Современные подходы к диагностике психических расстройств

Актуальность вопросов психиатрической диагностики на современном этапе знаний определяется в первую очередь выпуском в 2013 г. «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств пятого пересмотра (DSM-5)» и предстоящим выходом в 2017 г. МКБ-11.

Ответом на массивную критику в «ненаучности» используемых описательных методов явилась публикация в 1980 г. DSM-III, где признавалась важность использования единых терминов для клинической практики и научных исследований, в диагностику был введен категориальный подход и были представлены четкие операциональные критерии для каждого расстройства. К достоинствам категориального метода, который доминирует в психиатрической диагностике на протяжении последних 35 лет, можно отнести следующие признаки:

  1. возможность установить четкие границы между различными психиатрическими синдромами, а также между нормой и патологией; 
  2. простота использования в клинической практике, в том числе в условиях дефицита времени и информации;
  3. возможность объединить различные симптомы внутри одной диагностической категории;
  4. высокий уровень надежности, по крайней мере, в отношении исследовательских задач.

К основным недостаткам и ограничениям категориального диагноза относят обманчивое представление о психических расстройствах как о «дискретных» диагностических единицах; рост с каждым пересмотром числа самих расстройств и диагнозов из рубрики «без дальнейшего уточнения (БДУ)»; упрощение психопатологии и дегуманизацию психиатрической практики (Maj M., 2013).

Операциональные критерии психических расстройств базируются на следующих принципах: наличие обязательных и факультативных признаков; введение в диагностику критериев включения/исключения (например, отсутствие связи между дебютом заболевания и злоупотреблением ПАВ); существование количественных критериев болезни (тяжесть, длительность, частота), а также включение функционального снижения в качестве обязательного признака большинства расстройств (Крылов В.И., 2011). При переводе в операциональные термины психопатологических феноменов происходит утрата многих важных признаков, а упрощение диагностического процесса до простого подсчета наличия или отсутствия конкретных симптомов обесценивает сущность нашей профессии (Maj M., 2013). Кроме того, некоторые границы расстройств, указанные в DSM и в МКБ, а также критерии тяжести или временные рамки состояний часто не имеют надежных эмпирических доказательств. Использование в клинической практике операциональных критериев приводит к появлению различных «под-пороговых» расстройств (состояний, не отвечающих всем критериям конкретного расстройства), которые сопровождаются высоким уровнем болезненности, существенными финансовыми затратами и разрастанием коморбидности. Как показал опрос ВОЗ почти 5 тыс. психиатров из 44 стран мира, в том числе из России, многие врачи, используя в своей работе коды МКБ-10/DSM-IV, редко обращаются к самим критериям, упомянутым в тексте, в первую очередь из-за того, что эти описания трудно запомнить и воспроизвести в повседневной практике (Reed J., 2011).

Дименсиональные подходы к диагностике привлекли внимание исследователей с самого начала работы над пересмотром современных классификаций, и там, где это было возможно (психотические расстройства, РЛ), была введена дименси-ональная оценка расстройств, а не только указаны различия между отдельными категориями (Kupfer D., 2014). Следует заметить, что дименсиональный диагноз, по существу, являлся «неофициальной» практикой в научных исследованиях на протяжении многих лет, что, в частности, нашло отражение в популярности таких инструментов, как шкалы Гамильтона и Бека, которые давно используются для измерения тяжести депрессии. К преимуществам данного подхода к оценке психических расстройств можно отнести следующие признаки:

  1. введение количественной оценки и ранговых значений симптомов;
  2. разрешение искусственной проблемы коморбидности;
  3. возможность оценивать «подпороговые» расстройства;
  4. помещение сходных состояний в одну группу (спектр); 
  5. выделение гомогенных групп пациентов для более целенаправленного поиска биомаркеров и создания алгоритмов терапии.

К недостаткам этого подхода относят отсутствие единства в отношении числа и природы дименсий и точных измерительных шкал для оценки симптомов, а также сложность использования в клинической практике. Тем не менее категориальный и дименсиональный подходы эквивалентны друг другу на симптоматическом уровне, а любая категориальная классификация легко может быть переведена на дименсиональный уровень с помощью разделения на части, и наоборот. Вопрос не в том, какой подход совершеннее (категориальный или квазидименсиональный), а в том, какой из них лучше использовать для решения конкретных практических и научных задач (Kraemer H.C., 2004). Спонтанный клинический процесс редко сопровождается подсчетом отдельных симптомов у конкретного пациента и чаще включает проверку того, насколько психическое состояние пациента соответствует определенному образу конкретного психического заболевания, который сформировался в сознании врача за годы обучения и практической работы. В вышеупомянутом опросе ВОЗ было показано, что около 70% психиатров из разных стран мира преимущественно используют в работе прототипы психических расстройств, построенные на основе категорий МКБ/DSM, в то время как строгие операциональные критерии используют менее трети специалистов (Reed J., 2011). Поэтому в последнее время все более популярным методом оценки психических заболеваний становится так называемое прототипическое    cooтветствие  (prototype    matching), которое объединяет диагностические критерии в стандартные прототипы. Клиницисты определяют подобие или «соответствие» имеющихся у пациента симптомов определенным прототипам, причем каждый прототип рассматривается в целом. Следует понимать, что прототипы болезней отражают основные признаки категорий и нет ни одного пациента, который бы идеально соответствовал теоретической концепции прототипа, а конкретные больные могут лишь в различной степени приближаться к нему (Kendell R., 1971). Прототипическое соответствие основано на синдромаль-ном подходе (Horowitz, 1981), согласуется с диагностическими принципами DSM и МКБ, а также дает возможность применять дименсиональную оценку, используя шкалу от 1 (нет соответствия с клинической картиной - отсутствие расстройства) до 5 (значительное соответствие). Если необходим категориальный диагноз (например, для того чтобы клиницисты лучше понимали друг друга), то показатель, равный 4 и выше, будет говорить о существовании расстройства, а показатель, равный 3, укажет лишь на «признаки» состояния. К сожалению, прототипы психических расстройств, так же как и категории расстройств DSM или МКБ, нелегко запомнить, а врачам будет трудно сменить уже имеющиеся у них образы психических расстройств на другие, пусть даже эмпирически более обоснованные и несложные в использовании. Кроме того, существует опасность, что одни клиницисты могут сделать вывод о том, что пациент соответствует конкретному прототипу, на основании того, что в его психическом состоянии имеются определенные признаки, в то время как их коллеги могут решить, что тот же самый пациент ему не соответствует, так как у него отсутствуют другие признаки. Ожидание того, что у пациента будут встречаться различные компоненты прототипа, может привести врача к выводу о наличии клинических симптомов, которые в действительности у данного пациента не обнаруживаются (Maj M., 2011). Тем не менее использование клинического суждения при оценке степени соответствия каждого случая прототипу конкретного психического расстройства может служить разумной альтернативой использования в повседневной клинической практике псевдоточных критериев современных классификаций.

В качестве дополнения к основным подходам к диагностике недавно был предложен так называемый контекстуальный точный диагноз, который базируется на использовании технологии моментальной оценки. По мнению авторов данного подхода (van Os J., 2013), подобный индивидуализированный подход базируется на сугубо индивидуальных вариациях симптомов, фиксирует изменения, связанные с повседневными жизненными событиями, чувствителен к стадиям вания, а также является результатом сотрудничества, так как пациент активно вовлечен в процесс сбора и интерпретации данных. Контекстный точный диагноз сосредоточен на конкретном пациенте и противостоит тенденции к стереотипному повторению и устарелым терапевтическим подходам. Предполагают, что моментальная оценка групп симптомов в зависимости от контекста с помощью метода экспериментальных образцов (ESM) будет способствовать появлению информации, важной как для пациента, так и для лечения, а также сама по себе имеет терапевтические эффекты. В рамках данной модели случайным образом оценивается психическое состояние 10 раз в течение дня (например, тревога, сниженное настроение, паранойя, ощущение счастья) и контекст (стресс, компании, активность, прием лекарства). С помощью новой системы диагностики в психиатрии, построенной на этом принципе, можно будет описать взаимоотношения между симптомами («точный» диагноз), ответ на изменения внешних факторов повседневной жизни («контекстный» диагноз») и синдромокинез («этапный» диагноз), что позволит врачам не только выписывать препараты, но также учитывать различия в моделях поведения, связанные с воздействием изменчивых внешних факторов.

Темы: Диагностика, Расстройства
Источник: Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г.: 2018
Материалы по теме
Стандартизированные методы диагностики психических расстройств
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Дифференциальная диагностика и общие положения лечения пациентов с тревожными расстройствами
...
Клинический метод диагностики психического расстройства
Справочник по психиатрии / Н.М. Жариков, Д.Ф. Хритинин, М.А. Лебедев. — М.: ООО «...
Экспериментально-психологические исследования в психиатрии
Справочник по психиатрии / Н.М. Жариков, Д.Ф. Хритинин, М.А. Лебедев. — М.: ООО «...
Дифференциальная диагностика (с аффективными расстройствами, непатологическими колебаниями настроения, сомато- и психогениями, наркоманией)
...
Диагностика психических расстройств
Краткий курс по судебной психиатрии : учеб. пособие / А.В. Горшков, Г.Р. Колоколов. — М. :...
Патология ощущений
Марилов В.В., Общая психопатология
Психические расстройства при употреблении алкоголя
...
Оставить комментарий