В организационном плане для профилактики и лечения больных с пограничными состояниями заслуживает внимания создание отделений неврозов (психопрофилактики, психотерапии, психоневрологии и др.) в общесоматических стационарах и поликлиниках; кабинетов психоэмоциональной разгрузки на промышленных предприятиях; центров медико-психологической помощи, развертываемых в местах проживания большого числа беженцев, вынужденных переселенцев, а также пострадавших во время стихийных бедствий; реабилитационных центров для военнослужащих, принимавших участие в локальных войнах.
Новые организационные формы оказания помощи больным с пограничными состояниями, дополняющие традиционную стационарную и нестационарную помощь, в начале XXI в. стали внедряться в некоторых регионах страны. Однако и разветвленная сеть психоневрологических диспансеров, психотерапевтических кабинетов, отделений для больных с пограничными психическими расстройствами, специализированных психиатрических и многопрофильных больниц, кризисных центров, «телефонов доверия» может оказывать вполне конкретную и ощутимую профилактическую и лечебную помощь большому числу больных с невротическими, соматоформными и другими пограничными психическими расстройствами. Все это свидетельствует о возможности психиатрии и медицинской психологии, не выходя за пределы компетенции своей специальности, вносить вклад в снижение числа больных с широким кругом непсихотических психических расстройств.
Значительно возросший за последние годы в нашей стране уровень выявления психических заболеваний, в первую очередь пограничных психических расстройств, влечет за собой необходимость изменений в организации психиатрической помощи, так как среди легко болеющих повышается частота неблагоприятных социальных последствий психических болезней. Возникла потребность в создании новых форм медицинского обслуживания, которые были бы адекватными для больных с расстройствами невротического уровня. Изменение состава больных в психоневрологических диспансерах диктует необходимость иного подхода к диспансеризации -большего внимания к стертым, атипичным, пограничным формам заболеваний, в профилактике которых заключается успех психиатрической помощи.
Вопросы создания новых организационных форм, предназначенных специально для больных с пограничными психическими расстройствами, всегда привлекали внимание специалистов. В настоящее время в известной мере определены направления деятельности психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках, описан опыт организации психогигиенических и психиатрических кабинетов в общих поликлиниках, созданы специализированные службы помощи лицам с кризисными состояниями, включающие кабинеты социальнопсихологической помощи, «телефон доверия», кризисный стационар.
Значительную роль в профилактике и лечении пограничных психических расстройств играют специализированные логопедическая и сексопатологическая службы. Большой опыт накоплен по организации профилактики и лечения психических расстройств в условиях медико-санитарных частей промышленных предприятий. В последнее время все более широкое распространение получают центры медико-психологической реабилитации групп риска развития пограничных психических расстройств у жителей, переживших чрезвычайные ситуации (беженцы, участники локальных войн, жители регионов, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, и в других зонах бедствия).
Наряду с этим в крупных городах помимо традиционной специализированной помощи, которую оказывают в психиатрических учреждениях, быстро внедряют новые формы работы по оказанию помощи больным с пограничными психическими расстройствами. Например, в 1990 г. Московская городская клиническая психиатрическая больница им. Ю.В. Каннабиха (ранее - больница №12), являющаяся основной базой работы Отдела пограничной психиатрии Федерального медицинского исследовательского центра им. В.П. Сербского, фактически была преобразована в консультативно-диагностический и лечебный центр для больных с пограничными психическими состояниями33. Важным условием для организационной перестройки послужило то обстоятельство, что наряду с медицинским персоналом больницы в работе принимают участие научные сотрудники, занимающиеся пограничной психиатрией, психотерапией, нелекарственными методами терапии. Центр работает на госбюджетной основе.
При обращении любого жителя Москвы, имеющего психиатрические проблемы (при этом не требуется направление), в поликлиническое отделение больницы, работающее ежедневно в две смены, бригада консультантов во главе с опытным врачом-психиатром решает вопрос о направлении на амбулаторное, стационарное, полустационарное лечение или об отказе в лечении (отсутствие признаков болезни или острые психотические расстройства, требующие лечения в территориальных психиатрических диспансерах или стационарах, куда и направляют больного). При этом заключение носит рекомендательный характер.
Ежедневно консультативно-диагностическую или амбулаторную лечебную помощь оказывают до 500 больным, стационарное лечение (включая дневной стационар) проходят 300 человек.
Основные принципы работы Центра:
- больному предоставляют право выбора врача;
- один и тот же врач курирует больного на всех этапах и при всех режимах его обследования и лечения;
- при решении диагностических вопросов и назначении лечения используют крупный лабораторный комплекс, образованный за счет сил и средств научноисследовательских и учебных учреждений и больниц;
- в терапевтической практике используют сочетание медикаментозных средств, психотерапии и комплекса реабилитационных мероприятий.
Другими примерами новых организационных форм оказания профилактической и лечебной помощи больным с пограничными состояниями могут быть:
Уфимский республиканский клинический психотерапевтический центр Минздрава Республики Башкортостан, специализирующийся на оказании помощи больным с кризисными состояниями; отделения консультативно-профилактической психиатрической помощи в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга; Ставропольская клиника неврозов; Центр психического здоровья, организованный в Рязани, не входящий непосредственно в структуру специализированной психиатрической службы; Московская служба психологической помощи населению и другие организационные структуры. Их создание определяется условиями общей и специализированной медицинской помощи, наличием подготовленных кадров, а также энтузиазмом и настойчивостью врачей-психиатров, психотерапевтов и организаторов здравоохранения. Различные организационные формы оказания помощи больным с пограничными состояниями допускаются существующими рекомендациями, основанными на систематизированном анализе и многофакторной оценке клинических особенностей и социально-демографических показателей больных с пограничными психическими расстройствами. Основные положения этих рекомендаций разработаны А.А. Чуркиным и представлены в табл. 7.1.
Таблица 7.1. Система специализированной помощи больным с пограничными психическими расстройствами
Система специализированной помощи больным с пограничными психическими расстройствами включает профилактическую, консультативную и лечебно реабилитационную подсистемы.
- Профилактическая подсистема рассчитана на практически здоровых людей с биологическими, социальными или психологическими факторами повышенного риска возникновения пограничных психических расстройств. Этот контингент людей может получать помощь в различных кабинетах психического здоровья, психогигиены и психопрофилактики, физкультурно-оздоровительных комплексах, профилакториях и других многообразных организационных формах. Мероприятия, которые проводят в подразделениях профилактической подсистемы, могут включать консультации врачей-психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов. В этих случаях необходимо также осуществлять общеоздоровительные и психогигиенические мероприятия, психологический тренинг, лечение соматических расстройств. Все это требует тщательно продуманной и психологически ориентированной на конкретные группы людей разъяснительной работы. Учитывая негативное отношение многих людей к психиатрам, связанное с боязнью психиатрической стигматизации, все звенья профилактической подсистемы необходимо максимально приближать к месту работы, учебы, жительства и желательно располагать в общесоматических лечебно-профилактических учреждениях.
- Подсистема консультативной помощи - стержневая часть в системе организации помощи при пограничных психических расстройствах. Она выполняет многообразные функции, содержит в себе фактически элементы всех трех подсистем и предназначена в первую очередь для людей с различными непсихотическими психическими расстройствами, включая адаптивные реакции, невротические психопатические и психосоматические расстройства. Эта подсистема основана, прежде всего, на психиатрических и психотерапевтических кабинетах общесоматических поликлиник и стационаров, на кабинетах социально-психологической помощи, различных звеньях суицидологической, сексопатологической и других служб, ориентированных преимущественно на помощь при психологически кризисных состояниях и легких функциональных расстройствах. К этой подсистеме также относят и стационарные звенья: санаторные и психосоматические отделения психиатрических больниц, кризисные стационары. Учитывая многообразие организационных форм оказания консультативно-лечебной помощи и необходимость планирования их ресурсной обеспеченности, в данной подсистеме важно осуществлять статистическую регистрацию всех обращающихся за помощью. Однако эта регистрация ни в коей мере не должна быть основанием для каких-либо медико-социальных ограничений, применяемых к психически больным.
- Подсистема лечебно-реабилитационной помощи рассчитана на больных с клинически выраженными и стабилизированными пограничными психическими расстройствами, имеющими тенденцию к частым декомпенсациям, обострениям и затяжному течению. Она основана на психоневрологических диспансерах, отделениях и кабинетах. С учетом принципов, заложенных в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», диспансерное наблюдение не считают обязательным; его осуществляют преимущественно только при согласии самого больного, а наблюдение несовершеннолетних - при согласии их родителей или попечителей.
Развитие системы оказания помощи больным с пограничными состояниями определяют несколько факторов. В первую очередь - особенности патоморфоза психопатологических проявлений, выражающегося в соматизации психических расстройств, увеличении удельного роста соматоформных клинических форм и вариантов, требующих дифференциации собственно психических и соматических нарушений. В то же время происходит как бы встречный патоморфоз соматических заболеваний, которые все более «невротизируются». Такая тенденция изменения соматической и психической патологии требует сближения двух видов помощи и организации совместной сочетанной терапии, проводимой интернистами и психиатрами.
К сожалению, общесоматическая сеть недостаточно ориентирована в проблемах психосоматической патологии, что нередко затрудняет своевременное выявление и адекватное лечение больных с такого рода расстройствами. Лишь ежедневный опыт совместного ведения и терапии больных, страдающих психосоматическими заболеваниями, может достаточно эффективно изменить ориентацию врачей разных специальностей и психиатров только на собственную область медицинских знаний. Путь к организационному решению этой проблемы - увеличение числа психиатров, работающих в общесоматических учреждениях. Наряду с этим необходима специальная подготовка врачей-психиатров и психотерапевтов, ориентированных в вопросах патоморфоза как пограничных психических расстройств, так и соматических заболеваний.
Один из факторов, влияющих в настоящее время на направление развития помощи больным с пограничными психическими состояниями, - негативное отношение многих слоев населения к традиционным видам психиатрической помощи, определяемое, прежде всего, опасениями возможных социальных ограничений со стороны психоневрологического диспансера. Это создает необходимость развития форм помощи вне стен традиционных психиатрических учреждений.
При планировании психиатрической помощи также необходимо учитывать свойственную многим людям анозогнозию психических расстройств, когда больные не считают свои невротические проявления болезненными, а расценивают их как психологически понятные, поддающиеся самокоррекции или, в крайнем случае, требующие помощи интернистов или психологов. В связи с этим одна из важнейших задач психиатрической службы и санитарно-просветительных учреждений - повышение уровня знаний населения о психическом здоровье и возможных формах его нарушения.
Важнейшее звено всей профилактической и лечебной деятельности - коррекция негативных последствий осознания больным своей психической слабости (инакости). В этом случае у многих больных происходит изменение отношения к себе, к ближайшим и отдаленным жизненным перспективам, меняются взаимоотношения с окружающими. Это необходимо предвидеть уже с самого первого контакта с человеком, обратившимся за психиатрической помощью, и проводить все социально-организационные, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, не позволяющие больному впустить в себя болезнь, отпустить «вожжи жизни».
Дальнейшее сближение психиатрии и общемедицинской практики, подготовка специалистов в области пограничной психиатрии и психосоматических болезней, создание профилактической сети, повышение уровня знаний населения по вопросам психического здоровья могут способствовать развитию организационных возможностей и разработке конкретных путей оказания помощи больным с пограничными психическими расстройствами.