента. В результате адекватное отношение к терапевтическому процессу существенно страдает и может даже утрачиваться, так как конфликты терапевта актуализируются и может появиться тенденция отыгрывать их (в том числе на пациенте) или реагировать защитным образом. Именно поэтому в подготовке психоаналитика такое существенное внимание уделяется личному анализу, который способствует осознанию собственных конфликтов будущего терапевта, чтобы избежать их привнесения в терапию.
Побочные эффекты постоянной контртрансферной идентификации различны, но они всегда сказываются на успешности терапии. В качестве классического примера можно привести понятие «слепое пятно», когда аналитик стабильно демонстрирует неспособность «увидеть», о чем на самом деле идет речь в материале пациента. Иногда этот феномен проявляется и на поведенческом уровне. Например, аналитик, который работает с пациентами одновременно и индивидуально, и в группе, входит в кабинет групповой терапии, где его ожидают восемь пациентов, и спрашивает, где пациент N, не замечая, что тот сидит прямо напротив него. Пациент как бы «вытесняется», так как он напоминает аналитику о его собственных бессознательных конфликтах, недостаточно проработанных в процессе профессиональной подготовки. В результате страдает весь терапевтический процесс, аналитик оказывается неспособным к адекватным интерпретациям или избегает их, оправдывая свое поведение (перед самим собой или перед своим супервизором) различными рационализациями. В дополнение к этому у терапевта может проявиться тенденция отвлекать или «отклонять» внимание пациента от его бессознательного конфликта или осуществлять терапевтические интервенции, которые наоборот будут привлекать внимание пациента к менее значимым элементам материала сессий, а также занимать моралистическую позицию и осуждать в пациенте то, что свойственно ему самому и относится к его личным (непроработанным) конфликтам.
Вторая форма контрпереносных нарушений вытекает из природы и содержания материала, который представляет пациент на сессиях. Этот материал и его отдельные компоненты могут провоцировать различные фантазийные идеи и желания аналитика, которые вовсе не обязательно будут идентичными бессознательным желаниям пациента. Они могут быть, например, комплиментарными, когда при демонстрации пациентом желания получать заботу у аналитика появляется потребность проявлять чрезмерную заботу о пациенте.
Три измерения контрпереноса
В современном психоанализе взаимосвязи между контрпереносом и личностью психоаналитика рассматриваются в трех измерениях (по О. Кернбергу).
1. «Пространственное измерение», или «поле». Это поле можно изобразить в виде несколько концентрических кругов: при этом внутренние круги представляют концепцию переноса в узком смысле, а внешние — в широком понимании.
Контрперенос в узком смысле слова есть бессознательная реакция аналитика на пациента, хотя можно понимать контрперенос еще уже: как бессознательную реакцию на перенос пациента. Эта концепция соответствует первоначальному смыслу термина «контрперенос» и дает верные представления о «слепых пятнах» в понимании материала, связанных с неразрешенными невротическими конфликтами аналитика. Второй, более широкий круг вбирает в себя все сознательные и бессознательные реакции аналитика на пациента. Еще более широкий круг включает в себя типичные реакции конкретного аналитика на разные типы пациентов.
2. «Временное измерение». С точки зрения времени можно выделить три типа реакций контрпереноса:
- острые или кратковременные реакции;
- длительные искажения контрпереноса, постепенно развивающиеся и оказывающие существенное влияние на внутренние установки аналитика по отношению к пациенту;
- еще более протяженный по времени «постоянный контрперенос», в основе которого может лежать патология характера аналитика.
3. Третье измерение связано с тяжестью психического расстройства пациента. Чем более нарушено нормальное функционирование психики пациента, чем глубже его регрессия, тем более выраженной будет контрпереносная реакция аналитика. В идеальном варианте личностные особенности аналитика не должны влиять на терапию. Повторим еще раз: именно поэтому такие серьезные требования предъявляются к достаточно протяженному личному анализу и супервизорской подготовке будущего терапевта. Но когда аналитик сталкивается с тяжелой патологией пациента, активизируются все уровни взаимосвязей контрпереноса с личностью аналитика, в том числе могут активизироваться даже проработанные ранее негативные черты его характера. Чем тяжелее психическое расстройство пациента, тем в большей мере он проявляет свою психическую реальность посредством невербального поведения, в том числе путем в чем-то примитивных, а в чем-то чрезвычайно искусных попыток контролировать не только терапевтический процесс, но и личность самого аналитика. В ряде случаев это приводит к угрозе терапевтическим границам психоаналитической ситуации.
В заключение следует сделать несколько обобщающих выводов:
- В процессе терапии у аналитика неизбежно возникают реакции контрпереноса, и эти реакции существуют на протяжении всего периода работы с пациентом;
- Контрперенос может приводить к осложнениям терапевтического процесса, особенно если психоаналитик не осознает какие-то аспекты своих контрпереносных реакций или не способен справиться с ними, даже если осознает их;
- Постоянное внимательное изучение аналитиком всего разнообразия своих чувств и отношений является необходимым условием глубокого проникновения в процессы психической жизни пациентов и понимания их внутренних конфликтов.
В целом следует признать, что глубокое понимание феномена контрпереноса формируется только в процессе постоянной терапевтической работы.