Методологические основы диагностики в психиатрии

Диагностика и диагноз рассматриваются как две стороны врачебного мышления, как две его стадии. Диагностика является разделом клинической медицины, который изучает методы исследования больного с целью распознавания болезни. Это понятие включает в себя также весь процесс изучения больного и рассуждений врача. Диагностическое суждение психиатра, возникая на разных стадиях диагностического процесса, каждый раз носит качественно новый характер в силу того, что диагностика в психиатрии осуществляется на разных уровнях: симптоматологигеском, синдромологигеском и нозологигеском. Психиатр выдвигает диагностическую гипотезу, которая в процессе дальнейшей его деятельности проверяется, уточняется, дополняется, усложняется, пересматривается до тех пор, пока не начинает соответствовать сущности патологического процесса и стоящим перед психиатром задачам. В значительной мере задачам проверки правильности диагностической гипотезы отвечает «принцип соответствия», включающий в себя соотношение состояния больного с анамнезом, сроками течения болезни и обнаружением признаков, характеризующих длительность болезни, особенности движения симптомов в анамнезе и отражения его в состоянии больного (Завилянский И. Я. [и др.], 1989). Динамика врачебного мышления носит, таким образом, не прямой, а спиралевидный характер, возвращаясь время от времени к уже пройденным стадиям.

Принцип соответствия определяется также признаками, наиболее полно, типично отражающими сущность болезни, и признаками, имеющими дополнительное значение, соотношением данных лабораторных исследований с клиникопсихопатологическими особенностями, соматоневрологическими симптомами, соответствием синдромов основным типам течения, совместимостью типичных и не свойственных заболеванию признаков в развитии болезни, их сочетаниями.

Следует отметить, что в диагностике, которая рассматривается как специфическая форма познания, представляющая собой процесс выявления болезни в результате сбора данных, направленных на точное ее определение и идентификацию в единой системе болезненных расстройств, следует различать два понятия: «методология» — теоретическое обоснование выбора методов достижения цели (познание природы исследуемых явлений) и «методика» — совокупность практических методов (приемов), направленных на достижение этой цели.

Стадия симптоматологигеской диагностики носит характер начальной, ориентировочной. На этой стадии основная задача — выделить особо значимые в диагностическом отношении симптомы и по патогенетическому принципу объединить их в психопатологические синдромы.

Синдромологигеский этап предваряет нозологическую диагностику. Он не только более точно нацеливает психиатра в диагностически-нозологическом отношении, но и сохраняет свое незыблемое значение для уточнения нозологического диагноза.

Определяющий психический статус синдром не является статичным. В нем постоянно происходят изменения, обусловленные или особенностями патологического процесса, или влиянием терапевтического вмешательства. Поэтому, определив существующий синдром, всегда следует попытаться выяснить возможные тенденции его видоизменения на ближайшие отрезки времени как в сторону усложнения, так и в сторону упрощения. В обоих случаях предвидение изменений психического состояния позволяет вовремя изменить терапию и предупредить нежелательные медицинские и социальные последствия болезни.

Дать синдромальную оценку существующим психическим расстройствам означает дать не только определение психического статуса больного в психиатрических терминах, но и уточнить существующий уровень поражения. При синдромальной оценке большее значение имеют расстройства, отражающие более глубокий уровень поражения, несмотря на то что на период исследования они являлись бы минимально выраженными, а расстройства более легкого регистра — преобладающими в клинической картине.

Синдромальная квалификация психического статуса позволяет не только выявить основные на данный момент психопатологические расстройства и оценить их глубину. Одновременно она дает большую, чем симптоматологическая квалификация, возможность предвидеть характер вероятных в ближайшее время медицинских и социальных осложнений, предпринять наиболее правильные меры медикаментозного воздействия и выбрать организационную форму медицинской помощи. Синдромальная оценка психического статуса особенно важна в тех случаях, когда, как это нередко бывает в психиатрии, в период исследования отсутствуют объективные анамнестические сведения о больном.

Оценка динамики психических расстройств представляет собой, по мнению Г. В. Морозова и Н. Г. Шумского (1998), третий этап диагностики. Каждая психическая болезнь проявляется определенным или предпочтительным для нее «набором» синдромов, которые возникают, видоизменяются и сменяют друг друга в закономерной последовательности, реализуя стереотип развития болезни. Поэтому вслед за синдромальной оценкой статуса производят аналогичную оценку всех наблюдавшихся ранее психопатологических расстройств, т. е. анализируют и квалифицируют данные анамнеза. Определяются особенности развития (течения) психопатологических расстройств.

Выделяют два основных типа течения психических болезней: непрерывный и приступообразный. Болезнь может характеризоваться каким-либо одним типом течения, например приступообразным, но может произойти смена одного типа течения другим. Например, в рамках шизофрении приступообразное течение может сменяться непрерывным. При каждом типе развития психопатологические симптомы могут подвергаться усложнению (прогредиентность), упрощению (регредиентность) или же продолжительные периоды времени сохраняются в неизменном виде (стационарное состояние).

Нозологический диагноз — четвёртый этап диагностики. Оценка настоящего психического состояния и стереотипа развития психической болезни (продромальных явлений, выраженных психических расстройств, происходящего со временем синдромального видоизменения позитивных и негативных нарушений) обычно позволяет сделать обоснованное заключение о нозологической принадлежности психической болезни.

А. В. Снежневский (1970), характеризуя завершающий этап психиатрического диагноза, подчеркивал необходимость его максимальной индивидуализации. Здесь также прослеживается характерное движение диагностического процесса: от наблюдения и изучения конкретного больного к рассмотрению сложных и абстрактных психопатологических конструкций и понятий, а от них обратно к случаю, послужившему поводом для диагностического процесса. Оно необходимо потому, что диагностические построения на абстрактно-познавательном уровне всегда носят чрезмерно общий характер без учета особенностей течения болезни у данного больного и, соответственно, не могут служить основой для индивидуализированного лечения. Общая диагностическая схема, на каком бы высоком уровне познания она ни была бы создана, непригодна для практической деятельности, поскольку болезнь, как указывал А. В. Снежневский (1985), у каждого больного протекает атипично, с теми или иными отклонениями от усредненного, абстрагированного, типового ее описания.

Таким образом, завершающий этап психиатрической диагностики (присущий, впрочем, любой клинической дисциплине) состоит в переходе от диагноза болезни к диагнозу больного. К понятию диагноза больного близко примыкает понятие функционального диагноза (Воловик В. М., 1977). Функциональный диагноз не может быть противопоставлен нозологическому, каждый из них по-своему и на разных уровнях отражает сущность болезни. Но если нозологический диагноз является диагнозом эволюционно сложившейся видовой формы приспособления организма к измененным условиям жизни, каковой является болезнь в общепатологическом плане, то функциональный диагноз — это диагноз индивидуальной приспособляемости больного, его бытия в болезни, он отражает взаимодействие больного с социальным окружением и обществом.

Методология психиатрического диагноза связана прежде всего с выявлением феноменов первого порядка — симптомов, второго порядка — синдромов, третьего порядка — нозологических единиц. Но необходимо принять к сведению и то обстоятельство, что в рамках психиатрической интерпретации существует целый ряд других диагностических подходов к оценке одного и того же психического состояния (Самохвалов В. П., 2002). При этом основным подходом считается феноменологический. Предметом феноменологического анализа является феномен, в том числе — и психопатологический. Психопатологический феномен — это всегда целостное, качественно новое явление сознания (по содержанию, структуре и степени завершенности), которое принципиально не редуцируется к своим составным частям, не выводится ни из другого психопатологического феномена, ни из расстройства какой-либо психологической сферы или функции, ни из нижележащих или вышележащих процессов: нейрофизиологических и социальных. Психопатологический феномен дан субъекту как некая новая сущность. По М. Хайдеггеру, это такое интрасубъективное переживание, которое «само-по-себе-себя-показывает» субъекту. В отличие от всех других медицинских дисциплин, являющихся по преимуществу биологическими, психиатрия интегральна ко всем слоям бытия, и, таким образом, все ее явления, как и обозначающие их категории, не ограничиваются биологическим или психическим слоем, а интегральны к ним, представляя целостные, качественно новые образования — феномены. Как отмечает Ю. С. Савенко (2013), галлюцинация и бред — это нарушение не только когнитивных функций (восприятия, мышления, памяти), но, в еще большей мере, функций аффективно-мотивационных, а также нарушение ценностных ориентаций. При таком подходе обнаруживается интегральность феномена ко всем онтологическим слоям личности (биологическому, психическому и духовному), тогда как «симптом» (галлюцинация) — это нарушение восприятия, а «феномен» (галлюцинация) — это интегральное личностное нарушение. В отличие от симптома как индуктивного (обобщенного), элементарного, стандартного, одновекторного признака, феномен — это уникально индивидуальное конкретное переживание, т. е. тонко артикулированный физиогномический фрагмент целого, повторяющий структуру этого целого (Савенко Ю. С., 2013).

Сущность феноменологического анализа заключается в том, что из «потока» психопатологических явлений врач выделяет такие целостные феномены, которые по своему содержанию, форме, структуре противоречат всему строю лихности и ее сознанию, т. е. обладают патологическими признаками. Далее путем «редукции» (вынесение за скобки) всех несущественных частных признаков психопатологический феномен проясняется, очерчивается, описывается в рамках описательной феноменологии. Затем устанавливаются связи между отдельными психопатологическими феноменами на основе отношений понятности, схожести, соответствия, одновременности или последовательности событий. Это не причинно-следственные связи, как в психоанализе, а «синхронические» связи по К. Юнгу, «психологически понятные» по К. Ясперсу, т. е. сущ-ностно выводимые из «осевого» феномена. Например, разрабатывая целостное понимание истерической личности, К. Ясперс пишет: «Для того чтобы охарактеризовать этот тип, мы должны спуститься вниз, к одной базисной черте: не считаясь со своими склонностями и жизненными возможностями, истерические личности жаждут казаться как для себя, так и для других больше, чем они есть, и чувствовать больше, чем способны. Все остальные признаки могут быть поняты как следствие этого». В силу того, что практически не существует психических переживаний человека, которые могут быть однозначно и априорно причислены к рангу симптомов, равно как и признаны абсолютно адекватными, возможно выделение ряда интерпретаций (помимо собственно психиатрической) одного и того же психического состояния.

Нейропсихологическая интерпретация основана на том, что с позиций нейропсихологии все психические расстройства связаны с функциональным или морфологическим повреждением в системах трех функциональных блоков мозга:

  1. блока регуляции тонуса и активности, уровня сна и бодрствования (ретикулярная формация, лимбическая система, медиобазальные отделы лобной и височной коры);
  2. блока приема, переработки и хранения информации (анализаторные системы);
  3. блока регуляции, контроля и программирования психической деятельности (моторные, премоторные, префронтальные отделы коры лобных долей).

Психоаналитихеская интерпретация зависит от того, в рамках какой аналитической школы она происходит, но независимо от школы аналитик пытается ответить на вопрос, почему именно таково содержание его симптома, например навязчивостей или бреда. Эта интерпретация прямо не соответствует психиатрической. В частности, психоанализ рассматривает невротические расстройства как особую нормативную форму адаптации. Психоанализ фиксируется на уровне симптома, который интерпретируется как результат одного из механизмов защиты, срабатывающего в результате задержки развития на стадиях психосексуальности, психического онтогенеза или в результате регресса к определенным стадиям.

Этнихеская и культуральная интерпретация учитывает то обстоятельство, что целый ряд психических функций зависит от расовых и культурных, в том числе религиозных, особенностей. Поэтому следует оценивать то или иное проявление как «расстройство» с учетом данных зависимостей. В практике выделяется большая группа особых этнокультуральных психопатологических синдромов: Коро, Витико, Пороблено и др.

Возрастная интерпретация выделяет группы синдромов, характерных для определенных возрастных периодов. Для детского возраста относительно специфичными являются синдромы: детского аутизма, патологических страхов и фантазий, олигофрении, психического инфантилизма и гипердинамический, привычных действий. Для подросткового возраста более типичны синдромы дис-морфомании, анорексии, гебоидности, нарушения поведения. Для лиц пожилого и старческого возраста характерными являются психоорганические синдромы.

Биологическая интерпретация учитывает данные функциональной и конституциональной морфологии, биохимии, генетики и социобиологии.

Экологическая интерпретация основана на понятии «экология», куда входит определение конкретной средовой «ниши», в которой растет и развивается человек. Она складывается из семейного окружения, группового окружения и глобальной среды. Кроме того, возможна интерпретация с позиций учения о стрессе и реакций на стресс в понимании Г. Селье (1960).

Историогенетигеская интерпретация, использующая патографический метод, представляет собой комплексное описание личности с акцентом на проявления у нее психопатологических особенностей.

Отдельно выделяется интерпретация с позиций психиатрической герменевтики (науки об истолковании). Психологическая герменевтика занимается истолкованием переживаний, а психиатрическая — психопатологических переживаний. Психиатрическая герменевтика позволяет соединить объяснение психиатром переживания самому пациенту с попыткой проникновения в переживание, т. е. его пониманием. Для этих целей необходимо использовать данные всех вышеперечисленных интерпретаций (Самохвалов В. П., 2002).

В настоящее время необходимость объективизации клинических феноменов привела к существенному пересмотру представлений о психиатрической диагностике. В немалой степени это было обусловлено также потребностями в оценке динамики состояния больных в процессе психофармакотерапии, а также быстрым развитием международных контактов психиатров, стимулировавших становление системы стандартизации диагноза. Значительное влияние на диагностические подходы в психиатрии оказало и внедрение методов математического анализа, которые позволяют обнаружить внутренние связи и зависимости внутри синдромологических групп и выявить наиболее значимые особенности патологического процесса. Существенным достижением внедрения операциональной диагностики, в основе которой лежит политетическая категоризация, стала возможность перехода от сугубо описательной квалификации состояния к квантифицированной оценке тяжести патологических проявлений. Плодотворность указанного подхода трудно переоценить (Шамрей В. К., Марченко А. А., 2009).

Ключевые слова: Методология, Диагностика, Психиатрия
Источник: Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит, 2019
Материалы по теме
Клинический метод в психиатрии
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Стандартизированные методы диагностики психических расстройств
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Экспериментально-психологические исследования в психиатрии
Справочник по психиатрии / Н.М. Жариков, Д.Ф. Хритинин, М.А. Лебедев. — М.: ООО «...
Клинический (клинико-психопатологический) метод в психиатрии
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Методы обследования больного в психиатрии
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Лабораторные методы исследования в психиатрии
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Главные направления лечебно-диагностического блока медицинской психологии
В.В. Шевляков. Медицинская психология - Минск.: Изд-во МИУ, 2010
Эпидемиологические исследования в психиатрии
Справочник по психиатрии / Н.М. Жариков, Д.Ф. Хритинин, М.А. Лебедев. — М.: ООО «...
Комментарии
Материал еще никто не прокомментировал. Станьте первым, кто это сделает!
Оставить комментарий