Принцип единства психического и соматического обеспечивает комплексный подход к клиническому обследованию и лечению пациента, необходимый для всех медицинских специальностей. Междисциплинарный подход представляется принципиально важным при рассмотрении вопросов, касающихся здоровья и болезни. Биопсихосоциальная модель позволяет преодолеть дихотомию соматического и психического, осуществить целостный подход к больному. В рамках этой концепции возникновение психосоматических расстройств рассматривают как результат нарушения взаимодействия личности и среды.
В последние десятилетия изучению психических расстройств в общемедицинской практике уделяют все большее внимание не только психиатры, но и врачи других специальностей. Это обусловлено многими факторами, прежде всего -распространенностью психических расстройств у больных с соматическими заболеваниями. Согласно данным ВОЗ, более чем у 30% больных, обратившихся в первичную медицинскую сеть, обнаружили какие-либо психические расстройства (Wittchen H.U., 2005). В США 25% больных общей практики страдают психическими расстройствами. Изучение однодневного «среза» пациентов, госпитализированных в одну из крупных профильных больниц Москвы, показало, что у 53,6% отмечались психосоматические расстройства (Смулевич А.Б. и др., 1999). По данным Ю.А. Александровского (2000), более трети больных в общей медицинской практике составляют пациенты с психическими нарушениями, но лишь 2-4% из них попадают в поле зрения психиатров.
Высокая распространенность психических расстройств в общемедицинской практике обусловлена несколькими причинами, в частности - частотой сочетан-ных соматических и психических расстройств. Согласно данным ряда эпидемиологических исследований, 7 из 10 пациентов первичной медицинской практики являются хронически больными, при этом уровень ассоциированности многих хронических заболеваний и психической патологии достоверно высок. Имеет значение и патоморфоз психических заболеваний, проявляющийся более легким их течением с тенденцией к соматизации, Это объясняет тот факт, что больные длительное время не попадают в поле зрения психиатров и происходит их перераспределение в общую медицинскую практику. Расширение возможностей инструментальной диагностики в общей медицине способствовало повышению удельного веса так называемых функциональных соматических расстройств, которые часто представляют собой эквиваленты некоторых вариантов психической патологии.
Отмеченные тенденции современной медицины повысили актуализацию известного психосоматического подхода, основанного на признании взаимодействия психических и соматических процессов, тесно связанных с окружающей средой. О психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании говорят в тех случаях, когда у пациента выявляют четкую связь генетической предрасположенности к болезни с индивидуально-личностными особенностями и ситуацией. Для современного психосоматического подхода характерно сближение общей медицины, медицинской психологии и психиатрии. Подобное междисциплинарное сотрудничество существенно повышает эффективность диагностики и терапии психических расстройств в общей медицинской практике.
В настоящее время психические расстройства у пациентов общей медицинской практики принято рассматривать в следующих случаях:
- при психогенных и соматогенных психических расстройствах у соматически больных;
- при соматизированных психических расстройствах;
- при сосуществовании психических и соматических расстройств;
- при соматических расстройствах, возникающих у больных с тяжелой психической патологией (например, кахексия вследствие нервной анорексии).
Психогенные и соматогенные психические расстройства в разделе МКБ-10 F40-48 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» представлены следующим образом.
- F40. Фобические и тревожные расстройства.
- F40.0. Агорафобия с паническим расстройством и без панического расстройства.
- F40.1. Социальная фобия.
- F41.0. Паническое расстройство.
- F41.1. Генерализованное тревожное расстройство.
- F43.2. Расстройства приспособительных реакций (кратковременная депрессивная реакция, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция).
- F43.8. Другие реакции на тяжелый стресс (нозогенные реакции в связи с тяжелым соматическим заболеванием, которое выступает в качестве психо-травмирующего события).
- F44. Диссоциативные (конверсионные) расстройства.
- F45. Соматоформные расстройства.
- F45.2. Ипохондрическое расстройство.
- F48.0. Неврастения.
Кроме того, психосоматические расстройства встречаются у пациентов с личностными расстройствами (F60-69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте), прежде всего - с истерическими (F60.4), тревожными (F60.6). В эту рубрику относятся также и расстройства, представленные в разделе F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (психологические факторы, влияющие на физическое состояние).
Соматогенные психические расстройства могут быть обусловлены различными факторами - хронической гипоксией, интоксикацией, стойкими метаболическими расстройствами, имеющими место при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, печени, почек, злокачественных опухолях, эндокринных заболеваниях. Как правило, соматогенные психические расстройства обусловлены органическим поражением головного мозга различного генеза и выраженности (например, сосудистого) и согласно МКБ-10 рассматриваются в разделе «Органические психические расстройства» в рубриках F06.3-F07.8.
Психогенные психические расстройства. Важное отличие психики соматически больного человека от здорового - осознание факта имеющегося заболевания.
Всякое заболевание оказывает как общее, так и частное воздействие на личность пациента. При развитии соматического заболевания в зависимости от его тяжести у пациента возникают отдельные психологические и психопатологические феномены. Происходит это в связи с начальными изменениями в работе определенных функциональных систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, гастроинтестиналь-ной и др. посредством интерорецептивных сигналов от пораженных тканей и органов. Постепенно формируются изменения в работе всего организма, приспосабливающегося к новым условиям существования в рамках болезни. Эти воздействия меняют самочувствие больного и его жизненный тонус. В медицине, и в психиатрии в частности, описан психофизиологический феномен «общего чувства», «душевного настроения»; по И.М. Сеченову, именно изменение самочувствия в связи с любым заболеванием выражается в изменении общего соматопсихического тонуса и патологии общего чувства. Появление новых, непонятных ощущений вызывает защитные психологические реакции в форме тревоги, опасения за здоровье. Помимо тревоги возникают и специфические для поражения данного органа симптомы:
- одышка и учащенное сердцебиение при физической нагрузке при заболеваниях сердца;
- тошнота или рвота после приема пищи при заболеваниях органов пищеварительной системы и др.
Меняются и так называемые витальные эмоции: диффузные нелокализованные ощущения (усталость, голод, жажда). Для сознания и чувства болезни имеют значение не разнообразные ощущения от внутренних органов, а развивающиеся в ответ эмоциональные состояния. Постепенно формируются осознание болезненного состояния и отношение к болезни, или внутренняя картина болезни. Субъективное отношение к болезни известный отечественный терапевт Р.А. Лурия определил как внутреннюю картину болезни (1937). Внутренняя картина болезни, сознание болезни, представление болезни, аутопластическая картина болезни, по Гольдштейдеру, это, по существу, тип субъективного восприятия болезни пациентом. Структура внутренней картины болезни представлена следующими психологическими характеристиками и этапами развития:
- сенситивный уровень внутренней картины болезни (изменение самочувствия);
- эмоциональный уровень (страх, тревога, надежда, переживания в связи с болезнью);
- волевой уровень (усилия, направленные на то, чтобы справиться с болезнью);
- рациональный;
- интеллектуальный (знания о болезни и ее оценка).
В действительности все переживания больного взаимосвязаны. Результат «горизонтальных» связей - «вертикальная» связь в форме факта рационализации. При этом рациональный компонент в большей или меньшей степени зависит от эмоциональных процессов. Отношение к болезни, ко всему, что с ней связано и на что она оказывает влияние, определяют три важнейших фактора:
- природа самого соматического заболевания;
- тип личности, в котором важнейшую часть составляет акцентуация характера;
- отношение к данному заболеванию в том значимом для больного окружении, в той микросоциальной среде, к которой он принадлежит.
Под влиянием этих трех факторов вырабатывается отношение к болезни, лечению, врачам, своему будущему, работе, окружающим. Терапия и реабилитация пациентов значительно осложняются при формировании патологического отношения к болезни, которое может быть представлено в двух полярных вариантах:
- гипернозогнозического с уходом в болезнь;
- гипонозогнозического с отрицанием болезни.
Между этими крайними вариантами отношения к болезни наблюдают и неврастеническое, депрессивное, тревожно-фобическое, сенситивное, эгоцентрическое, эргопатическое, паранойяльное отношение к болезни. Концепция внутренней картины болезни отражает психологически понятные реакции личности. Формирование этого психологического феномена носит адаптивный характер. Вместе с тем патологическая внутренняя картина болезни - это тот психологически дезорганизующий фактор, который лежит в основе формирования психогенных психических расстройств. Последние относят к ятрогенным расстройствам. Их клинические проявления - расстройства адаптации в форме тревожных, тревожно-депрессивных, а также невротических, соматоформных расстройств. По мнению Г.К. Ушакова (1984), обычные формы сознания болезни представляют собой лишь особенности психологии больного человека, а сам он нуждается в повседневном разумном щадящем подходе врача. Состояние сознания болезни, сопровождающееся аномальными реакциями на нее, - это уже болезненное состояние психики, которое дополняет и усложняет клиническую картину основной болезни.
А.Б. Смулевичем (1992, 1994) разработана концепция нозогений, которые отражают динамику патологических вариантов внутренней картины болезни, когда эти расстройства начинают приобретать самостоятельный клинически значимый характер. Структуру нозогений детерминируют психологические, социальные, конституциональные (характерологические особенности личности) и биологические (соматическое заболевание) факторы. Выделены следующие основные группы синдромов нозогений:
- невротические (тревожно-фобические, синдром «прекрасного равнодушия»);
- аффективные (по типу тревожной ипохондрии);
- синдром эйфорической псевдодеменции;
- психопатические реакции с формированием сверхценных идей по типу ипохондрии здоровья, патологического отрицания болезни.
Специально выделены бредовые реакции в связи с соматической болезнью, наблюдаемые у больных шизофренией с бредом изобретательства новых видов лечения, бредом умышленного преувеличения медицинским персоналом тяжести соматического заболевания.
К психогенным факторам, способствующим развитию нозогений, относят:
- семантику диагноза;
- ситуацию особой, необычной обстановки;
- опасения социальных последствий болезни;
- невозможность совладения с проявлениями болезни.
Формированию нозогений способствует и «соматически измененная почва» (биологическая составляющая нозогений).
Таким образом, при формировании патологического отношения к болезни может иметь место целый спектр психических реакций: от преходящих психологически понятных до психопатологических расстройств. Анализ структуры этих состояний показывает, что для соматических заболеваний различных функциональных систем психологические и психопатологические реакции характеризуются общностью содержания: страхом потери той или иной жизненно важной функции. Клиническую актуальность этих феноменов определяют не только личностные особенности пациентов и степень сохранности психического здоровья, но и клинико-динамические характеристики соматического заболевания. Эти психологические и психопатологические реакции могут быть обозначены как психосоматические.
При общей содержательной характеристике (страх за жизнь) при заболеваниях определенных систем имеют место эталонные симптомы и синдромы. Для заболеваний сердечно-сосудистой системы в качестве таковых выступают тревога и страх за сердце, которые в ряде случаев достигают в своем развитии тревожно-фобиче-ских расстройств (кардиофобии): например, страх приступа стенокардии, аритмии. Больные начинают ограничивать физические нагрузки, не выходят из дома без сопровождения, боятся оставаться дома в одиночестве, избегают пользоваться городским транспортом. В итоге значительно преувеличенный щадящий режим ухудшает их качество жизни. В ряде случаев у пациентов формируется так называемая вторая болезнь - «кардионевроз», в понимании кардиологов, тревожно-фобические расстройства (нередко - с паническими атаками и кардиофобией), в понимании психиатров, требущие специального лечения. Эти расстройства значительно ухудшают прогноз имеющегося соматического заболевания, снижают компенсаторные возможности организма. Для больных кардиологического стационара характерны и расстройства настроения: от легких аффективных реакций до стойких дистимий и депрессий.
Наблюдаются психогенные психопатологические расстройства (тревожнофобические, истерические расстройства, ипохондрические и полиморфные психогенные симптомы и др.), возникающие у больных после оперативного вмешательства на сердце, после имплантации кардиостимулятора. Если подавляющее большинство пациентов адаптируются к изменению самочувствия, восстановлению сердечного ритма после имплантации стимулятора в течение 3-6 мес, то у ряда больных в этот период отмечают ухудшение самочувствия. Такие пациенты начинают предъявлять жалобы на острые боли в сердце вследствие работы «стимулятора». В ряде случаев болевой синдром носит постоянный характер. Пациенты требуют дополнительных методов обследования и терапии. Их поведение становится полностью ипохондрическим. Помимо боли, пациенты жалуются на «слишком громкое» сердцебиение, постоянное ощущение работы сердца, которое также представляется крайне тягостным.
Заболевания органов пищеварительной системы также нередко сопровождают различные психические расстройства: невротические, личностные, аффективные. Наиболее типичные расстройства в гастроэнтерологической практике -ипохондрические, выражающиеся в форме многообразных жалоб на состояние здоровья, стремлении к различным повторным обследованиям, в утрированном соблюдении диеты, стремлении к нетрадиционным видам терапии: «очищению организма», «промыванию» и т.д. В основе подобных переживаний, как правило, лежит канцерофобия.
Специфическая картина болезни формируется при гипонозогнозическом (пренебрежительном) отношении к болезни. Остается открытым вопрос: что является причиной такого, по существу, неадекватного отношения к реальной болезни? Можно предположить, что основное значение имеют такие предпосылки, как специфическая личность пациента и коморбидность с определенными проявлениями соматического заболевания.
Опыт показывает, что пренебрежительное отношение к болезни в большей части случаев наблюдают у лиц с устойчиво повышенным фоном настроения (гипертимные личности), когда пациенты как бы игнорируют реальную болезнь в силу присущего им специфического повышенного жизненного тонуса, высокой активности, охваченности другими проблемами, в силу нарушений их прогностических функций. Важно, что подобный жизненный тонус качественно меняет внутреннюю картину болезни, предопределяя неадекватную самооценку пациента как человека соматически здорового, либо не страдающего каким-либо расстройством, требующим лечения.
Специфическая внутренняя картина болезни формируется у истерических личностей. Можно говорить о своеобразной поляризации этой группы пациентов. Часть ее отличает утрированное сверхценное отношение к имеющимся проблемам соматического здоровья с соответствующим поведением: стремление к обследованиям, особым диетам, методам лечения и др. Другую часть пациентов с истерическим складом личности отличает пренебрежительное отношение к имеющейся соматической болезни. Однако, в отличие от гипертимных пациентов, в основе игнорирования имеющейся у них реальной болезни лежит механизм истерического вытеснения, замещения соответствующих реальных проблем мнимыми: неудовлетворенность личной жизнью, собственным внешним видом, признаками старения и т.д.
Своеобразна внутренняя картина болезни и у некоторых пациентов из категории интровертированных личностей. В силу особенностей эмоциональности, ценностных приоритетов у них может формироваться псевдорациональное, своего рода отстраненное отношение к болезни, по существу, ее игнорирование. На начальных этапах болезни при отсутствии субъективного страдания возможный неблагоприятный прогноз многие больные, как правило, недооценивают. На этапе же сформированной болезни игнорирование ее проявлений может иметь место при выраженной общетоксической симптоматике (острое состояние либо конечный этап болезни).
Из клинически наиболее актуальных состояний, когда игнорирование болезни может реально повлиять на ее исход, следует отметить, прежде всего, состояния в постинфарктном периоде, при соматической интоксикации, при инфекциях. Основа такого отношения к болезни в этих случаях - своего рода изменение порога чувствительности к болезненным ощущениям при эйфории, астении.
Общий неблагоприятный эффект как при гипернозогнозическом, так и при гипонозогнозическом отношении к болезни - нерациональное поведение больного, часто препятствующее организации адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий.
Таким образом, как свидетельствует повседневная клиническая практика, при самых различных соматических заболеваниях наблюдают различные психопатологические симптомы и синдромы, которые нередко имеют самостоятельную динамику, значительно утяжеляют течение основного соматического заболевания, затрудняют его прогноз и проведение необходимой терапии. Эти расстройства могут быть квалифицированы как психогенные, ятрогенные, нозогенные, психосоматические синдромы. Необходимо своевременно распознавать их и проводить соответствующую терапию. Понятно, что учет всех перечисленных критериев - это неабсолютная прерогатива только психиатра или врача общей практики. Современный врач общей практики, не выходя за пределы собственной компетенции, может и должен оценить общее состояние больного. Затем, определив приоритетную клиническую модель болезни (соматическую либо психосоматическую), выбрать оптимальную диагностическую и лечебную тактику. Поэтому очень важна предпосылка адекватной ранней диагностики психических расстройств у пациентов общей медицинской практики - организация оптимального
диагностического процесса, построенного на междисциплинарном сотрудничестве специалистов: врачей общей практики и психиатров.
Наиболее сложны для диагностики и терапии те психические расстройства, которые сосуществуют с истинными соматическими заболеваниями.
О возможности сосуществования разных заболеваний у одного пациента в клинической медицине известно давно. Так, в начале прошлого столетия немецкими педиатрами М. Пфлаундером и Л. Зехтом было сформулировано понятие «соотношение болезней». О вариантах соотношения психических и соматических заболеваний (психосоматические, соматопсихические, конвергенция соматических и психических болезней, психосоматическое балансирование) писали В.А. Гиляровский, Е.К. Краснушкин и др. Эти концептуальные положения получили новое развитие в учении о коморбидности. В современной клинической медицине выяснение психосоматических отношений лежит в основе понимания сути многих заболеваний у пациентов общей терапевтической практики.
В тех случаях, когда психические расстройства представляют собой преимущественно соматогенные либо психогенные, говорят о симптоматических психосоматических соотношениях. Независимые психосоматические отношения характеризуют варианты сосуществования психической и соматической патологии без отчетливой зависимости. В этих случаях рассматривают коморбидные связи, особенно если психические расстройства могут существенно изменять клиническую картину соматического заболевания (патопластическое влияние), неблагоприятно влиять на его течение (патокинетическое воздействие).
Наибольшее значение в современной общей медицинской практике имеют расстройства тревожно-аффективного спектра, соматоформные и ипохондрические расстройства. Клиническая картина психических расстройств различной структуры у таких пациентов формируется в соответствии с симптомами основного соматического заболевания, которое в свою очередь приобретает атипичный характер (особая клиническая тяжесть; несоответствие субъективных и объективных проявлений болезни). При гипертонической болезни был описан вариант с необъяснимым на первый взгляд кризовым течением. Прицельный анализ особенностей психического состояния больных выявил, что подобное кризовое течение отражало клиническую динамику коморбидных тревожнодепрессивных и панических расстройств. Подтверждение сказанному -эффективность ПФТ (антидепрессантов, транквилизаторов), назначаемой таким больным. Отмеченный механизм «воспроизведения», «психосоматического копирования» соматической патологии симптомами психического расстройства необходимо учитывать при комплексной оценке состояния пациентов. По А.Б. Смулевичу (2007), для психических расстройств на соматически измененной почве характерны:
- наличие коэнестезиопатического симптомокомплекса как облигатной составляющей синдрома;
- преобладание в клинической картине расстройств ипохондрического ряда;
- яркость, конкретность, сенсорная окраска симптома;
- топическая ориентация психопатологических расстройств, «привязанность» патологических телесных сенсаций и ипохондрических фобий к «больному органу»;
- усвоение психопатологическими расстройствами ритма соматического заболевания, тенденция к затяжному течению с персонификацией психопатологических проявлений и формированием ипохондрических развитий.
Таким образом, взаимное влияние соматических и психических расстройств проявляется не только на структурно-феноменологическом уровне, но и на уровне динамических характеристик болезни - «патологический синергизм». Соматогенные психические расстройства. Наименее специфическое и наиболее распространенное соматогенное психическое расстройство - астения, которая имеет место на различных этапах соматического заболевания - в продромальном периоде, в стадии развернутого болезненного процесса, при выздоровлении, на отдаленных этапах хронической болезни. Характерная особенность соматогенных астенических расстройств - параллелизм выраженности астении развитию соматического заболевания. При многих болезнях, сопровождающихся развитием хронической гипоксии, проявления астении связаны с формированием церебрастенического варианта психоорганического синдрома.
Для астенических расстройств при ревматизме и ревматических пороках сердца характерны в первую очередь стойкие расстройства сна, психическая гиперестезия; при сердечно-сосудистых заболеваниях - снижение настроения, аффективная лабильность. При злокачественных опухолях эти расстройства могут быть первыми симптомами - так называемый синдром «малых признаков», напоминающий субдепрессивное расстройство. Астенический синдром - также один из первых признаков анемии.
К соматогенным психическим расстройствам относят также тревогу и страх, которые занимают важное место в клинической картине стенокардии, аритмий, острого периода инфаркта миокарда (ИМ). Они могут быть обусловлены как выраженной гипоксией, так и реакцией на боль, носящей в ряде случаев адаптивный защитный характер. В действительности соматогенные и психогенные психические расстройства патогенетически тесно связаны, поэтому скорее можно говорить о преимущественно соматогенных или психогенных расстройствах. Актуальность соматогенных психических расстройств в клинике кардиоваскулярных заболеваний очевидна. В США ежегодно у 300 тыс. человек имеет место внезапная кардиальная смерть. Установлено, что активация симпатической нервной системы повышает риск развития желудочковой аритмии. Стимуляция симпатической нервной системы повышает число сердечных сокращений и может стать триггером возникновения эктопических участков миокарда, искажающих физиологические пути проведения и провоцирующих продукцию потенциально фатальной аритмии. В связи с этим тревога и стресс могут повышать риск аритмии. При эмоциональном напряжении, возникающем, например, при публичном выступлении, при высокой скорости во время езды на автомобиле или ином эмоциональном усилии на фоне уже имеющихся заболеваний сердца или аритмии, повышается адренергическая активность, что в свою очередь может провоцировать желудочковую аритмию. Известно, что у части пациентов психологические стрессоры являются более значимыми триггерами аритмии, чем физические нагрузки.
Установлено, что депрессивные расстройства коррелируют с вероятностью развития желудочковых аритмий. При депрессии имеет место активация автономных центров, регулирующих симпатическую активность. Известно, что смерть в течение 18 мес после ИМ наблюдается чаще у больных с сопутствующей депрессией. У этих пациентов отмечается 10 или более преждевременных желудочковых сокращений в час, в этой группе пациентов 83% смертей являются следствием так называемой смертельной аритмии (Rundell J.R., 2012).
Известно, что среди больных артериальной гипертонией 95% больных страдают эссенциальной (первичной) идиопатической гипертонией, 5% - вторичной (вследствие заболевания почек, при употреблении стероидов или контрацептивов и в силу других причин). Конституциональные и стрессобусловленные факторы способствуют гипертензии. Пациенты с гипертензией в целом отвечают более пролонгированным вазоконстрикторным ответом на психологический стресс по сравнению с нормотониками. Это явление может быть результатом короткого или длительного подъема артериального давления (АД), связанного с взаимодействием конституциональных и психогенных факторов. При гипертонической болезни клинические проявления в значительной мере зависят от преморбидного личностного склада пациентов, определяющего специфику формирования их субъективного отношения к болезни, предпочтительные формы их эмоционального реагирования. Признаки психической дезадаптации у больных формируются, с одной стороны, как реакция личности на болезнь, а с другой - как результат формирования дисциркуляторной энцефалопатии. Широко известны взгляды классиков психосоматической медицины на суть гипертонической болезни, на особый личностный склад будущих гипертоников - их стеничность, чрезмерная ответственность, агрессивность, постоянное ее подавление вследствие высокой тревожности. Следствием этого служит развитие гипертензии «как подавленной агрессии». Подобное понимание личности гипертоника не полностью соответствует действительности, поскольку гипертонической болезнью страдают пациенты различного личностного склада. Однако сама динамика гипертонической болезни способствует формированию черт тревожности, ранимости, эмоциональной лабильности наряду с чертами психической ригидности.
У лиц с преморбидными по отношению к гипертонической болезни личностными и невротическими особенностями наблюдают достаточно сложные психосоматические отношения по мере динамики гипертонической болезни. Выраженные личностные особенности и невротические реакции способствуют формированию определенных психосоматических синдромов: астенических, тревожных, ипохондрических, аффективных, влияющих на течение соматического заболевания и нередко затрудняющих его терапию. Известно, что тревожные реакции у больных с артериальной гипертензией способствуют повышению АД: «гипертония белого халата», реакция на измерение АД. Существует вариант артериальной гипертен-зии, осложненный тревожно-депрессивными и паническими расстройствами, когда артериальная гипертензия приобретает необъяснимое кризовое течение.
Острый ИМ может развиться как в покое, так и на фоне нормальной активности, смерть в связи с ИМ в течение нескольких часов после его начала является результатом желудочковой аритмии. К сожалению, примерно у 20% больных с ИМ заболевание вовремя не диагностируется, что является частой причиной смерти. Наиболее значимым фактором, преципитирующим развитие ИМ у пациентов с ишемической болезнью, является стресс. Ишемия, индуцированная психологическим стрессом, наблюдается чаще, чем ишемия, индуцированная физическими стрессами. Выздоровление от ИМ также высоко зависимо от психологических факторов.
W. Ruberton и соавт. (1984) описывали постинфарктных пациентов как социально изолированных, с высоким уровнем стресса. У этих пациентов риск смерти был выявлен в 4 раза выше, чем у тех, кто имел более низкий уровень стресса и изоляции. Эмоциональный стресс после ИМ связан с худшим прогнозом последующей адаптации и качества жизни. Общеизвестно, что депрессия развивается примерно у 31% больных, перенесших ИМ. Текущий депрессивный эпизод у пациентов с кардиологическими заболеваниями достоверно ассоциируется с утяжелением болезни и смертностью. Большой депрессивный эпизод следует расценивать как важный предиктор ИМ или смерти в течение 12 мес после коронарографии. Пациенты с ИМ и выраженным депрессивным эпизодом умирают в 3-5 раз чаще в течение последующих 6 мес после перенесенного заболевания по сравнению с пациентами без депрессивных расстройств. Это явление обусловлено изменениями гомеостаза вследствие депрессии: активация гипоталамо-питуитарно-адрено-
кортикотропной и симпатоадреналовой активности, нарушение вариабильности сердечного ритма способствуют ишемии миокарда в результате стресса и повреждению тромбоцитарных рецепторов, нарушению их реактивности. Эти отрицательные тенденции снижаются при назначении антидепрессантов, упразднении стресса, проведении дополнительной терапии психологическими тренингами, релаксационными техниками. Такие мероприятия уменьшают смертность у больных ишемической болезнью, ИМ и коморбидной депрессией (Rundell J.R., 2012).
Оценка личности пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями и паттерна поведения чрезвычайно важна, потому что личностный тип А является фактором риска развития ИМ. Тип А включает такие черты, как амбициозность, соревновательность, нетерпимость, недоверчивость, возбудимость, цинизм, враждебность и возрастающая потенциальная агрессия, быстрый и эмпативный стиль поведения. Часто эти личности являются «трудоголиками», которые отрицают физическую или эмоциональную уязвимость, их самооценка часто зависит от постоянных достижений. Многие клиницисты считают, что изменение стиля поведения типа А является интегральной частью в предупреждении ИМ. Тип личности Д характеризуется поведением, уклоняющимся от социальных контактов и подавлением негативных эмоций. У пациентов с Д-паттерном может быть повышен риск кардиоваскулярной заболеваемости и смертности.
Клиническая специфика имеет место и при психосоматических расстройствах у больных с респираторными заболеваниями.
Бронхиальная астма - распространенное заболевание и наблюдается от 3 до 8% у населения в РФ, этим заболеванием страдают 300 млн человек в мире. Острота астматических приступов высоко коррелирует с наличием депрессии, панических расстройств, генерализованной тревоги, уровнем страха среди детей, подростков и взрослых. При заболеваниях легких (бронхиальная астма, хронический бронхит) у больного может возникать страх удушья, одышки, ощущение нехватки воздуха, страх возникновения приступа болезни. У больных бронхиальной астмой нередко возникают панические атаки, имитирующие приступы астмы, невротический кашель, затруднения вдоха. Истинные приступы бронхиальной астмы могут провоцироваться психогенно, закрепляться по условно рефлекторным механизмам в определенных ситуациях, когда актуализируются представления об аллергенах при взгляде на изображение цветов, предметы уборки, бытовой химии и др. Пациенты с астмой и психическими расстройствами имеют более частые обострения, худший контроль заболевания и качество жизни по сравнению с пациентами без психических расстройств. Разъяснение пациентам особенностей их заболевания, принципов его терапии и адаптации к болезни, семейная психотерапия оказываются эффективными при лечении бронхиальной астмы. Большое значение при организации терапии бронхиальной астмы имеет объяснение пациентам вероятности развития нежелательных явлений вследствие лекарственной терапии. Эти нежелательные явления могут выражаться приступами учащенного сердцебиения, тревогой с тремором, бессонницей.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется медленно прогрессирующей обструкцией легких; течение болезни прогрессирует вследствие обострения легочной инфекции, развития тахикардии и неудовлетворительной приверженности терапии. У лиц среднего и пожилого возраста, болеющих ХОБЛ, наблюдаются трудно курабельный кашель с мокротой, диспноэ во сне. При их осмотре выявляются гипервентиляция с включением дополнительных мышц при дыхании для улучшения вентиляции, усиленное, свистящее дыхание. Как и при терапии бронхиальной астмы, некоторые применяемые препараты могут провоцировать развитие психопатологических симптомов (в частности, стероидные гормоны). У курящих больных с ХОБЛ легочная недостаточность развивается быстрее. Хроническая гипоксия приводит к развитию расстройств настроения и когнитивных функций, которые в свою очередь могут привести к аффективной лабильности, снижению дневной активности, делирию. Депрессивные расстройства выявляются у 20-60% больных ХОБЛ. Развитие депрессии ухудшает прогноз ХОБЛ, насыщение больных кислородом улучшает их состояние и прогноз, но не лечит депрессию. Примерно у 38% больных ХОБЛ наблюдаются панические расстройства, при лечении которых показано назначение антидепрессантов и нейролептиков; назначение бензодиазепиновых транквилизаторов нежелательно в силу возможного угнетения функции дыхания (Rundell J.R., 2012).
Гастроинтестинальные заболевания, воспалительные заболевания кишечника - это общий термин для пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона. Этиология этих заболеваний неизвестна, однако в происхождении заболевания имеют значение иммунологические, воспалительные и средовые факторы. Симптомы манифестации язвенного колита - ректальные кровотечения, поносы, лихорадка, потеря веса и иногда боли в животе. При болезни Крона также наблюдаются боли в животе, лихорадка и частые ректальные кровотечения. Лечение этих заболеваний -достаточно сложная проблема, крайний вариант терапии язвенного колита -оперативный. Несмотря на предположение о психосоматическом происхождении этих заболеваний, не существует объективных подтверждений этой концепции. Одновременно пациенты с этими заболеваниями и коморбидными психическими расстройствами обнаруживают больше необъяснимых жалоб по другим органным системам, они более дезадаптированы и нередко имеют опыт сексуального насилия. Обострение этих воспалительных заболеваний связано с большими жизненными усилиями и стрессами. Физиологические реакции, сопровождающие стресс, приводят к повреждению микрофлоры и клеток кишечной стенки, а также некоторых медиаторов. При коморбидности колита и большого депрессивного расстройства показаны назначение антидепрессантов, релаксационная психотерапия, что помогает редукции болей и поносов.
Гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь и язвенная болезнь являются частой причиной некардиальных болей в грудной клетке. При этих заболеваниях боль в эпигастрии развивается через 1-3 ч после еды. При функциональной («некислотной») диспепсии коморбидность с психическими расстройствами высока и достигает 87% с тревогой против 25% при язвенной болезни. При гастроэзофагеально-рефлюксной болезни без эрозии коморбидность с психическими расстройствами тревожно-депрессивного спектра составляет более 50%.
При таком тяжелом соматическом заболевании, как ревматоидный артрит (РА), выявляют достаточно сложные соматопсихические расстройства. У таких больных в связи с особенностями соматического заболевания нередко полностью меняется привычный образ жизни, возникают проблемы адаптации. Личные и социальные конфликты, изменение качества жизни предопределяют возможность развития психических девиаций различной глубины. Как свидетельствует наш собственный опыт, пограничные психические расстройства у лиц, страдающих РА, -сопутствующая патология у 85% стационарных больных. Это значительно усложняет картину основного заболевания и требует специфической терапии. В феноменологическом отношении психические расстройства у данной категории больных - континуум сопряженных по выраженности проявлений, начиная от расстройств адаптации в форме реакции до сформированных болезненных состояний со специфической динамикой. К числу патогномоничных для ревматоидного артрита расстройств следует отнести астению, тревожную депрессию, мозаичную личностную патологию. Генез расстройств адаптации и невротических синдромов
сложен и определен взаимодействием соматогенных, психогенных, конституционально-личностных факторов, способствующих индивидуализации динамики расстройств в каждом конкретном случае.
Практика свидетельствует, что среди соматогенных психических расстройств преобладают расстройства тревожно-аффективного спектра - тревожные и тревожно-фобические; соматоформные и ипохондрические (соматогенные депрессивные расстройства; хронические расстройства настроения типа дистимии -эндореактивная дистимия по Wietbrecht).
Аффективные эйфорические реакции наблюдаются у больных с различными соматическими заболеваниями в форме психического возбуждения и поведения, неадекватного общему тяжелому состоянию. Такие состояния характерны для больных с ИМ, внутренним кровотечением, на отдаленных этапах при злокачественных новообразованиях, в продроме инфекционных заболеваний. Как правило, они заканчиваются тяжелой астенией.
Полиморфные психические расстройства при различных эндокринных заболеваниях на начальных этапах носят специфический нозологический характер. На отдаленных этапах происходит нивелирование проявлений психоэндокринного синдрома, когда клиника расстройства становится практически неотличимой от недифференцированного психоорганического синдрома no M. Блейлеру. В клинической картине заболеваний с формирующейся почечной недостаточностью, нарушениями метаболизма в форме гипогликемии при сахарном диабете часто встречаются пароксизмальные расстройства. К соматогенным расстройствам относят и нарушения, связанные с репродуктивной дисфункцией у женщин: предменструальный синдром (ПМС); послеродовые психические расстройства (астения, депрессия, психоз); различные невротические и аффективные расстройства в климактерическом возрасте.
Давно известна структура психических расстройств у больных тиреотоксикозом: эмоциональная лабильность, утомляемость, суетливость, возбудимость. Больным свойственны нарушения сна, непереносимость жары, повышенный аппетит, жажда. У них отмечают крайне неустойчивое настроение, спонтанные приступы тоскливого, тоскливо-злобного настроения, бурные истерические реакции, склонность к сверхценным образованиям, вегетативную неустойчивость. Большинство из перечисленных симптомов - безусловно, следствие токсикоза. Однако наряду с ними имеют место и невротические и личностные расстройства как реакция на болезнь. Психические расстройства у пациентов гипотиреозом представляют клинический континуум от легких астенических, астенодепрессив-ных расстройств до состояний с выраженной деменцией.
К частным аспектам психосоматических расстройств относятся и различные по происхождению психические расстройства в клинике инфекционных болезней, нервных болезней, кожных болезней, урологических заболеваний (в частности, при хронической почечной недостаточности, при проведении гемодиализа) (Петрова Н.Н., Васильева И.А., Козлов В.В. Психогенные расстройства у больных при лечении гемодиализом // Тер. архив. 1992. № 12. С. 88-91), в онкологической практике.
Существует целое направление в современной психосоматике, определяемое как психоонкология (Holland J.C., Strain J., 1998). При анализе соматопсихиче-ских соотношений у больных различными клиническими вариантами раковой болезни К.А. Скворцов (1961) описал феномен двойного действия - соматогенного и психогенного - на психическое состояние пациента. В последнее десятилетие этим проблемам посвящены исследования, выполненные под руководством А.Б. Смулевича. В Оксфордском руководстве по психиатрии (2012) в специальной главе «Психиатрический аспект рака» выделены две основные проблемы психоонкологии: психиатрическая и психологическая. К первой относят реакции пациентов и их семей на всех стадиях болезни, а также психологический стресс у медиков, оказывающих специализированную помощь. Отношения в системе «врач-больной» имеют важное значение в успехе терапии на всех стадиях болезненного процесса. Второе направление предполагает изучение влияния психологических, поведенческих и социальных факторов на риск развития болезни, выявление заболевания и выживание при раке различной локализации. В настоящее время за рубежом во многих онкологических центрах работают полипрофессиональные команды, состоящие из врачей и исследователей в области психиатрии, психологии, социальных работников и медицинского персонала. Среди наиболее распространенных психических расстройств при онкологических заболеваниях выделяют тревогу и тревожные расстройства различного происхождения: ситуационного, психологически понятного или достигающего уровня расстройства, соматогенного, а также тревогу, обусловленную терапией и ее последствиями; возможно обострение предшествовавших тревожных расстройств. Высоки процент депрессивных расстройств и риск суицидального поведения. В связи с тем что онкологические заболевания являются значимо жизнеопасными, в структуре психических расстройств имеют место острые аффективно-шоковые реакции с суицидальным риском и широкий круг диссоциативных расстройств. Помимо этого, наблюдаются и соматогенные психозы с делириозным синдромом на конечных этапах болезни и при метастатическом процессе.