При общении с пациентами перед врачом стоит множество вопросов, решать которые необходимо последовательно и целенаправленно. Среди них определение психического статуса и клинических особенностей психопатологических проявлений; изучение индивидуально-типологических психологических особенностей пациента и их динамической связи с психическим статусом; обнаружение причин (психогенных, соматогенных, экзогенных, эндогенных) развития болезненного состояния.
В поиске ответа на эти основные вопросы невозможно анализировать только психическое состояние и использовать один психопатологический метод, хотя он и остается основным.
Клинический метод в психиатрии иногда расценивают как субъективный, описательный, феноменологический, зависящий от позиции врача в понимании психопатологических проявлений и от его видения психических нарушений у пациента. Однако компетентность в психопатологической оценке определяется не только «чувствованием» и «видением» (что необходимо в любой творческой деятельности), но и научной доказуемостью суждений, вытекающих из рассмотрения психического и соматического состояния.
Для того чтобы оценить состояние пациента и назначить обоснованное лечение, следует подробно ознакомиться со всеми данными, характеризующими его личность. Это положение в принципе справедливо для всех врачебных специальностей, но особенно актуально в психиатрии. Врач должен выяснить поведение больного в различных ситуациях, его отношение к окружающим, к своей профессии, его вкусы, изучить жесты, мимику. Естественно, что ответы на столь важные вопросы можно получить лишь от самого больного и его близких при условии полного доверия и откровенности.
Беседа, направленная на выяснение характера психических расстройств, как уже было отмечено, - не простой разговор, а продуманная и целенаправленная система исследования всех сторон психической деятельности. Профессионализм врача во многом состоит в том, чтобы терпеливо выслушать волнующие пациента проблемы, выбрать из них имеющие отношение к заболеванию и, проявляя тактичность, обсудить их. Во внешнем облике и словах врача должны чувствоваться уверенность, забота, готовность помочь, уважение к пациенту, непредвзятое отношение к нему, искреннее участие.
Врач, как и любой другой человек, общающийся с психически больным, должен быть чрезвычайно осторожным. Необходимо понимать, в каком состоянии находится пациент, что он может неправильно истолковать каждое сказанное слово, поспешный ответ, необдуманные движения. Врач должен уметь выжидать, улавливать удобный для расспросов момент и, завоевав доверие, строить беседу так, чтобы без назойливости и нажима получить максимальную информацию, касающуюся состояния пациента.
Есть и другая опасность: можно долго и доверительно разговаривать с пациентом, но так и не понять сути имеющихся у него нарушений. Не зная, о чем нужно спрашивать и что выяснять, бессмысленно начинать разговор: свидетельства особенностей болезни, например бреда или галлюцинаций, так и останутся необнаруженными. Опытные врачи способны держать инициативу в своих руках и направлять беседу в нужное русло.
При осмотре и разговоре с пациентом необходимо:
- оценить внешний вид, позу, жесты, выражение лица;
- обратить внимание на наличие психомоторного возбуждения или заторможенности, манерности, гримасничанья, стереотипных движений;
- составить представление об эмоциональном состоянии (тревога, страх, беспокойство, напряженность, угнетенность, восторженность и т.д.), способности концентрировать внимание;
- обратить внимание на наличие объективных признаков нарушения восприятия окружающего (галлюцинации), бредовые идеи, расстройства долговременной и кратковременной памяти;
- оценить полученные данные о соматическом и неврологическом статусе.
Собирая анамнестические сведения, необходимо уделить внимание обнаружению психотравмирующей (психогенной, социогенной) ситуации, способствующей развитию психического расстройства (прежде всего - невротического).
Особое внимание следует уделять пациентам с суицидальными тенденциями. Большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, страдают психическими расстройствами (чаще всего депрессивными нарушениями). К факторам риска суицида относят ощущение безнадежности, идеи самоуничижения, мучительную бессонницу у психически больного. Большое значение имеют социальная неустроенность, одиночество, осознание неизлечимости соматического заболевания и др.
При обнаружении суицидальных тенденций необходимо вместе с пациентом попробовать найти позитивный выход из сложившейся психотравмирующей ситуации. Для этого следует открыто обсуждать суицидальные планы и идеи, привлекая в случае необходимости родных и близких. Большинство пациентов с суицидальными тенденциями нуждаются в лечении в условиях психиатрического стационара.
Оценка психопатологического состояния требует высокодисциплинированного и целенаправленного мышления. Для этого необходима компетентность в области психопатологической оценки, что позволяет обосновать заключения, предвидеть прогноз развития психопатологического феномена и всего заболевания и рационально строить терапевтический план.
А.В. Снежневский (1974) обратил внимание на то, что клинический метод «принято трактовать как субъективный, описательный, феноменологический».
«Но при этом забывается, - пишет он, - следующее.
- С возникновением кибернетики функциональный метод исследования в отрыве от субстрата получил научное обоснование.
- Пользуясь почти одним клиническим методом, психиатры прошлого создали психиатрию как самостоятельную научную медицинскую дисциплину.
- Решающий для будущего психиатрии прогресс биологических исследований субстрата психических болезней с целью раскрытия их этиологии и патогенеза находится в полной зависимости от дальнейшего развития клинического метода» . Именно клинические наблюдения как накопление фактов изменения поведения человека служат, по мнению А.Р. Лурия (1970), ведущим источником знаний о функциональной организации головного мозга, давая возможность воспринимать своего рода «эксперименты, созданные природой».
Отталкиваясь от анализа патологических состояний, клинический метод позволяет достаточно отчетливо представить индивидуальные и общие показатели в адаптированной и болезненно измененной психической деятельности. Однако и клиническое изучение психических нарушений различно. Оно может основываться на клинико-психопатологическом, клинико-психологическом, клинико-физиологическом уровнях. Объединение этих направлений исследования может связать в единую систему представления о механизмах, формирующих и поддерживающих состояние психической адаптации и вызывающих психические расстройства. Комплексный клинический метод позволяет, не упуская из вида представления о психической адаптации, исследовать и учитывать все многообразие факторов онтогенетического и филогенетического развития человека, совокупность воздействий на него окружающей природной и социальной среды. Это способствует выяснению прошлых и настоящих индивидуальных возможностей психической деятельности и обоснованному предсказанию их изменений под влиянием патогенных условий.
Л.М. Розенштейн, один из создателей в нашей стране концепции о пограничной психиатрии, посвятивший ряд работ анализу состояния пациента и диагностике, отмечал, что «психопатологическая методология должна пользоваться ввиду своеобразия наблюдаемого предмета (больных с психическими расстройствами) орудием тех дисциплин, которые помогают познанию органического, физического бытия». При этом он обращал внимание на два способа познания психических особенностей человека - психиатрический и психологический. Он писал, что психолог, познавая другую психику, сопереживает ей, психиатр же смотрит со стороны и является наблюдателем подобно естествоиспытателю. ««Я» психиатра -всегда над «Я» больного, «Я» психолога - вместе с «Я» наблюдаемого».
Л.М. Розенштейн видел во враче-психиатре специалиста «нового типа», не узкого клинициста или «клинициста-психопатолога», а врача, знающего вопросы неврологии, соматической патологии и биологии в широком ее понимании. Это необходимо врачу-психиатру, «дабы углубить и расширить психопатологическое познание». Эти суждения более чем полувековой давности весьма актуальны в наше время. К сожалению, врачам-психиатрам, работающим в специализированных психиатрических учреждениях, не хватает «синтетического» врачебного мышления.
Зачастую абсолютизируя психопатологической метод, видя в нем единственный инструмент познания психопатологических проявлений, врачи значительно обедняют себя. Клинико-психопатологической метод может, прежде всего, обнаружить, констатировать и «описательно сфотографировать» психические расстройства, что имеет, как уже отмечалось, важнейшее значение для установления диагноза, но не может, как правило, объяснить их. В ряде случаев, особенно при анализе психотических расстройств, клинико-психопатологического исследования вполне достаточно для установления диагноза и определения прогноза заболевания. Однако для дифференцированной оценки непсихотических психических расстройств часто этого не хватает. Для оценки преморбидных особенностей психической деятельности больных, решения вопросов о том, когда началось заболевание, можно ли считать его проявления декомпенсацией личностных черт или качественно новыми проявлениями психической деятельности, необходимы не только хорошие анамнестические данные, но и ретроспективный анализ личностных особенностей и их динамики. В этом неоценимую пользу могут принести современные психодиагностические методы. Они позволяют, в частности, более четко и полно представить индивидуальную значимость психогении (при ее наличии) в происхождении того или иного заболевания и его динамике.
Для оценки психопатологических проявлений у пациента также важен анализ общесоматического и неврологического статуса. При этом следует выяснить причинно-следственную (непосредственную и опосредованную) зависимость психических и биологических (соматических) нарушений. Наибольшее значение в таких случаях имеет неврологический анализ, что связано с ролью травм головного мозга, инфекций, интоксикаций в развитии энцефалопатии, сопровождаемой личностными декомпенсациями и полиморфными невротическими (неврозоподобными) расстройствами. Обнаружение неврологических нарушений (в том числе минимальных) требует не только уточнения диагноза любого психогенного расстройства, но и планирования соответствующего комплексного лечения.
Отмечая роль биологических факторов в происхождении психических расстройств, нельзя подменять ими значения социального и психологического влияния на пациента. «Биологизаторство», так же как и противоположное ему «социологизаторство», оценивающее лишь психогенез невротических и ряда психосоматических нарушений, уводит от полного представления о существе психических расстройств и обоснованных подходов к их терапии. Психопатологическое изучение симптоматики, психологический
(психодиагностический) анализ состояния и ретроспективное обнаружение личностного своеобразия больного, соматическое (неврологическое) обследование с попыткой объяснения либо всей клинической картины, либо определенных симптомов позволяют видеть общее и частное в структуре болезненных нарушений и проводить «послойную» структурную диагностику болезненного состояния. При таком подходе обнаруженное расстройство расценивают не абстрактно и изолированно, а в соотношении со всей системой полученных сведений. На этом пути возможны более обоснованные диагностические решения, терапевтические и реабилитационные разработки. Однако, учитывая относительные успехи в четком обосновании диагностических границ некоторых психических расстройств, их нельзя рассматривать как что-то статичное и неизменное.
При дифференциально-диагностической оценке неспецифических феноменологических психопатологических проявлений важнейшее место занимает динамический анализ развития болезненного процесса. Он позволяет выявлять эпизодичность, фрагментарность отдельных симптомов или, напротив, их стабильность и тенденцию к усложнению. На этом основании можно делать заключение о динамике состояния.
Выделенные врачом психопатологические расстройства, установленная или предполагаемая их причинная зависимость и взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями, психогенными, соматогенными, экзогенными и эндогенными факторами развития заболевания позволяют перейти к формулированию диагноза, выделению ведущего и второстепенных симптомокомплексов и определению причинно-следственных взаимоотношений, этиологически и патогенетически значимых для развития заболевания. На этой основе можно делать заключения не только об основных характеристиках нозологической формы, но и о варианте, типе течения, прогредиентности частных клинических особенностей заболевания.