Заикание у детей

Заикание у детей — одна из наиболее частых форм нарушения речи, проявляющаяся наличием судорог мышц речевого, дыхательного и голосового аппаратов. При этом, как пишут К.-П. Беккер и М. Совак (1981), происходит нарушение координации процессов, необходимых для продуцирования устной речи.

В большинстве случаев заикание у детей возникает в возрасте 3—5 лет, хотя известны случаи как более раннего (на 2-м году жизни), так и более позднего (младший и средний школьный возраст) начала болезни. Его распространенность зависит от возраста обследованных, а также, по данным М. Е. Хватцева (1966), Л. Я. Миссуловина (1988), национальных черт характера и темперамента, характеризующих темп и ритм речи, расстановку пауз, интонацию. Эти авторы указывают, что в Европе, например, число больных с заиканием уменьшается с запада на восток (5,7% у французов и соответственно 2% и 1,2% у немцев и русских). У детей в возрасте 5—6 лет заикание встречается в 1,4% случаев, а в 6—14 лет оно составляет 0,7% по отношению к общему количеству детей данной возрастной группы. Общепризнано, что у мальчиков заикание бывает в 2—10 раз чаще, чем у девочек.

Причины возникновения и механизмы развития заикания у детей. Заикание у детей — многопричинная болезнь, в возникновении которой играют роль как врожденные, в том числе наследственные, так и приобретенные факторы. Среди врожденных причин имеют существенное значение дородовые и родовые поражения нервной системы различной этиологии, особенно умеренно и слабо выраженные. Обращает на себя внимание высокая частота аналогичных расстройств у ближайших родственников, которая может достигать 55—60% случаев. В то же время заикание нельзя считать наследственным заболеванием. По-видимому, в подобных случаях могут встречаться врожденная слабость центрального и периферического отдела речевого аппарата, особенности высшей нервной деятельности и моторики, что способствует развитию заикания под влиянием дополнительных экзогенных воздействий. К тому же нельзя исключить возможность подражания детей в тех семьях, где заикаются родители, однако данный механизм является маловероятным.

В анамнезе больных заиканием нередко встречаются указания на раннюю детскую нервность, в основе которой лежат пре- и перинатальная патология, а также наследственные факторы.

Среди приобретенных факторов в возникновении заикания следует отметить острые и хронические соматические заболевания, детские инфекции, легкую черепно-мозговую травму и различные психотравмирующие конфликтные ситуации. По мнению В. В. Ковалева (1979), заикание у детей раннего и дошкольного возраста возникает после различных соматических заболеваний, и особенно в тех случаях, когда у ребенка уже есть различные расстройства речи (задержка темпов речевого развития, косноязычие, стертая дизартрия). Установлено появление заикания после перенесенного коклюша. Большое значение придается инфекциям и травмам центральной нервной системы. Указанная патология вызывает различные нервно-психические расстройства, особенно тех функций, которые наиболее интенсивно развиваются на данном этапе. У детей преддошкольного возраста такой функцией является речь. В более поздние сроки (дошкольный и школьный возраст) придается значение повреждению корковых речевых зон при черепно-мозговой травме. В таких случаях может быть сочетание заикания с другими формами нарушения речи.

Существенная (по данным некоторых авторов, ведущая) роль принадлежит острым и подострым психическим травмам. Они в принципе аналогичны тем психотравмирующим воздействиям, которые встречаются, например, при тиках и ночном энурезе. Н. А. Власова с соавт. (1983) особое внимание обращает на неправильное воспитание ребенка: избалованность, императивное воспитание, неровное воспитание и воспитание «примерного ребенка». Так, избалованный ребенок неуверенно себя чувствует в случае необходимости самостоятельного решения различных вопросов, не находит контакта со сверстниками, что способствует возникновению различных невротических расстройств, в том числе и заикания. Императивное воспитание является противоположным предыдущему, когда ребенок лишен родительской ласки, любви и понимания. Фактически речь идет о факторах эмоциональной депривации. В ответ на принуждение у ребенка могут наступить поведенческие расстройства. Неровное воспитание — отсутствие единых требований к ребенку со стороны родителей и воспитателей, т.е. сочетание изнеженности и излишней строгости. Это фон для возникновения общих и системных неврозов. Воспитание «примерного ребенка» способствует развитию тщеславия, желания любым путем выделиться среди окружающих. При наличии же трудных житейских ситуаций такие дети нередко выделяются необычными проявлениями невротических расстройств.

Механизм возникновения заикания сложен и во многом окончательно не установлен. Несомненно одно: заикание— результат предрасполагающих и конкретных разрешающих факторов, после которых непосредственно возникает указанный вид нарушения речи. Среди предрасполагающих причин в широком понимании выделяются неблагоприятные воздействия во внутриутробном периоде, во время родов и в грудном возрасте. Они могут замедлить (реже — ускорить), приостановить или извратить развитие речи. Если это предрасположение выражено в значительной степени, то заикание может возникнуть под влиянием незначительных и не-выявляемых внешних воздействий. Возможны и обратные соотношения: при отсутствии или минимальной выраженности предрасположения постоянно действующая нагрузка на речевой аппа-раттакже вызывает заикание. При этом прежде всего следует иметь в виду излишнее стимулирование и «шлифовку» речи, особенно у детей первых лет жизни.

В прошлом патоморфологический механизм возникновения заикания объясняли с позиций учения о высшей нервной деятельности нарушением процессов возбуждения и торможения в коре полушарий большого мозга. Однако эти общие концепции о «срыве речи» не имеют конкретной детализации.

Особого внимания заслуживает обсуждение механизма возникновения заикания у детей с позиций межполушарной асимметрии и доминантности полушарий большого мозга. Давно известно, что при заикании у детей часто выявляется леворукость. В то же время В. А. Куршев (1973), Л. Я. Миссуловин (1988) считают, что имеет значение не столько леворукость, сколько неумелая попытка перевоспитания леворукости. В таких случаях нарушается нормальное соотношение между доминантным и недоминантным полушариями, а насильственное перевоспитание с применением антипедагогических приемов является психотравмирующим фактором. Необходимо отметить, что клинические аспекты межполушарной асимметрии, данные о латерализованных синдромах в настоящее время рассматриваются в плане познания специфичности функций полушарий большого мозга. Исследования в этом направлении, несомненно, будут способствовать большему пониманию патологии речи вообще и заикания в частности.

Классификация заиканий у детей. В детском возрасте различают две формы заикания: невротическое и неврозоподобное. Первая — одно из проявлений системного невроза и возникает после острых или хронических психотравмирующих нарушений, вторая — одна из форм невротического уровня реагирования («невротического регистра», по В. В. Ковалеву, 1979), в основе которой лежит умеренно или слабо выраженная резидуальная церебральная симптоматика и (или) соматическая патология. К.-П. Беккер и М. Совак (1981) выделяют также неврозоподобное заикание при прогредиентных нервно-психических заболеваниях (шизофрения, эпилепсия). По мнению В. В. Ковалева (197.9), в таких случаях часто речь идет Q сопутствующем невротическом или неврозоподобном расстрой^ стве (заикании) при данных болезнях. У взрослых подобное состояние обозначается как симптоматическое, или вторичное, заикание, куда Н. М. Асатиани (1978) относит заикание при патологии речи (дислалии, афазии), черепно-мозговых травмах, эпилепсии, энцефалитах, реактивных состояниях и других болезнях.

В плане неврологической терминологии пишут также об эволюционном заикании, относя туда заикание (невротическое и неврозоподобное), возникшее в возрасте от 2 до 5 лет (период формирования речи). Однако термин «эволюционное заикание» не является в настоящее время диагностическим.

На практике часто используется термин «логоневроз». Согласно «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (1983), логоневроз (синоним — невроз речи) следует рассматривать как расстройство речи в форме заикания, обусловленное неврозом. Однако такую трактовку вряд ли можно признать правильной. Этот вопрос подробно обсуждается в монографии Л. Я. Миссуловина «Лечение заикания» (1988). По мнению автора, термин «логоневроз» применим к тем случаям заикания, которые обусловлены психотравмой. Но психотравма может вызвать и другие нарушения речи (без заикания), например невротический мутизм или афонию. Следовательно, понятие «логоневроз» должно рассматриваться шире, чем невротическое заикание. В то же время к логоневрозу не следует относить те случаи заикания, возникновение которых не связано с психотрав-мирующими факторами (неврозоподобное заикание), но в последующем возникают вторичные нарушения невротического реагирования в связи с переживаемостью своего дефекта. Здесь нет невроза как психогенно обусловленной патологии, а поэтому не может быть и логоневроза.

По нашему мнению, термин логоневроз вообще не может использоваться в клинической практике, так как в настоящее время не выделяются неврозы органов (кардионевроз, вегетоневроз и др.). Есть неврозы вообще, которые у детей могут быть общими и системными. К последним и относится невротическое заикание.

Таким образом, на современном уровне наших знаний у детей следует выделять два основных вида заикания— невротическое и неврозоподобное. Последнее встречается чаще, чем невротическое.

Клинические проявления заикания у детей. Для обоих видов заикания (невротическое и неврозоподобное) характерны отсутствие плавности и ритмичности речи, наличие остановок или повторение слов, слогов, звуков во время разговора. Это обусловлено судорогами тонического, клонического или тонико-клонического (смешанного) характера в артикуляционной, голосовой и дыхательной мускулатуре. При этом тоническая судорога сопровождается остановками или запинками речи, клоническая — повторениями.

Для невротического заикания характерны тонические судороги дыхательно-речевой мускулатуры. Начало болезни может быть острым или подострым, постепенным, что зависит от характера психотравмирующего воздействия. При острой психотравме заикание начинается внезапно, неожиданно, при хронически действующей психотравмирующей ситуации болезнь развивается постепенно, с периодически возникающих запинок во время разговора. В большинстве случаев невротическое заикание встречается у детей с нормальным или ускоренным развитием речи. Больные обычно рано замечают или осознают свой дефект, особенно при начале заикания в 4—б лет и позже. Если же заикание впервые появляется в раннем возрасте, то ребенок в течение года и больше может относиться индифферентно к своему состоянию.

Выраженные дефекты речи сопровождаются эмоциональными и поведенческими расстройствами вплоть до формирования невротического развития личности. Последнее обычно происходит в подростковом возрасте.

Во время разговора у детей с невротическим заиканием часто отмечаются выраженные вегетативные расстройства — потливость, тахикардия, нарушение ритма дыхания, гиперемия и бледность лица и т.д. Для уменьшения выраженности речевых расстройств непроизвольно возникают различные движения в области лица, шеи, верхних конечностей, туловища, по своему темпу и характеру существенно отличающиеся от жестикуляции во время обычного разговора. Больные находят различные приемы и уловки, чтобы облегчить произношение особенно «трудных» слов: в речь часто включаются добавочные слова («ну», «значит», «так», «вот» и др.), одни слова заменяются другими, что затрудняет возможность высказать определенную мысль и общение с другими. Дефект речи особенно заметен при волнении, при наличии посторонних лиц, в то время как в обычной, спокойной домашней обстановке заикание может быть слабовыраженным. Такие дети становятся замкнутыми, отказываются от выступлений в детском коллективе, а иногда и отвечать на уроках в школе. Постепенно возникает страх речи (логофобия). Одновременно с заиканием могут быть и другие невротические расстройства (тики, ночной энурез, ночные страхи и др.).

Давно известно, что даже сильно заикающиеся могут хорошо петь, вполне удовлетворительно читают текст по книге.

Невротическое заикание имеет, как правило, волнообразное течение, при этом периоды ухудшения связаны с психотравмирую-щим воздействием. В то же время заболевание имеет общую склонность к регрессу.

Неврозоподобное заикание возникает постепенно, исподволь, вне связи с психотравмой. Оно нередко развивается у лиц с задержкой темпов речевого развития и другими дефектами речи (легкая дизартрия, косноязычие). В начале болезни судороги дыхательно-речевой мускулатуры в большинстве случаев носят клони-ческий характер. Такие дети длительное время индифферентно относятся к своему состоянию. Лишь к концу периода детства и в подростковом возрасте возникают вторичные невротические расстройства и переживаемость своего дефекта, однако выраженные логофобии встречаются редко. В раннем школьном возрасте во время заикания четко выражены сопутствующие движения, имеют место вегетативные расстройства.

При обследовании больных с неврозоподобным заиканием во многих случаях выявляется резидуальная мозговая микроорганика, определяются изменения на электроэнцефалограмме и со стороны вестибулярного аппарата. В дошкольном возрасте может быть бедность моторики, или, наоборот, двигательная расторможенность (гиперактивность), сочетающаяся с затруднениями в выполнении тонких движений и наличием легких нарушений координации. Со стороны психики часто обнаруживаются инертность, затрудненная переключаемость, импульсивность, эйфоричность.

Течение неврозоподобного заикания характеризуется большей стойкостью и стабильностью, чем невротического, отсутствуют выраженные ремиссии и рецидивы, оно трудно поддается лечебным воздействиям.

Диагностика заиканий у детей. Выявление заикания как патологического состояния речи не вызывает особых трудностей. Определенные сложности возникают при дифференциации невротического заикания от неврозоподобного. Хотя между ними имеются определенные принципиальные отличия, в каждом конкретном случае они могут быть нечетко представленными. Так, наличие резидуальной церебральной микроорганики не противоречит диагнозу невротического заикания. Ведь при неврозах (общих и системных), как болезнях развития личности, существенную роль играет «выбор органа», т.е. возникновение определенных (а не других) расстройств вследствие психотравмы. Реагирует обычно та система, которая была ослабленной или пораженной (в состоянии компенсации) в преморбидном периоде. Отсюда естественно, что различная дородовая патология, легкое поражение нервной системы во время родов и в последующие годы могут способствовать возникновению заикания после острой или хронической психотравмы.

Степень выраженности вегетативных и сопутствующих двигательных расстройств (гиперкинезов) не может иметь решающей роли в дифференциации заикания невротического и неврозопо-добного. Главное внимание следует обращать на начало заболевания (наличие или отсутствие связи с психотравмой) и характер течения. Если при невротическом заикании имеет место несомненная связь с психотравмирующими переживаниями, которые и в дальнейшем определяют наличие ремиссий и рецидивов, то при неврозоподобном заикании такая зависимость отсутствует, и заболевание характеризуется более стабильным течением. Диагностика невротического заикания — это прежде всего диагностика невроза со всеми характерными для него особенностями.

Заикание как болезнь необходимо дифференцировать с нарушениями речи при гиперкинезах, особенно распространенной торсионной дистонии. В последнем случае речь идет о гиперкинезе артикуляционной мускулатуры, что мешает четкости и плавности речи и несколько напоминает заикание (оно еще называется органическим заиканием). Однако в таких случаях нарушение речи слФ дует рассматривать как одно из проявлений основной патологии и не относить к заиканию как нозологической форме болезни.

Невротическое и неврозоподобное заикание необходимо также отличать от своеобразного нарушения речи, которое в зарубежной литературе обозначается как poLtern. Этот термин не имеет однозначного русского перевода. Внешне полтерн проявляется ускоренным темпом речи, ее невнятностью, нечеткостью произношения. Это состояние разносторонне изучалось К.-П. Беккер (1957_1981). По данным автора, полтерн встречается у 1,8% учащихся в возрасте 7—8 лет. Причиной его возникновения могут быть как органические, так и психогенные расстройства. Придается также роль наследственным факторам.

Полтерн нередко возникает у гиперактивных детей во время бурного развития речи. Ускорение ее темпа приводит к пропуску букв, слогов и даже отдельных слов (слова как бы проглатываются), возможна перестановка букв в слове. Подобная речь с трудом понимается окружающими. Для таких детей, по данным К.-П. Беккер, М. Совак (1981), подростков и даже взрослых характерна чрезмерная самоуверенность и тенденция к самоутверждению. Возможны ошибки в написании букв и слов. Кроме ускоренного темпа речи часто встречаются двигательная расторможенность и общее беспокойство (суетливость).

Полтерн нередко сочетается с заиканием, однако между этими состояниями имеются определенные различия. Они сводятся к следующему: при полтерне нет осознания собственного дефекта, речь улучшается при чтении незнакомого текста, коротких ответах на точные вопросы и при концентрации внимания на процессе речи; ухудшение речи наступает во время чтения знакомого текста. При невротическом заикании все указанные характеристики носят противоположную направленность.

Лечение заикания у детей. Терапевтические мероприятия при заикании зависят от характера заболевания, возраста детей и выраженности речевых нарушений. Лечение обычно проводится логопедами с учетом рекомендаций неврологов и психиатров (психоневрологов).

При невротическом заикании ведущее значение имеют различные виды психотерапии. Они в определенной степени зависят от характера психотравмирующей конфликтной ситуации (острая или хроническая). Если заикание обусловлено острой психотравмой шокового характера, то вначале рекомендуется резкое ограничение речевых нагрузок или даже полное молчание («режим молчания»). При хронической психотравме на фоне семейного неблагополучия или неправильного воспитания следует проводить работу с родителями о правильном воспитании детей и по возможности ликвидировать или уменьшить выраженность воздействия на ребенка конфликтных взаимоотношений.

Следует максимально щадить психику заикающегося ребенка, исключив всякие замечания и недовольства родителей по поводу нарушения речи. Большое значение имеет правильный речевой режим в семье — спокойная, несколько замедленная речь в присутствии больного, что может способствовать снятию страха и эмоционального напряжения.

Из медикаментозных препаратов могут быть использованы психотропные средства, обладающие транквилизирующим действием — рудотель (медазепам), радедорм, седуксен (диазепам), тазе-пам. Для уменьшения спазмов артикуляционной мускулатуры назначается мидокалм. Показаны также электросон, водные процедуры, иглорефлексотерапия.

При лечении неврозоподобного заикания психотерапия имеет меньшее значение. В таких случаях следует проводить лечение последствий неврологических расстройств (рассасывающие средства, ноотропил, энцефабол). В последние годы при различных формах заикания мы широко используем ноофен.

В комплексном лечении заикания могут быть также использованы гомеопатические антигомотоксические препараты: нервохель (таблетки), спаскупрель (таблетки), нукс вомика — Гомаккорд (капли).

Особое место в лечении заикания занимает система логопедических занятий, что подробно изложено в специальных руководствах и монографиях.

В настоящее время создана система специализированной помощи детям с заиканием в виде речевых детских садов и речевых групп в детских садах общего профиля, сурдологических диспансеров и логопедических кабинетов детских поликлиник, школ, специализированные лагеря и санатории.