Клинический (клинико-психопатологический) метод в психиатрии

За длительную историю своего развития психиатрия создала уникальный инструмент синтезирования информации о психическом функционировании — клинико-психопатологический метод — и уникальную форму интегральной оценки психики — психиатрический диагноз. Не будет преувеличением факт того, что история развития клинической психиатрии — это история совершенствования психопатологического метода.

Человеческое общество всегда ставило перед медициной (психиатрией) три одних и тех же вопроса:

  1. что есть безумие?
  2. насколько человек безумен?
  3. что делать с безумцем?

И именно психопатология была призвана для поиска ответов на эти вопросы. На протяжении столетий разрабатывались, уточнялись и конкретизировались феноменологические критерии оценки психического состояния. В работах известных психиатров прошлого, в исследованиях их современников и последователей предложены и обоснованы методические приемы проведения психопатологического анализа, приведены подробные описания симптоматики, синдромологической структуры, клинических разновидностей, вариантов течения и исхода различных психических расстройств.

В итоге к середине XX столетия в клинической психиатрии сложилось пять направлений, которые с помощью различных подходов к оценке получаемых с помощью психопатологического метода данных пытались решить вопрос о сущности психических заболеваний. Клинико-этиологическое направление, используя описательный подход, пыталось связать определенные синдромы с той или иной биологической вредностью. Клинико-процессуальное направление, используя синдромологический, биографический и патоперсонологический подходы, рассматривало психическое заболевание как «процесс», изменяющий жизненный путь человека. Анатомо-физиологическое направление с помощью морфологического, рефлексологического, нейрофизиологического и биохимических методов пыталось разрешить вопросы патогенеза психических расстройств. Конституциональное направление, применяя генетический и патохарактерологический методы, исследовало психическую патологию с точки зрения аномального развития личности. Феноменологическое направление, используя философские и психологические подходы, пыталось прояснить внутреннюю структуру синдрома, т. е. его психопатологию.

Различия же между этими направлениями заключались в интерпретации получаемых с помощью психопатологического метода данных о психическом состоянии больного и его взаимосвязи с результатами дополнительных методов исследования. Ни впечатляющие достижения современной нейрофизиологии, нейрохимии и психофармакологии, ни бурное развитие и широкое использование средств электронно-вычислительной техники не повлияли на значение этого метода: он остается основным диагностическим инструментом как в повседневной практической деятельности врачей-психиатров, так и при проведении исследовательских работ.

Следует при этом заметить, что психопатологический метод является научным методом познания только в системе определенных теоретических координат, а именно — при рассмотрении психического расстройства с позиции клинической медицины как душевной болезни. Психическое расстройство одновременно протекает на различных уровнях бытия: биохимическом, нейрофизиологическом, психическом, личностном, социально-психологическом, популяционно-генетическом. И охватить одним методом исследования все эти уровни «патологического» принципиально невозможно. То есть от психопатологического метода нельзя требовать разрешения вопроса о причинах возникновения психических заболеваний и нахождении материального субстрата психической болезни.

Цель психопатологического метода состоит в выявлении и клинической диагностике психического расстройства, а объектом исследования является человек, страдающий таким расстройством.

Осуществляется клинико-психопатологическое исследование путем опроса больного и наблюдения за ним. Оно включает анализ субъективных (со слов больного) и объективных (от родственников, сослуживцев, из служебной и медицинской документации) анамнестических сведений, а также оценку неврологического и соматического статуса. Результаты опроса и наблюдения отражаются в медицинской документации (медицинской книжке, медицинской характеристике, истории болезни и др.) в виде психического статуса.

Опрос является основным приемом клинико-психопатологического исследования в связи с тем, что подавляющее число болезненных проявлений выражается в субъективных переживаниях больных. При этом характер опроса психически больных имеет ряд отличительных (от обычной беседы с больными) особенностей как по форме его проведения, так и по содержанию.

Чуткое, уважительное и доверительное отношение к больным имеет в психиатрии особое значение, так как позволяет установить с ними необходимый контакт и выявить болезненные переживания, которые чаще всего скрываются от посторонних лиц. Не допускается скрывать от больных свою специальность, цель проводимого обследования (опроса). Врач-психиатр должен помнить, что больной имеет право на получение информации о характере имеющихся у него расстройств (в доступной для него форме и с учетом его психического состояния), в том числе на отказ от проведения консультации, обследования и лечения, исключая случаи, специально оговоренные в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». С больными, их родственниками, сослуживцами необходимо разговаривать отдельно. Крайне важным является сохранение врачебной тайны. Абсолютно недопустим прямой обман больных (в любой форме) вне зависимости от характера отмечаемой у них психической патологии (врач лишь может, когда это необходимо в интересах больного, о чем-то умолчать, тактично уйти от прямого, нежелательного ответа).

Во время опроса врач-психиатр должен располагать к себе (к откровенности), быть лаконичным (уметь слушать), понятным (задавать конкретные, ясные вопросы), спокойным и терпеливым (при раздражении больных, во время их «монологов»), тактичным (в своих вопросах, реакциях на ответы), естественным (любая неискренность может стать непреодолимым барьером в контакте врач -больной), вежливым (не допускать грубого, фамильярного обращения), кратким (излишне продолжительная беседа утомляет больных, снижает продуктивность беседы), профессиональным (учитывать в характере задаваемых вопросов особенности личности больного, его психического состояния), а также обладать целым рядом других не менее важных качеств, среди которых следует особо выделить способность к эмоциональному сопереживанию. Психически больные, в отличие от здоровых людей, намного острее реагируют на любые проявления со стороны врача неискренности, формализма и невнимательности, а потому профессия врача-психиатра, в отличие от других специальностей, предполагает наличие у него высокоразвитого чувства эмпатии (эмоционального сопереживания).

Условно можно выделить три основных способа проведения опроса:

  1. случайный — вопросы задаются в случайном порядке, без определенной схемы; характерен для начинающих, не имеющих достаточного опыта, врачей);
  2. целенаправленный — отличается строгой направленностью беседы с учетом имеющихся анамнестических сведений и психического состояния больного; является основным в психиатрической практике;
  3. свободный — предполагает «свободное» изложение больными своих переживаний, вне каких-либо схем, при относительно пассивной роли врача; в основном используется в «малой психиатрии», психоаналитической практике.

Проведение «целенаправленного» опроса в большинстве случаев начинается с «нейтральных» (располагающих к беседе) вопросов с постепенным переходом к более избирательным и диагностически ориентированным (желательно при этом, чтобы больной сам затронул интересующую врача тему). В каждом конкретном случае особенности беседы (ее объем, характер задаваемых вопросов и т. д.) определяются многими обстоятельствами — имеющимися анамнестическими сведениями, психическим состоянием больного, его отношением к беседе, результатами дополнительных методов исследования и рядом других. При этом опрос не является пассивной констатацией отмечаемых клинических фактов, это всегда активный, целенаправленный, эмоционально и интеллектуально напряженный процесс — своего рода «клинико-психопатологическая пальпация», когда каждый задаваемый вопрос предельно конкретен — нозо-, нормо- и пациентоориентирован, т. е. направлен на оценку психопатологических проявлений (их наличия, выраженности, своеобразия, патопластики, динамики и пр.), изучение здорового потенциала психики, а также исследования индивидуального своеобразия клинической картины (ее личностного преломления, влияния преморбидного фона, сопутствующей патологии, проводимого лечения и пр.).

Продуктивность опроса определяется опытом врача (лежащим в основе врачебной интуиции), умением его владеть различными методами психопатологического анализа (феноменологическим, патоперсонологическим, нозографическим, прогностическим и пр.), их адекватным применением в каждом конкретном случае. Поэтому неслучайно, что с приобретением профессионального опыта проводимый опрос становится все более индивидуализирован, приобретает характер врачебного искусства. В психиатрии не может быть жестко закрепленной его схемы. Тем не менее практически во всех случаях следует выяснить паспортные данные, уточнить характер предъявляемых жалоб, особенности анамнеза жизни и болезни, а также оценить психический статус больного. Важно отметить, что все полученные во время опроса сведения должны анализироваться не изолированно друг от друга, а в совокупности и взаимной связи между собой.

В последние годы все большую распространенность находит такая разновидность «целенаправленного» опроса, как структурированное интервью, применяющееся с целью стандартизации получаемой от больного информации и исключения субъективности восприятия или неполноценности собираемых данных. Проведение стандартизированных интервью улучшает понимание специфических синдромов и позволяет задавать наиболее точные вопросы для выявления информации о психическом состоянии пациента. В этом плане стандартизированное интервью — ценный обучающий метод. Полностью структурированное интервью определяет конкретные вопросы и порядок их предъявления. Его формат строго определен и не может быть изменен интервьюером никаким образом. В полуструктурированном интервью вопросы и порядок их представления также определены, но могут быть изменены интервьюером при необходимости, так же как и области, покрываемые интервью. Полностью структурированное интервью дает высокую степень соответствия одного интервью другому и широко используется в эпидемиологических исследованиях, где необходимо опросить большое число людей. Полуструктурированное интервью менее стандартизировано и позволяет отступать от процедуры его проведения, чтобы сделать уточняющие вопросы, повышающие валидность ответов от нетипичных или тяжелых больных.

Наблюдение начинается с момента первой встречи с больным (опытные психиатры, как правило, уже по первому впечатлению в состоянии высказать предположение о возможном характере психической патологии) и продолжается в ходе проводимого опроса (наблюдение за поведением, мимикой больных, реакцией на задаваемые вопросы). Опрос и наблюдение неразрывны между собой  взаимно дополняют друг друга. Иногда внешний вид больного является единственным источником информации о его психическом состоянии (варианты ступора, выраженного негативизма, нарушенного сознания и др.). Диагностическая ценность наблюдения возрастает при его проведении в динамике, с использованием самонаблюдения, а также сведений со стороны близких и родственников больных, медицинского персонала.

Психический статус должен отражать особенности психического состояния больных на момент осмотра. В каждом конкретном случае план написания психического статуса выбирается врачом индивидуально. Вместе с тем на начальных этапах практической деятельности целесообразно придерживаться определенной последовательности в его изложении. 

Соматоневрологическое исследование больных с психическими расстройствами является обязательным, и проводить его (особенно при первичном осмотре) должен врач-психиатр. В отличие от традиционного соматоневрологиче-ского обследования, при первичном осмотре более внимательно оценивается состояние кожных покровов и слизистых (наличие рубцов, странгуляционных борозд, прикусов, следов от инъекций, повреждений, татуировок и т. д.), соответствие предъявляемых больными соматоневрологических жалоб наличию их объективных признаков. Правильная оценка соматоневрологического состояния психически больных является крайне важной при проведении дифференциальной диагностики (соматические и неврологические заболевания могут лежать в основе различных психических расстройств, провоцировать их возникновение, сопутствовать им), а также определении терапевтических показаний (при назначении электросудорожной терапии, «шоковых» и эфферентных методов и т. д.).

Ключевые слова: Психиатрия, Методология, Клиника
Источник: Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит, 2019
Материалы по теме
Методологические основы диагностики в психиатрии
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Клинический метод в психиатрии
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Организация психиатрической помощи детям и подросткам
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Наркомания и токсикомания. Судебно-психиатрическая оценка
Краткий курс по судебной психиатрии : учеб. пособие / А.В. Горшков, Г.Р. Колоколов. — М. :...
Этапы развития детской психиатрии в России
Исаев Д. Н., Психиатрия детского возраста: психопатология развития: учебник для вузов. — СПб...
Методология и методика эксперимента
Добреньков В.И., Методы социологического исследования
Методология социологического исследования
Социология в схемах и комментариях : учеб, пособие для СПО / Б. А. Исаев. — 2-е изд., испр....
Предмет и задачи судебной психиатрии
Жариков Н.М., Судебная психиатрия
Комментарии
Материал еще никто не прокомментировал. Станьте первым, кто это сделает!
Оставить комментарий