Психосоматические расстройства у детей по МКБ-10: причины, виды, лечение

Психосоматические расстройства — расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов.

«Главным признаком соматоформных расстройств (психосоматических) является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связаны с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной обычно противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности...» (МКБ-10).

Эти расстройства, считающиеся также болезнями адаптации или цивилизации, получили название стресс-зависимых, что отражает важную роль психосоциальных влияний в их происхождении.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ О ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

Гиппократ в учении о темпераментах высказал свои мысли о единстве тела и души. Heinroth в 1818 г. ввел термин «психосоматический», сформулировав положение о том, что каждая жизненная сфера (психика и сома) сама по себе не может быть достаточным основанием для возникновения заболеваний. Н. Maudsley (1876) писал: «Если чувства не находят разрядки во внешней физической деятельности.., они действуют на внутренние органы и приносят беспорядок в их функции...» И. П. Павлов (1902) своим учением об условных рефлексах создал теоретическое основание для понимания психосоматических взаимоотношений с позиций физиологии. S. Freud (1894) дал начало психологическому направлению, истолковав психосоматические симптомы истерии как результат процесса вытеснения и назвав его конверсией, попытавшись таким образом объяснить механизм психосоматических расстройств. F. Dunbar (1947) связывает возникновение психосоматических расстройств с особенностями личности. По ее мнению, люди терпеливые, целеустремленные, имеющие самообладание, жертвующие радостями жизни для дела склонны к сердечно-сосудистым заболеваниям. F. Alexander (1939) объясняет развитие психосоматических болезней спецификой эмоциональных реакций. Например, гипертония — результат эмоционального напряжения, возникшего из-за подавления гнева. Нейрогуморальный подход понимает психосоматические заболевания как реакции на перегрузки, нарушения внутреннего равновесия — проявления общего неспецифического синдрома адаптации («стресса», по H. Selye, 1953). Дальнейшее изучение психосоматических расстройств заставило отказаться от жесткой однофакторной модели, под которой подразумевалось наличие хотя бы одной причины, обязательно приводившей к болезни. В настоящее время психосоматические расстройства понимаются как заболевания, в основе которых находится значительное число факторов, определяющих возникновение болезни. Приходится принимать во внимание и то, что практически в происхождении любого заболевания участвуют эмоциональные напряжения, связанные с трудностями жизни.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Распространенность среди взрослого населения составляет 0,1—0,5 %. Чаще встречается у женщин (1—2 %), чем у мужчин (Kaplan H. I., 1998). Начало болезни обычно приходится на детский и подростковый возраст. От 9,3 до 40 % детей страдают психосоматическими заболеваниями (Brautigam W., 1984; Kruse W., 1983). Две пятых детей, наблюдаемых педиатрами, не имея никаких органических заболеваний, страдают от соматических расстройств. Чаще всего это головные боли — у 1 из 7 детей, реже боли в животе — у 1 из 9 детей и еще реже боли в конечностях — 1 из 25 детей (Apley J., 1968). Усложняющиеся условия жизни сказываются на все большем расширении числа детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами. Об этом можно судить по тому, что в середине 1970-х гг. детей с желудочно-кишечной патологией было 70—75 на одну тысячу обследованных, а в 1980-х — уже 100—110 (Мазурин А. В. [и др.], 1989). Увеличилась заболеваемость язвой желудка на 36 %, бронхиальной астмой на 15 %, нарушениями иммунитета на 30 % (Гос. доклад за 1994 г.). В дошкольном и младшем школьном возрасте вегетативная дистония встречается у 22,5 % детского населения (Куршев В. А., Василенко Н. Г., 1988), а в подростковом возрасте у 43 % (Исмаилов М. Ф., 1985). У 9 % детской популяции выявляются дисфункциональные явления, предшествующие психосоматическим расстройствам: кратковременные нарушения функций органов и систем и симптомы субневротического уровня, что подтверждает наличие высокого эмоционального напряжения, возникающего у них в связи с трудностями жизни (Ефимов Ю. А., 1994). У 16 % школьников высокий, а у 31 % средний уровень тревожности, что свидетельствует о значительной подверженности детей невротическим и психосоматическим расстройствам (Базиленко И. Б., 1995).

ПРИЧИНЫ

В происхождении психосоматического расстройства принимают участие многие факторы.

1. Острый или хронический стресс. Сюда относятся недостаточно защищающее, а иногда и вовсе неадекватное семейное воспитание. Возможны также трения в общении с соучениками, непонимание педагогами и воспитателями, несоответствие способностей школьным программам. Для понимания действия стресса анализируют взаимоотношения стрессора и индивида на фоне конкретной социальной ситуации, учитывая при этом защитные механизмы личности (механизм совладания) и организма (нервные и гуморальные).
2. Накопление эмоционального напряжения. Бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных, сенсорных раздражителей создают эмоциональный фон, который не всегда осознается и в одних случаях благополучно разряжается, а в других приводит к накоплению негативных эмоций. Последнее происходит у людей с нейродинамическими нарушениями, приводящими к застою эмоциональных возбуждений в лимбической системе как функционального, так и органического генеза.
3. Генетические факторы. Среди родственников больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, 60—70 % болеют этими же расстройствами.
4. Факторы предрасположения. Переживание кризисных ситуаций (наводнений, землетрясений), которые оказываются непереносимыми для личности.
5. Преморбидные особенности личности. У одних больных преобладает повышенная тревожность, которую невозможно выразить словами и получить облегчение (алекситимия). Других характеризует самоуверенность, агрессивность, нетерпимость, постоянная нехватка времени, неустанная борьба за максимальные достижения в той или иной области. Третьим свойственна боязливость, впечатлительность, напряженность с неспособностью разрядиться, повышенная ответственность, низкий уровень самоуважения, плохая переносимость фрустраций.
6. Неблагоприятная микросоциальная среда. Семья психосоматического больного характеризуется запутанностью социальных ролей, сверхзащитой, ригидностью в своем поведении, неумением разрешать конфликты.
7. Неблагоприятное психическое состояние в момент действия стрессора. Например, отсутствие социальной поддержки, беспомощность.
8. Большая субъективная значимость стрессора. Например, чрезмерное переживание ребенком даже кратковременного отсутствия матери на фоне его постоянного опасения лишиться родительницы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В связи с большим разнообразием психосоматических расстройств их описание возможно лишь с использованием систематик. Классификация I. Jochmus и G. M. Schmitt (1986) предполагает 3 группы соматических расстройств, связанных с психологическими трудностями: 1) психосоматические функциональные нарушения (без органических поражений органов и систем): психогенные нарушения у грудных детей и детей раннего возраста, нарушения сна, энурез, эн-копрез, запор, конверсионные неврозы; 2) психосоматические болезни: бронхиальная астма, нейродермиты, язвенный колит, язва желудка, нервная анорексия, булимия, ожирение; 3) переживания больными своих серьезных хронических болезней, например муковисцидоза, диабета, хронической почечной недостаточности, злокачественных новообразований.

H. Zimprich (1984) выделяет у детей: 

1. психосоматические реакции (единовременное непроизвольное выделение мочи при испуге); 
2. функциональные нарушения (расстройство сна после негативных переживаний, продолжающееся некоторое время); 
3. психосоматические заболевания с органической манифестацией (эндокринные нарушения психогенного происхождения);
4. специфические психосоматозы (колит, язва желудка и др.).

Описанные в МКБ-10 соматоформные (психосоматические) расстройства подразделяются на: 

1. соматизированные — совокупность различных психопатологических расстройств с преобладанием соматовегетативных проявлений (при истерии, личностных расстройствах, алкоголизме);
2. недифференцированные — предъявление многочисленных, изменяющихся и длительных, но неопределенных соматических жалоб (симптомы общей утомляемости при депрессии, тревоге);
3. конверсионные — трансформация эмоциональных нарушений в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты (параличи, слепота, глухота, нарушения чувствительности); 
4. хронические болевые расстройства — длительная, интенсивная, психически угнетающая боль без соматической болезни, которая могла бы ее объяснить (боль в спине, головная боль);
5. ипохондрические — убежденность больного в том, что у него имеется серьезное заболевание (при неврозах, внутренних заболеваниях, психогенных реакциях);
6. дисморфофобические — убежденность в наличии недостатка во внешности или воображаемого телесного дефекта (большой нос, слишком маленькие молочные железы или пенис, очень короткие ноги) — встречается при личностных расстройствах; 
7. вегетативные дисфункции (психогенные одышка, икота, понос, потение, метеоризм, тяжесть, напряжение); 
8. другие — ограничиваются либо отдельными системами, либо частями тела и не связаны с вегетативной нервной системой (ощущение комка в горле, психогенный зуд). Практическое значение имеет разделение психосоматических расстройств по пораженным органам и системам.

ВИДЫ РАССТРОЙСТВ

Психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта
Психосоматические кратковременные реакции, возникающие после сильных негативных переживаний: потеря аппетита, рвота, желудочные спазмы, понос. Функциональные нарушения продолжаются более значительное время, они возникают либо вслед за предыдущими расстройствами, либо первично. Примером могут быть неукротимая рвота беременных, запоры, анорексия. К психосоматическим болезням относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Может быть сочетание с астенией, ипохондрией, фобией и депрессией. Для таких больных характерны настойчивость, активность в достижении желаемого, переоценка своих возможностей, возбудимость, а для детей — повышенная тревожность, сенситивность, замкнутость, неуверенность в себе, зависимость от окружающих, повышенная возбудимость. Отмечается положительный эффект психотерапии.

Психосоматические расстройства сердечно-сосудистой системы
Кратковременные реакции — преходящее учащенное сердцебиение, нарушение ритма сердцебиений, артериальная гипертония или гипотония. Функциональные нарушения: ощущения замирания, боли в области сердца или обмороки — этим состояниям чаще предшествуют гнев или страх. Психосоматические болезни: коронарная болезнь сердца, инфаркт сердечной мышцы (нарушение кровоснабжения сердца) и гипертоническая болезнь. В происхождении этих болезней большую роль играют продолжительные эмоциональные нагрузки. Гипертоническая болезнь характеризуется стойким подъемом артериального давления и своеобразными личностными чертами: тревожной мнительностью, склонностью к определенному жизненному стереотипу, реактивной лабильностью с аффективными вспышками гнева или слезливостью. У одних детей и подростков — повышенная раздражительность, неуравновешенность, легкая утомляемость, у других — чувствительность, неуверенность в себе, застенчивость или напряженность, недовольство своим окружением.

Психосоматические расстройства органов дыхания
Кратковременные реакции в ответ на эмоциональное напряжение — кашель, изменение ритма дыхания (учащение или непроизвольные вздохи), нарушение ритма и тембра речи. Функциональные респираторные нарушения — «невротический» кашель, затрудненное дыхание, афония, сочетающиеся с тревогой, тягостными ощущениями в груди и вегетативными расстройствами (потливостью, чувством жара или холода, позывами на мочеиспускание). К психосоматическим болезням органов дыхания относят бронхиальную астму. Эти больные, дети и подростки, чувствительны, тревожны, возбудимы, эмоционально неустойчивы, склонны к снижению настроения, обидчивы и впечатлительны. Они реагируют на болезнь преимущественно астенодепрессивными или фобическими переживаниями. При среднем и тяжелом течении болезни возникают выраженные изменения личности: повышенная чувствительность, крайняя возбудимость, необычная тревожность, постоянная раздражительность, быстрая смена настроения с преобладанием депрессии и беспочвенная обидчивость. Формируются либо истероидные (чаще), либо депрессивные черты личности. В двух третях случаев имеются невротические, астенические и поведенческие расстройства. Эпилептические припадки у этих детей происходят в 3—5 раз чаще.

Психосоматические расстройства кожи
Кратковременные реакции на эмоциональное напряжение — побледнение или покраснение кожи, повышенное потоотделение, «гусиная кожа». Функциональные расстройства могут быть в форме повышенной, пониженной или отсутствующей чувствительности, зуда, сыпи или отека. Психосоматические болезни: нейродермит, псориаз, гнездное или общее облысение. Нейродермит (экзема) — хроническое заболевание кожи, проявляющееся зудом и сыпью. Один из причинных факторов — нарушение взаимоотношений матери и ребенка в раннем возрасте, поэтому его начало в 91 % случаев приходится на первые два года жизни. Почти у всех детей (88 %) имеются те или иные нервно-психические расстройства: астенические, астенодепрессивные, тревожные, истерические и нарушения поведения в форме грубости, склонности к конфликтам. У этих больных в связи с переживанием своего косметического дефекта возникают невротические реакции. Последние, продолжаясь годами, нарушают психологическое развитие, формируя астенический или истерический тип личности.

Психосоматические расстройства, проявляющиеся в общем обмене и нарушении деятельности эндокринных желез
Кратковременные реакции, вызванные эмоциональным напряжением, — резкие изменения содержания сахара в крови, увеличение выделения мочи, колебания артериального давления. Функциональные расстройства — колебания массы тела, эпизодическое выведение сахара с мочой, нарушения менструального цикла. Психосоматические болезни — диабет (недостаточность инсулина с неусвояемостью сахара), гипертиреоз (повышение функции щитовидной железы), гипотиреоз (понижение функции щитовидной железы), вирилизм (появление мужских вторичных половых признаков у женщин), ожирение, хроническое воспаление суставов. Гипертиреоз, в частности, сопровождается раздражительностью, легкой сменой настроения, боязливым ожиданием несчастья, депрессией, тревожной торопливостью, быстротой решений и немедленным их осуществлением, слабой потребностью во сне, повышенной потливостью и т. д. Гипотиреозу свойственны нарушения памяти в сочетании с недостаточной активностью и равнодушием. При диабете имеются утомляемость, снижение работоспособности, ослабление внимания, головные боли после нагрузок, нарушения сна.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ РАЗНОГО ВОЗРАСТА

Психосоматические расстройства у детей раннего возраста описаны выше.
Психосоматические расстройства у дошкольников и детей младшего школьного возраста. Головные боли, возникающие после волнений и нередко сопровождающиеся тошнотой, бледностью, потливостью, изменением настроения. Лихорадка — приступы непродолжительного высокого повышения температуры тела (до 39—40 °С) или продолжительного, но незначительного (37—38 °С), не связанного ни с какими соматическими заболеваниями. Боли в животе — обычно неоднократно повторяющиеся в трудных ситуациях. Психогенная рвота — извержение пищи из желудка, может быть эпизодическим явлением в связи с гневом, отвращением или страхом или постоянной реакцией на любые жизненные трудности. Энурез — непроизвольное упускание мочи, так же как и энкопрез — непроизвольное выделение кала — частые соматические проявления эмоциональных расстройств у детей.

Психосоматические расстройства подросткового возраста могут быть продолжением тех, которые возникли в более ранний период жизни, и таким образом принципиально не отличаются друг от друга или свойственны преимущественно возрасту полового созревания.

Психическая, или нервная, анорексия характеризуется стойким отказом от приема пищи, заметной потерей массы тела (на 15 % и более от возрастной нормы), активным применением различных средств для снижения массы тела (вызывание у себя рвоты, использование средств, подавляющих аппетит, или слабительных), искажением образа своего тела, при котором допустимым для себя считается лишь низкая масса тела, отсутствием менструаций у девушек и потерей потенции у юношей. Личности этих больных отличаются рассудочностью, рассуждательством, разносторонними интересами, активностью и большим чувством ответственности, но в отношении с другими поверхностны. Нередко эти качества сочетаются с застенчивостью, неуверенностью, внутренним чувством несостоятельности, высоким уровнем притязаний без достаточной критики своих возможностей, истерическими проявлениями или склонностями к навязчивостям. В процессе заболевания развиваются физическое истощение, психическая астения, а иногда и депрессия.

Психическая, или нервная, булимия — повторяющиеся приступы переедания, может быть этапом нервной анорексии или самостоятельным расстройством.

Нарушения репродуктивной функции у девушек: ювенильное кровотечение (продолжительные, чрезмерно обильные с нарушением периодичности менструации), аменорея (отсутствие менструаций), альгодисменорея (болезненные менструации), как правило, возникают у лиц с крайне изменчивым настроением, повышенной утомляемостью, раздражительностью, склонностью к ипохондрии, нерешительностью, повышенной ранимостью и чувством собственной неполноценности. Нарушения репродуктивной функции часто сопровождаются необычной сосредоточенностью на болезненных явлениях, боязнью непоправимой утраты здоровья, переживанием своей уродливости или неполноценности, астенией, аффективными расстройствами: тревожностью, страхами смерти, снижением настроения, повышенной раздраженностью.

Вегетососудистые дистонии — состояния, в основе которых лежат изменения артериального давления. При дистонии по гипертоническому типу наблюдаются повышенное артериальное давление, постоянная или приступообразная головная боль с тошнотой или рвотой, появляющимися при переутомлении. Могут быть также обмороки, головокружения, неприятные ощущения или боли в области сердца, сердцебиения и реже одышка при нагрузках. Подростки — самостоятельны, нетерпеливы, возбудимы, раздражительны, неуравновешенны, утомляемы, с повышенной реактивной тревожностью. Большая часть из них не уверены в успехе лечения, треть относится к болезни пренебрежительно, игнорирует ее. Дистония по гипотоническому типу характеризуется сниженным артериальным давлением, интенсивными и продолжительными головными болями, наиболее выраженными во второй половине дня, утренней слабостью, быстрой утомляемостью, головокружениями после школьных занятий и при перемене положения тела, склонностью к обморокам и колющим болям в области сердца. Больные не уверены в себе, ранимы, зависимы, чувствительны к угрозе, боязливы, у них преобладают страхи за свою жизнь и здоровье, повышен показатель личностной тревожности и ипохондрическое сосредоточение на болезни.

Лечение
Проводится медикаментозными препаратами тем специалистом, который имеет наибольшие знания в соответствующих болезнях — терапевтом, гинекологом, дерматологом и т. д., но обязательно с участием психолога и психотерапевта. Психолог выполняет диагностические задачи, изучая личность и отдельные психические проявления больного. Он также должен оценить семейную ситуацию, в которой живет больной, и проанализировать его место в коллективе сверстников. Все это станет материалом для выработки психотерапевтом наилучшего терапевтического подхода к личности, семье и более широкому окружению.

Профилактика и раннее распознавание
Для ребенка и подростка многие жизненные обстоятельства могут сыграть роль условий, благоприятствующих развитию психосоматических расстройств в том случае, если биологическая сопротивляемость организма и социально-психологическая защита личности окажутся несостоятельными. Такими ситуациями могут стать неадекватное воспитание, развод родителей, дисгармоничная семья, неспособность родителей выполнять свои конвенциональные или половые роли, конфликт между этими ролями и межличностными отношениями в семье или обществе, трудные условия обучения, неприятие коллективом сверстников и др.

Особенно ранимы дети, рано лишившиеся эмоциональных связей, не имеющие поддержки, чувства принадлежности, безопасности и цели в жизни. В таком положении оказываются дети, оставшиеся без родителей, отданные в плохие закрытые детские учреждения, госпитализированные на большой срок, часто меняющие коллективы сверстников или место жительства, проживающие с больными или психически неблагополучными родителями, неспособными любить своего ребенка и заботиться о нем.

На предупреждение развития психосоматических заболеваний направлено раннее выявление детей и подростков с признаками хронической тревожности. Тревожность субъективно воспринимается старшими детьми как беспокойство, душевный дискомфорт. У младших можно отметить различной выраженности и стойкости дистимические явления (нарушения настроения), суетливость, неусидчивость и двигательное беспокойство. В прошлом у этих детей отмечаются эпизоды психосоматических реакций: под влиянием неблагоприятных обстоятельств появляются головная боль, энурез, боль в животе, рвота, неприятные ощущения в груди.

Психологическое исследование, выявляющее повышенный уровень тревожности, способно подтвердить наличие риска заболевания или даже впервые поставить вопрос об этом. Методики, используемые для этой цели:

1. Личностный опросник Айзенка.
2. Личностный опросник Кеттелла.
3. Шкала Спилбергера.
4. Цветовой тест Люшера.
5. Специальный метод незаконченных предложений.
6. Опросник детской тревожности Рейнольдса.
7. Опросник детской тревожности Клинединста.
8. Тест Коппитца.
9. Рисунок семьи.

Коррекционно-педагогические меры
Воспитатели и педагоги, имея вышеизложенную информацию о детях повышенного риска, создают максимально благоприятные условия для нормализации их эмоционального состояния. Для ребенка разрабатывается оптимальная учебная программа, улаживаются при необходимости отношения со сверстниками, проводится работа с семьей.