Специализированная психиатрическая помощь

Основными принципами оказания психиатрической помощи в лечебных учреждениях РФ являются:

• дифференциация, представляющая собой разделение входящих потоков пациентов с последующим размещением в различных отделениях в соответствии с остротой процесса, полом, возрастом, наличием коморбидной патологии. Так, например, в городских психиатрических больницах имеются отделения детские, подростковые, геронтологические, а также отделения для размещения пациентов с острой патологией, больных туберкулезом, кишечными инфекциями:
• ступенчатость, заключающаяся в наличии нескольких этапов оказания помощи, включающих в себя диспансерное звено (оказание внебольничной психиатрической помощи), полустационарный этап (дневные стационары, которые целесообразно включать в состав ПНД), психиатрические отделения больниц:
• преемственность, заключающаяся в обмене информацией между лечебными учреждениями различного звена, а также различных регионов. При этом учреждения предоставляют медицинские сведения о пациентах по соответствующим запросам.

Структура психиатрической помощи в Российской Федерации представлена следующими учреждениями:

• психиатрические стационары:
• психоневрологические диспансеры;
• скорая психиатрическая помощь:
• дневные стационары (учреждения полустационарного типа):
• психиатрические отделения многопрофильных стационаров:
• кабинеты поликлинической сети;
• психоневрологические интернаты;
• реабилитационные центры;
• кризисные центры;
• детские школьные специализированные учебные заведения.

Амбулаторная психиатрическая помощь

Амбулаторная психиатрическая помощь гражданам, страдающим психическими расстройствами, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

Консультативно-лечебная помощь может оказываться как при добровольном обращении, так и по показаниям (чаще всего после выписки из психиатрического стационара). Лицам, не достигшим 15-летнего возраста, а также признанным соответствующими постановлениями судов недееспособными, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия законных представителей этой категории граждан.

Диспансерное наблюдение осуществляется за пациентами, страдающими психическими расстройствами с частыми рецидивами, сопровождающимися выраженной социальной дезадаптацией, пациентами с низким комплайенсом, что требует постоянного контроля за приемом лекарственных препаратов. Следует заметить, что для установления диспансерного наблюдения согласия пациента не требуется, данный факт является исключительно прерогативой лечащего врача. Диспансерное наблюдение может быть отменено по решению комиссии врачей-психиатров. Факт назначения диспансерного наблюдения может быть обжалован в суде либо самим пациентом, либо его законным представителем.

В соответствии с действующими нормативами для оказания амбулаторной психиатрической помощи предусмотрен один участковый врач-психиатр на каждые 25 тыс. взрослого населения; один участковый врач-психиатр на 15 тыс. детей и подростков. При наличии четырех участков формируется амбулаторное отделение с назначением заведующего. Наличие четырех участков позволяет создавать диспансерное отделение или самостоятельный диспансер (медицинское учреждение, возглавляемое главным врачом, располагающее дополнительными кабинетами и соответствующим персоналом). Для обеспечения качественного оказания психиатрической помощи на каждом участке предусмотрен социальный работник (специалист со средним специальным образованием), а на три участка предусмотрен специалист по социальной работе (с высшим специальным образованием), кроме того, психолог и психотерапевт.

В сельской местности предусмотрен врач-психиатр на 40 тыс. населения. Врач-психиатр ведет прием в психиатрическом кабинете (обычно расположенном на базе центральной районной больницы).

Для обеспечения функций психоневрологического диспансера по оказанию психиатрической помощи в его структуре предусмотрены следующие подразделения (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012 г. № 566н):

• приемное отделение;
• лечебно-реабилитационный отдел, имеющий в своем составе кабинеты участковых врачей-психиатров, кабинет врача-невролога, психотерапевтические кабинеты, кабинет медицинского психолога, кабинеты медико-социальной помощи, кабинет активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения (по постановлению судов), эпилептологический кабинет, логопедический кабинет, дневной стационар (отделение дневного стационара), отделение интенсивного оказания психиатрической помощи, медико-реабилитационное отделение, отделение медико-социальной работы в амбулаторных условиях, лечебно-производственные (трудовые) мастерские, процедурный кабинет, физиотерапевтический кабинет, кабинет функциональной диагностики, клинико-диагностическую лабораторию, психотерапевтические отделения, амбулаторное отделение судебно-психиатрических экспертиз, отделение детской психиатрии, организационно-методический кабинет, регистратуру.

Функции психоневрологического диспансера;

• оказание неотложной психиатрической помощи;
• раннее выявление психических расстройств, их своевременная диагностика;
• осуществление лечебно-консультативного и диспансерного наблюдения лиц, страдающих психическими расстройствами;
• участие в разработке и реализации индивидуальных программ медикосоциальной реабилитации;
• лечение пациентов в амбулаторных условиях;
• работа с семьями пациентов по реабилитации больных;
• содействие в трудоустройстве пациентов, страдающих психическими заболеваниями;
• участие в решении вопросов опеки;
• участие в консультациях пациентов по правовым вопросам, защита их законных интересов;
• участие в вопросах трудоустройства и решении социально-бытовых вопросов пациентов, страдающих психическими заболеваниями;
• участие в экспертизе временной нетрудоспособности;
• участие в оказании психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях;
• ведение отчетной и учетной документации, предоставление отчетов в установленные сроки, сбор данных для регистров, предусмотренных законодательством.

Стационарная психиатрическая помощь

Стационарная психиатрическая помощь осуществляется психиатрическими больницами различной коечной емкости, что определяется количеством проживающих граждан в зоне обслуживания психиатрического стационара. Стационарная психиатрическая помощь может оказываться также в специализированных отделениях многопрофильных лечебных учреждений. В мегаполисах, как правило, несколько психиатрических больниц, что позволяет приблизить оказание специализированной помощи непосредственно к местам проживания граждан.

Психиатрическая больница в своем составе имеет следующие подразделения (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012 г. № 566н):

• приемно-карантинное отделение;
• психиатрические отделения (отдельно для мужчин и женщин);
• специализированные отделения (в зависимости от установочных приказов, определяющих структуру и коечную емкость лечебного учреждения);
• соматопсихиатрические, геронтологические, детские (для детей до 14 лет);
• подростковые, судебно-психиатрические, наркологические.

Детские отделения должны находиться в отдельных помещениях с учетом необходимости педагогической работы с детьми, при этом должны быть предусмотрены комнаты для игр, для проведения различных видов реабилитационных мероприятий с детьми и подростками.

В целях осуществления лечебно-диагностических мероприятий в больницах предусмотрены: клиническая, биохимическая лаборатории; отделение (кабинет) функциональной диагностики, физиотерапевтическое отделение, рентгенологическое отделение, кабинеты медицинских психологов для проведения экспериментально-психологических и нейропсихологических обследований пациентов, кабинеты специалистов (хирургов, терапевтов, неврологов, дерматолога, оториноларинголога, офтальмолога, уролога, гинеколога, эндокринолога, онколога). В больницах предусмотрены также отделения для проведения реабилитационных мероприятий и социальной работы с больными, имеются библиотеки со штатным специалистом в области библиотечного дела.

Психиатрическая больница выполняет следующие основные функции:

• своевременная и качественная диагностика психических расстройств;
• оказание неотложной психиатрической помощи;
• разработка и реализация индивидуальных лечебно-реабилитационных программ;
• стационарное лечение пациентов;
• участие в решении социальных вопросов;
• контакты с семьями пациентов в целях реализации индивидуальных лечебно-реабилитационных программ;
• осуществление взаимодействия между пациентами, медицинскими и иными специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи;
• участие в решении вопросов опеки;
• участие в консультациях по вопросам реализации прав и законных интересов лиц, страдающих психическими расстройствами;
• участие в организации всех видов психиатрической экспертизы, определении временной нетрудоспособности;
• участие в оказании психиатрической помощи в чрезвычайных ситуациях.

Порядок оказания стационарной психиатрической помощи определяется, прежде всего, Законом РФ «О психиатрической помощи...», а также ст. 274-280 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации (в рамках недобровольной госпитализации) и ст. 81 УК РФ (в рамках рассмотрения уголовных дел).

Лечение лица, страдающего психическим расстройством, осуществляется после получения его письменного согласия, за исключением случаев недобровольной госпитализации (ст. 11 Закона РФ «О психиатрической помощи...»). При этом пациенту в доступной для него форме с учетом его психопатологии дается информация о его заболевании, методах лечения, возможных побочных эффектах и ожидаемых результатах. В настоящее время принято подписывать информированное согласие, в котором подробно отражаются все вышеотмечен-ные моменты. Кроме того, в целях соблюдения прав заболевшего и сохранения врачебной тайны пациент собственноручно отмечает круг родственников и знакомых, кого бы он не возражал увидеть в клинике. Все остальные граждане к пациенту не допускаются, и им не предоставляется информация, находится ли больной в данном стационаре или нет.

Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, дается законным представителем.

Следует отметить, что пациент, находящийся в психиатрическом стационаре в добровольном порядке, может в любой момент отказаться от лечения.

Недобровольная госпитализация осуществляется без согласия гражданина или его законного представителя. Порядок такой госпитализации определяется ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи...».

В психиатрический стационар в недобровольном порядке пациент может быть госпитализирован в тех случаях, когда его заболевание обусловливает:

• непосредственную опасность для себя или для окружающих;
• беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
• существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Госпитализация гражданина в психиатрический стационар в недобровольном порядке осуществляется одновременно с представлением в суд административного искового заявления. К исковому заявлению о госпитализации прилагаются:

• мотивированное и надлежащим образом оформленное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания гражданина в медицинском учреждении, оказывающем стационарную психиатрическую помощь и имеющем соответствующую лицензию;
• документы, на основании которых составлено заключение врачей-пси-хиатров о помещении гражданина в лечебное учреждение, оказывающее стационарную психиатрическую помощь;
• мотивированное и надлежащим образом оформленное заключение комиссии врачей-психиатров о том, позволяет ли гражданину его психическое состояние лично участвовать в судебном заседании в помещении суда;
• документы о вручении копии административного искового заявления и других документов.

Особо следует отметить важность соблюдения временных нормативов подачи административного искового заявления, так как во всех остальных случаях это будет являть собой нарушение процессуальных норм. Срок подачи административного искового заявления о госпитализации гражданина в недобровольном порядке составляет 48 г с момента помещения гражданина в медицинское учреждение (ст. 276 Кодекса административного судопроизводства РФ). Гражданин имеет право лично участвовать в судебном заседании, при этом судом назначается адвокат (в случае отсутствия у пациента договора на оказание юридических услуг с другим лицом).

При рассмотрении административного дела о госпитализации в недобровольном порядке суду необходимо выяснить:

• имеется ли у гражданина тяжелое психическое расстройство;
• влечет ли тяжелое психическое расстройство последствия в виде непосредственной опасности для гражданина или для окружающих;
• является ли обследование и лечение гражданина возможным лишь в условиях стационара;
• имеется ли факт отказа гражданина от лечения и обследования.

Госпитализация пациента в психиатрический стационар возможна в принудительном порядке в рамках реализации соответствующего судебного постановления. Статьей 81 УК РФ «Освобождение в связи с болезнью» предусмотрены возможные случаи помещения больного в психиатрический стационар, в частности наличие психического расстройства, наступившего после совершения преступления, лишающее гражданина способности осознавать его фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. В данном случае лицо, отбывающее наказание, освобождается от дальнейшего его отбывания, таким лицам судом может быть назначено принудительное лечение.

В случае если осужденный во время отбывания наказания заболел психическим расстройством, по постановлению суда он может быть освобожден от его дальнейшего отбывания по ходатайству самого осужденного или его законного представителя либо по представлению начальника учреждения или органа, исполняющего наказание (ст. 397, ст. 399 УПК РФ).

Согласно ст. 443 УПК РФ лицо, заболевшее психическим расстройством после совершения преступления, но до вынесения приговора судом, освобождается от наказания постановлением суда.

В судебной практике используется понятие невменяемости — болезненного состояния лица, совершившего общественно опасное деяние, установленное судом с использованием результатов судебно-психиатрической экспертизы. В таком состоянии лицо, признанное судом невменяемым, неспособно осознавать характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Кроме того, существует биологический критерий невменяемости, представляющий собой перечень психических расстройств, наличие хотя бы одного из которых в совокупности с юридическим критерием образует состояние невменяемости. Примером психических расстройств, относимых к этому перечню, могут быть: эпилепсия, шизофрения, сосудистые, атрофические заболевания головного мозга с признаками декомпенсации психических функций и другие заболевания.

Порядок применения лечебных принудительных мер регламентирован УПК РФ. В резолютивной части постановлений судов о применении мер медицинского характера указывается конкретная принудительная мера, выбор лечебного учреждения является компетенцией органов здравоохранения (ст. 442, 443 УПК РФ). Возможны различные варианты нахождения больного на принудительном лечении. Психиатрический стационар специализированного типа служит для помещения больных, представляющих опасность для окружающих и требующих постоянного наблюдения. В случае если больной представляет особую опасность для окружающих, то пребывание в психиатрическом стационаре специализированного типа должно предусматривать интенсивное наблюдение. Во всех остальных случаях больной может быть помещен в психиатрический стационар общего типа. В процессе лечения по показаниям больной может быть переведен в стационар с усиленным наблюдением.