Согласно наиболее распространенному определению, диагностика — это сбор клинического материала, его изучение, анализ и соотнесение с действующей классификацией. Чувствительность и специфичность любого метода диагностики определяется следующими параметрами:
- информативность — адекватная характеристика объекта исследования;
- различительная способность — отграничение одного объекта исследования от другого;
- надежность — совпадение в оценках объекта исследования разными исследователями;
- воспроизводимость — совпадение оценок исследователей вне зависимости от влияния дополнительных факторов.
В психиатрии, однако, до настоящего времени отсутствуют инструментальные, клинико-лабораторные, генетические и морфологические методы, соответствующие этому золотому стандарту диагностики. Психопатологический метод также не может претендовать на этот «стандарт» из-за «субъективизма» и «описательности». Преодоление ограничений данного метода требует соблюдения следующих условий:
- четкое, однозначное определение единицы наблюдения (детализация основных характеристик, выделение облигатных и факультативных признаков единицы наблюдения);
- количественная градация по степени выраженности единиц наблюдения с введением «диагностического порога».
Именно данные условия и легли в основу при разработке стандартизированных методов диагностики. Использование стандартизированных методов диагностики призвано также решить следующие задачи:
- скрининговая оценка для выявления лиц с психическими нарушениями;
- квалификация текущего состояния в терминах категориальных единиц;
- классификация вариантов состояний или синдромов внутри группы расстройств;
- выявление корреляций с биологическими и генетическими показателями;
- исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией;
- решение экспертных вопросов;
- выбор и планирование терапии;
- оценка исхода;
- определение прогностически значимых показателей;
- сбор статистической информации.
Стандартизированные методики характеризуются надежностью и валидностью. Надежность показывает, являются ли результаты измерений воспроизводимыми, как точно они отражают состояние пациента и насколько подвержены влиянию со стороны посторонних внешних факторов. Например, если тест предназначен для оценки уровня депрессии на момент исследования и если он надежен, то измеряет именно профиль и выраженность депрессивных симптомов на настоящий момент и не принимает в расчет другие факторы, например особенности переживания пациента в прошлом при каких-либо психотравмирующих событиях, не включает неясные вопросы или плохо сформулированные инструкции. Валидность характеризует содержательную адекватность теста, т. е. измеряет ли тест именно тот параметр, который должен измерять.
Интегральными показателями ценности методики являются позитивная прогностическая сила, которая измеряет пропорцию лиц с высокими показателями по шкалам (используя заранее определенный интервал) теста среди тех, кто был действительно признан больным по результатам клинического интервью, и чувствительность, которая отражает пропорцию действительно больных среди набравших высокие показатели по тесту (Джекобсон Дж. Л., 2005).
Типы и виды шкал
К настоящему времени в мире разработано и используется большое число шкал, опросников, перечней признаков, предназначенных для оценки психического состояния больного. В свою очередь эти инструменты могут представлять собой самоопросники (заполняются пациентом) и шкалы, заполняемые врачом, средним медицинским персоналом или лицами из ближайшего окружения больного.
Использующиеся в практике тесты, опросники, шкалы и иные диагностические инструменты условно можно разделить на универсальные и специализированные. Первые служат для решения вопросов диагностики и основаны преимущественно на использовании структурированных интервью. Вторая группа шкал ориентирована на углубленное изучение отдельных синдромов, групп расстройств. Они оперируют большим набором признаков, целенаправленно ограниченных одним или несколькими симптомами, синдромами, состояниями или нозологическими формами.
Одной из наиболее известных универсальных шкал является Комбинированное международное диагностическое интервью (CIDI), которое было создано в рамках проекта, предпринятого ВОЗ и американским Управлением по алкоголизму, наркоманиям и психическому здоровью (объединенный проект по диагностике и классификации психических расстройств и проблем, связанных с алкоголизмом и наркоманиями). Этот инструмент представляет собой исчерпывающее стандартизированное интервью, которое может применяться для выявления психических расстройств и обеспечивать диагностику согласно определениям и критериям МКБ-10 и DSM-III-R.
В апробированной в России редакции CIDI включает в себя следующие разделы: демографические данные, расстройства, обусловленные употреблением табака, фобические и другие тревожные расстройства, маниакальное и биполярное аффективное расстройство, шизофрения и другие психотические расстройства, расстройства пищевого поведения, расстройства, обусловленные употреблением алкоголя, обсессивно-компульсивное расстройство, органические, включая симптоматические, психические расстройства и сексуальные дисфункции. Это интервью позволяет на высоком уровне производить первичную диагностику психических расстройств, а также в определенной степени — оценку их выраженности.
Специализированные шкалы предназначены для сравнительной оценки тяжести отдельных диагностических единиц в динамике. При использовании таких шкал необходимо соблюдение следующих условий:
- должна быть обеспечена надежность шкал при оценке одним или разными исследователями как разных, так и одних и тех же случаев;
- необходима воспроизводимость шкал в разных популяциях. В случаях использования рейтинговых шкал требуется также, чтобы материал исследования был клинически гомогенным.
Из числа шкал, использующихся для исследования органических психических нарушений (деменции), наиболее известен Мини-тест оценки психического состояния (Mini-mental scale examination — MMSE) — короткая структурированная шкала оценки когнитивных функций, которая позволяет выявить наличие и степень тяжести синдрома деменции. В шкале оцениваются степень сохранности ориентировки, краткосрочной памяти, внимания и счета, долговременной памяти, речевой функции, праксиса и графики. Считается, что оценка, превышающая 28 баллов, обычно соответствует возрастной норме. Легкие когнитивные нарушения лежат в диапазоне 20-25 баллов, сумма 15-19 баллов свойственна умеренным, а 10-14 баллов — тяжелым нарушениям (Sahinet [et al.], 2000). Однако приведенные значения количественных показателей являются сугубо ориентировочными ввиду больших культуральных различий исходных (т. е. соответствующих норме) показателей, а также в связи с влиянием на них образовательного уровня пациентов.
В скрининговой диагностике аддиктивной патологии существенную пользу может принести применение теста для идентификации расстройств вследствие злоупотребления алкоголем (Alcohol Use Disorders Identification Test — AUDIT), разработанный ВОЗ для выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем, даже при отсутствии формального соответствия диагностическим критериям алкогольной зависимости, однако требующих терапевтического вмешательства органов здравоохранения.
В практике стационарной наркологии для объективизации степени тяжести абстинентного синдрома и, следовательно, обоснования объема лечебных вмешательств целесообразно использовать шкалу «Клинический опросник для оценки синдрома отмены» (Clinical Institute Withdrawal Assessment — CIWA), которая была предложена в 1989 г. J. Т. Sullivan [et al.] и представляет собой клиническую рейтинговую шкалу, включающую оценку физикальной симптоматики, результатов наблюдения за поведением и самоотчета. Максимальная сумма баллов по данной шкале равна 67. Считается, что терапевтическое вмешательство требуется пациентам с показателем 10 и более баллов.
В исследованиях патологии шизофренического спектра золотым стандартом диагностики является шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS).
Современная версия шкалы состоит из 33 признаков, оцениваемых по 7 градациям выраженности, и позволяет вычислить: тяжесть продуктивной (7 признаков) и негативной симптоматики (7 признаков), композитный индекс (позитивная симптоматика минус негативная), выраженность других психических нарушений (16 признаков) и риск возможной агрессии (3 дополнительных признака).
Для оценки депрессии чаще других используют шкалу депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale, HAMD) и шкалу Монтгомери — Асберга (Montgomery — Asberg Depression Rating Scale, MADRS). Различия в этих шкалах касаются симптоматологического перечня, который в шкале HAMD сконцентрирован на соматической тревоге и вегетативной симптоматике, а в шкале MADRS — на психической тревоге и аффекте. В первой из них все признаки представляют собой отдельные проявления депрессивного состояния, но не единичные симптомы, а, скорее, группы симптомов. Наиболее часто используют HAMD с 17 пунктами. Проведенный факторный анализ данных шкалы позволил выделить 4 информативных фактора, 3 из которых можно клинически идентифицировать с вариантами депрессии (заторможенной, ажитированной и тревожной), а 4-й тип включает расстройства сна, соматические проявления и не квалифицируется как клинический подтип депрессии. Шкала MADRS проста и удобна в применении, использовать ее могут как психиатры, так и врачи общей практики, психологи, а также медицинские сестры. Она содержит всего 10 основных признаков депрессии, оцениваемых по 6-балльной системе: каждый признак снабжен кратким глоссарием и оценивается от 0 до 6 в соответствии с нарастанием тяжести симптома.
Стандартом для оценки маниакального синдрома является шкала мании Янга — YMRS. В этой шкале каждому симптому присваивается рейтинговая оценка от 0 до 4 или от 0 до 8 в зависимости от его значимости. Изучается выраженность следующих симптомов: приподнятое настроение, увеличение моторной активности, энергичность, сексуальная заинтересованность, сон, раздражительность, ускорение и объем речи, нарушения мышления, содержание идей, планов, агрессивное поведение, неадекватность внешнего вида, сознание болезни. Считается, что при сумме баллов 20 и более диагноз «маниакальный синдром» не вызывает сомнения.
Наиболее известной и распространенной при оценке тревожных расстройств является шкала тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Scale — HAMA), созданная в 1959 г. Она включает 14 наборов признаков, в каждом из которых сгруппированы родственные симптомы (каждый из них оценивается по степени тяжести в градациях от 1 до 4). В ней было выделено два основных фактора: в первом симптомы психической тревоги пересекаются с признаками легкой депрессии или дистимии, а во втором содержатся соматические эквиваленты тревоги.
В основе большинства самоопросников на структуру личности и ее патологию лежит пятифакторная модель личности (Cloninger С., 2000). Эта модель предполагает, что личность может быть описана в общих терминах пяти измерений (личностные аспекты заключены в скобки): нейротизма (эмоциональный), конформизма (мировоззренческий), экстраверсии (межличностный), добросовестности (мотивационный) и открытости переживаниям (эмпирический). Один из наиболее известных опросников, разработанных для этой модели, — это опросник NEO-PI-R (Costa Р. Т., Jr., McCrae R. R., 1992).
Вместе с тем по-прежнему широкое применение имеет и стандартный многопрофильный метод исследования личности (СМИЛ). Он представляет собой модификацию теста MMPI (Миннесотский многоаспектный личностный опросник — Minnesota Multiphasic Personality Inventory), предложенного С. Хатуэем и Дж. Маккинли в 1940 г. для профессионального отбора летчиков во время Второй мировой войны. Данный тест является реализацией типологического подхода к изучению личности. Собственной теоретической основы тест MMPI не имеет. Для составления утверждений авторы использовали жалобы больных, описания симптоматики тех или иных психических заболеваний в клинических руководствах, ранее разработанные опросники. С помощью шкал MMPI измеряются симптомы, присущие лицам с психическим расстройством.
Перспективы развития стандартизированной диагностики предполагают, что будут преодолены ограничения, которые заложены в основу многих подобных диагностических инструментов. В первую очередь они обусловлены тем, что методология их разработки опиралась на психометрическую теорию, которая не всегда может быть автоматически приспособлена к психопатологии. Так, одним из факторов, затрудняющих использование психометрических подходов в лечебной практике, является требование одномерности конструкции, лежащей в теоретической основе теста и указывающей, что шкалы теста измеряют один и тот же параметр. Одномерность же конструкции, так называемая внутренняя надежность, способна существенно снизить ее способность к отражению динамики состояния и, кроме того, не всегда указывает на высокую чувствительность.
Клиниметрическая модель, альтернативная психометрической, была предложена как концептуальное основание для оценки клинических явлений, диагностики, построения моделей прогноза и лечения. Термин «клиниметрия» впервые был введен в 1983 г. исследователем из Йельского университета А. Фейнштейном, который описал 6 основных принципов клиниметрического подхода:
- выбор вопросов для теста должен базироваться скорее на экспертной оценке, чем на использовании статистических техник;
- «весовые» коэффициенты вопросов должны обосновываться опытом клиницистов или особенностями переживания пациентов (а не унифицированными оценками, принятыми в психометрических техниках);
- спектр вопросов должен быть гетерогенным, т. е. они должны охватывать всю совокупность симптомов или явлений, наблюдающихся в конструкте (в противовес гомогенности характеристик в психометрии);
- простота использования, которая должна позволять подсчитывать итоговый индекс максимум с помощью ручки или карандаша (вместо сложных алгоритмов, требующих компьютерных программ);
- «внешняя» валидность, основанная на включении всех уместных наблюдаемых клинических феноменов (а не исключение вопросов при их низкой корреляции с другими пунктами шкалы);
- использование жалоб пациента в качестве исходной информации (вместо умозрительных теоретических схем, обосновывающих включение вопросов, которые могут не соответствовать переживаниям пациента, но укладываться в предопределенную систему подсчета).
Считается, что клиниметрические принципы должны учитываться при разработке рейтинговых шкал. В качестве примера можно привести несколько сокращенных версий шкалы оценки депрессии Гамильтона (HAMD), например HAMD6, шкалу Майера, подшкалу осевых симптомов, которые, как установлено, более чувствительны при оценке динамики, нежели полная версия.