Организация и содержание психолого-психиатрической помощи пострадавшим при катастрофах

На период ЧС в отделениях «Телефон доверия» выделяются отдельные номера телефонов для работы с пострадавшими в ЧС в режиме «Горячая линия», которые объявляются населению с использованием средств массовой информации. Лицам с психическими расстройствами, возникшими в ЧС, амбулаторную помощь оказывают в кабинетах социально-психологической помощи учреждений здравоохранения, стационарную — в отделениях кризисных состояний учреждений здравоохранения.

Врачебные и фельдшерские бригады скорой психиатрической помощи учреждений здравоохранения принимают вызовы непосредственно от пострадавших при ЧС или их родственников, а также от руководителя-координатора психологической и психиатрической помощи пострадавшим в ЧС. При этом бригады скорой психиатрической помощи взаимодействуют с кабинетами социально-психологической помощи, отделениями кризисных состояний, психоневрологическими диспансерами, диспансерными отделениями (кабинетами) и психиатрическими больницами. Телефоны «горячей линии», кабинеты социально-психологической помощи, отделения кризисных состояний и бригады скорой психиатрической помощи на период ЧС работают ежедневно, круглосуточно и без перерывов.

Экстренная психологическая помощь оказывается в тех случаях, когда реакции человека можно описать как нормальные реакции на ненормальную ситуацию (Шойгу Ю. С., 2007). Экстренная психологическая помощь не может быть оказана тем людям, чьи реакции выходят за пределы психической нормы. В таких случаях необходима помощь врача-психиатра.

Оказание экстренной психологической помощи условно разделяется на три этапа: подготовительный, этап собственно оказания экстренной психологической помощи и этап завершения работ по оказанию экстренной психологической помощи.

Целью работы на подготовительном этапе является подготовка развернутого плана действий по оказанию экстренной психологической помощи. Для этого осуществляется сбор информации о психологической ситуации, сложившейся в результате ЧС:

  • определяются места дислокации пострадавших и их родственников, пункты проведения массовых мероприятий (панихиды, опознания, встречи с представителями властных структур);
  • производится приблизительный подсчет людей, нуждающихся в помощи;
  • уточняется количество специалистов, которые уже работают или приступят к работе в ближайшее время;
  • определяются время, места и примерное количество участников массовых мероприятий;
  • выясняются порядок, время и места действий, которые необходимо совершить пострадавшим или их родственникам (выплата компенсаций, процесс опознания, получение свидетельств о смерти и т. д.).

Далее в ходе подготовительного этапа определяются места и порядок работы каждого специалиста и составляется ориентировочный план работ, который на протяжении всего периода оказания экстренной психологической помощи может изменяться и корректироваться в зависимости от изменяющихся условий деятельности.

На основном этапе работ по оказанию экстренной психологической помощи специалисты-психологи работают по двум основным направлениям; оказывают помощь специалистам, участвующим в ликвидации последствий ЧС, и помощь пострадавшим в результате ЧС.

На завершающем этапе осуществляются обобщение и анализ информации, полученной в ходе работ по оказанию экстренной психологической помощи, на основании чего составляется прогноз развития ситуации.

Психолого-психиатрическая специализированная (антистрессовая) медицинская помощь в условиях ЧС осуществляется на основе этапной схемы организации лечебных мероприятий: догоспитальный, госпитальный этапы и последующее наблюдение в специализированных амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) психотерапевтического и психиатрического профиля.

Объектом указанного вида специализированной помощи являются лица, подвергшиеся стрессовым воздействиям, возникающим при развитии ЧС:

  • население, находящееся непосредственно в зоне ЧС, и сотрудники соответствующих служб, осуществляющих в зоне ЧС спасательные и иные работы;
  • лица, эвакуированные из зоны ЧС, в том числе раненые и больные;
  • лица, не находившиеся в зоне ЧС, но подвергшиеся воздействию стрессовых факторов, обусловленных психотравмирующей информацией о ЧС.

Схематически все этапы работы по ликвидации последствий ЧС с позиции оказания психолого-психиатрической помощи могут быть представлены следующим образом:

  • спасение, сортировка, оказание первой помощи и эвакуация пострадавших;
  • специализированная помощь;
  • восстановительное лечение;
  • формирование механизмов саморегуляции и реадаптация.

При ликвидации последствий ЧС следует придерживаться непреложного принципа, что пострадавшими следует считать всех, кто на время возникновения и развития ситуации был свидетелем происходивших событий и подвергался воздействию одного или нескольких факторов, независимо от того, имеет ли он на момент освидетельствования какие-нибудь жалобы и болезненные проявления или нет.

При первой возможности целесообразно проведение психолого-психиатрической сортировки с выделением трех групп пострадавших:

  1. лиц с тяжелыми психопатологическими проявлениями, требующих контроля и наблюдения;
  2. лиц с уже сформировавшимися установками на обязательные отдаленные последствия;
  3. лиц с достаточно высокой устойчивостью к стрессовым факторам и адаптивными формами поведения.

Пострадавшим первой группы по показаниям должно быть назначено медикаментозное лечение. Лица третьей и, по возможности, второй групп могут быть задействованы для выполнения пусть не сложных и не трудных, но социально значимых практических работ, например выдачи «антистрессовых препаратов», проведения коротких психопрофилактических бесед по заранее подготовленным тезисам и пр. Такая работа не только улучшает состояние самих «педагогов» и их пациентов, создавая нужную убежденность, но и в значительной мере способствует формированию у каждого из них внутреннего представления о себе (образа) как о сильном, уверенном и выносливом человеке. В дальнейшем эта деятельность, как правило, становится базовым элементом формирования позитивной установки в психотерапевтической работе.

Специализированной помощи всегда предшествует обследование пострадавшего. В неосложненных случаях все первичное обследование может укладываться в простую схему:

  • разъяснение пациенту цели и процесса обследования;
  • выяснение характера видения и оценки пациентом произошедших событий в целом, их влияния на людей и на него лично;
  • ретроспективное восстановление особенностей поведения и переживаний пациента во время ЧС;
  • выявление указаний на черты поведения, свидетельствующие о возможности самоагрессии с угрозой собственной жизни и здоровью;
  • выяснение динамики состояния и самочувствия пациента с момента начала ЧС и опасений пациента в связи с началом обследования и лечения;
  • анкетирование, если есть необходимость и позволяют условия и обстановка;
  • дополнительные, в том числе аппаратные, методы обследования;
  • постановка или уточнение диагноза.

Специализированная (антистрессовая) медицинская помощь (с включением в нее медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической медицинской помощи) является самостоятельным элементом экстренной медицинской помощи (экстремальной медицины) и ее составным компонентом.

Цели антистрессовой специализированной медицинской помощи в условиях ЧС:

  • профилактика панических реакций, стрессогенных психических нарушений;
  • психопрофилактические и психогигиенические мероприятия, направленные на повышение адаптационных возможностей индивида;
  • психотерапия возникших пограничных нервно-психических нарушений, предотвращение трансформации адаптивной стрессовой реакции в посттравматические стрессовые расстройства, психопрофилактическая работа с пострадавшими, родственниками и спасателями;
  • психологическое сопровождение организационно-медицинских решений в зоне ЧС.

Задачи специализированной антистрессовой медицинской помощи в зоне ЧС:

  • раннее выявление в зоне ЧС лиц с психическими расстройствами, в том числе лиц, проявляющих деструктивную активность, мешающих проведению спасательных и иных работ в зоне ЧС;
  • раннее выявление в зоне ЧС лиц с психическими расстройствами в местах сосредоточения эвакуированных из зоны ЧС, местах расквартирования сотрудников служб, осуществляющих спасательные и иные работы в зоне ЧС;
  • решение вопросов об эвакуации и госпитализации лиц из числа указанных выше контингентов, оформление медицинской документации (учета) для последующего наблюдения, психотерапевтического и психиатрического лечения в амбулаторно-поликлинических или стационарных ЛПУ;
  • осуществление экстренных лечебных и профилактических психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий;
  • осуществление доступных мер профилактики расстройств психического здоровья у лиц, находящихся в зоне ЧС и эвакуированных из него.

Принципами оказания комплексной антистрессовой (медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической) специализированной медицинской помощи в условиях ЧС являются;

а)    в части организации помощи:

  • медико-психологическая разведка с осуществлением оперативного и предварительного планирования в зависимости от происхождения, масштаба, степени опасности и продолжительности действия фактора ЧС и прогнозированием возможных последствий и динамики развития ситуации;
  • сочетание широты охвата и строгой адресности помощи по показаниям (с учетом манифестности клинических проявлений, силы психотравмирующего фактора, особенностей личности пациента, обстоятельств, результатов обследования и т. д.);
  • ориентация сил и средств антистрессовой специализированной медицинской помощи на оказание медицинской помощи пациентам как с острыми психотическими проявлениями, так и с проявлениями психических расстройств непсихотического регистра;
  • охват медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической помощью различных групп: пораженных, пострадавших, родственников, родных и близких спасателей, работников иных служб, работающих в зоне ЧС;
  • эшелонированность ввода сил и средств медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи по мере потребности;

б)    в части содержания помощи:

  • этапность оказания помощи пациентам с психическими расстройствами: первичная помощь, специализированная помощь (как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных и санаторных условиях);
  • максимально раннее начало психокоррекционных мероприятий, психотерапевтического и психиатрического лечения, обеспечение наряду с экстренной также и отсроченной медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи и последующего наблюдения (по возможности, у врача, начавшего лечение);
  • сочетание помощи в очаге поражения и оказания психотерапевтической помощи пострадавшим на всех этапах эвакуации, включая стационары, куда эвакуируются лица с травмами, ожогами, отравлениями продуктами сгорания и др.;
  • обеспечение «социального посредничества», т. е. возможности длительного наблюдения за пациентами и взаимодействия с органами правопорядка и социальной защиты;

в)    в части обеспечения силами:

  • привлечение всех медицинских работников, работающих в зоне ЧС, к оказанию первичной медицинской помощи при возникающих в условиях ЧС психических расстройствах;
  • развертывание специально подготовленных бригад комплексной антистрессовой помощи (далее — бригады), прицельно ориентированных на оказание специализированной помощи и профилактику психических расстройств в зоне ЧС;
  • включение в состав бригады лиц с различным уровнем и направленностью квалификационной подготовки: фельдшера, прошедшего специальное обучение, психолога, медицинского психолога, врача-психотерапевта, врача-психиатра;
  • проведение предварительного специального обучения медицинского и немедицинского персонала, работающего в зонах ЧС, по вопросам оказания помощи при возникающих психических расстройствах (обучение проводится на местах заранее), его предварительная подготовка в области психотерапии, медицинской психологии и психологии управления в условиях массированного стрессового давления, проведение периодических учебных мероприятий в варианте командно-штабных учений.

Следуя принципу этапности оказания помощи, распределение сил и средств медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи ведется с учетом наличия психотических, непсихотических проявлений психических расстройств либо их донозологического (психологического) уровня.

Показаниями к эвакуации в специализированные учреждения в связи с расстройствами психического здоровья является наличие следующих состояний пораженных:

  • психические расстройства психотического регистра (психомоторное возбуждение, ступор) — в психиатрический стационар;
  • психические реакции с выраженными поведенческими нарушениями, угрожающие развертыванием явлений «психической индукции», выраженная заторможенность, не достигающая степени ступора, другие признаки неадекватного поведения — в МПК, психотерапевтические отделения и кабинеты амбулаторных и стационарных ЛПУ.

В практике психотерапевтической помощи в связи с ЧС используются следующие подходы:

Для выбора варианта психотерапевтического воздействия необходимо оценить следующие факторы:

  • общее состояние пациента, наличие, характер и тяжесть соматической патологии;
  • регистр (психотический, непсихотический), выраженность и длительность психического расстройства;
  • выраженность дезадаптации в связи с расстройствами;
  • результаты предшествующего лечения.

Проведение психотерапевтической работы в условиях ЧС требует быстрого формирования полноценного «терапевтического контакта». В этом случае он является базовым лечебным фактором, включающим поддержание в реагировании механизмов отреагирования: с одной стороны, «дать выплакаться», «дать отлежаться», «побыть в одиночестве», а с другой стороны — дать вспомнить психотравмирующую ситуацию, осуществить ее когнитивную и эмоциональную оценку. Весьма эффективной в этом плане представляется вербализация — словесное описание психотравмирующей ситуации, собственных переживаний пострадавшего. «Проговаривание» наиболее неприятных переживаний позволяет уменьшить аффективное напряжение, структурировать эмоции и активизировать целенаправленную деятельность пострадавших или иных лиц. Важным является понимание того, что невротические реакции пациента, связанные с катастрофой или ее последствиями (утратой и др.), в том случае, если они не угрожают жизни пострадавшего, рассматриваются как защитные (адаптивные) поведенческие реакции, требующие понимания и поддержки со стороны окружения.

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия помогает пострадавшему осмыслить случившееся, реалистически оценить происшедшее и определить степень мнимого или реального ущерба, нанесенного ситуацией, освоить новые способы эмоционального и практического реагирования на ситуацию. Конкретная технология этого подхода зависит от того, какой реальный ущерб индивидууму нанесен катастрофой. Врач-психотерапевт устраняет синдром кривого зеркала («у страха глаза велики»), что особенно эффективно при неадекватно оцениваемых утратах (материальные потери, мнимые потери) и чрезмерной пессимистичности в оценке обстановки и ситуации с ходом спасательных работ.

При тотальных психических травмах, отражающих реальный и невосполнимый витальный ущерб для личности, применяется активизация и коррекция механизмов психологической защиты с использованием экзистенциально-гуманистического подхода.

Экзистенциально-гуманистическая традиция в психотерапии предусматривает взгляд на человека как на активного, стремящегося к развитию, самоутверждению и расширению своих возможностей, преодолевающего сопротивление в постоянном позитивном личностном росте. Патология понимается как неосуществленность возможностей, отчуждение, как результат подавления внутренних переживаний и утраты соответствия им, как отказ от реальности. Роль психотерапевта в экстремальной ситуации:

  • поддерживать благородные начала в человеке, порой глубоко сокрытые от него самого;
  • повысить самооценку и, следовательно, дееспособность человека с целью нивелировки его отчуждения от себя, своих горестей и невзгод, от мира;
  • способствовать укреплению мнения пациента о его высоком предназначении в условиях данной конкретной катастрофы;
  • подвигнуть пациента к открытию им для себя адекватного сложившимся условиям нового смысла жизни, пониманию уникальности и универсальности его собственной природы;
  • способствовать непосредственности переживаний и самовыражению пациента при понимающей и взаимодействующей позиции врача. Такой подход включает как трансперсональное, так и интерперсональное измерение.

Концепция экзистенциально-гуманистической терапии опирается на апелляцию к глубинно-ценностным и высшим ориентирам личности. В этом случае не исключается обращение к религиозным ценностям при наличии соответствующих знаний у психолога (медицинского работника). Возможно привлечение культуральных и этнических установок, установок к долгу, чести, присяге. Особенностью экзистенциально-гуманистической терапии в условиях ЧС является то, что исключаются поверхностно-философские высказывания, лжемудрствования, назидательный тон. Значительно активизируются невербальные методы общения («красноречивое молчание», проявление при помощи мимики эмпатии врача, молчаливо понимающая эмпатическая поведенческая тактика, за которой просматривается максимальное сочувствие и сопереживание). Неприемлемы директивные штампы типа: «возьмите себя в руки». Позже возможны подходы, нацеленные на мобилизацию собственных внутренних сил. Данный вид терапии предпочтительно корректен для осуществления врачом или психологом, имеющим личный опыт преодоления стрессовых ситуаций, пережившим личный опыт утрат.

В рамках указанных выше подходов особое значение имеет проведение информационной психопрофилактики и мотивация пострадавших в плане обращения к врачу-психотерапевту, медицинскому и немедицинскому психологу. До сведения пострадавших и других лиц, находящихся в зоне ЧС, доводится информация об устанавливаемом властями порядке в зоне ЧС, что для пострадавших носит принципиальный характер. Большое значение имеет оперативная подготовка, издание и раздача информационных листовок как средства информационной терапии. Основным условием успешности практики психотерапевтической помощи при ЧС является создание привлекательного для пострадавших и иных лиц в зоне ЧС имиджа медицинской антистрессовой бригады, работающей в очаге и осуществляющей необходимую, эффективную и полезную для конкретных пострадавших деятельность.

Мобильными психотерапевтическими группами и кабинетами (МПГ и МПК) оказывается экстренная психотерапевтическая и медико-психологическая помощь пораженным с проявлениями непсихотического регистра, а также родственникам и спасателям. МПК развертываются в палатках или же в других приспособленных местах (кинотеатрах, школах, переоборудованных помещениях общественных организаций и др.) в непосредственной близости от мест сбора пострадавших. Центральная МПГ разворачивается рядом с пунктом первичной медицинской помощи, где оказывается помощь пострадавшим, и вблизи площадки для машин скорой медицинской помощи. МПК могут быть разбиты в специальных (или временно приспособленных) автобусах с тремя выходами. Эффективность помощи определяется комплексным воздействием с учетом решения социальных проблем пострадавших (размещение, выделение жилья, помощь в розыске близких, материальная помощь и пр.). С этой целью пациенты после оказания медико-психологической и психотерапевтической помощи направляются в соответствующие подразделения штаба по ликвидации последствий катастрофы.

Особенностью оказания психотерапевтической помощи в сравнении с другими видами специализированной медицинской помощи является необходимость длительного медицинского наблюдения. Для дальнейшего динамического наблюдения и обеспечения преемственности этапов оказания помощи пострадавших переводят в амбулаторно-поликлинические и стационарные учреждения. Для этого из числа городских ЛПУ выделяются учреждения, составляющие основу бригады плановой и стационарной психотерапевтической помощи: стационар психотерапевтического профиля, дневной стационар и лечебно-консультативные отделения головного амбулаторно-поликлинического учреждения психотерапевтического профиля.

Для правильного планирования комплексной антистрессовой помощи в условиях ЧС необходима оценка происхождения, распространенности и силы ЧС. При составлении плана медицинского обеспечения действия в очаге, в том числе в аспекте определения потребности в комплексной антистрессовой помощи, производится оценка очага и зоны поражения. При этом учитывается, что доля пострадавших лиц с выраженными нарушениями психических функций (нарушениями психотического спектра) не имеет линейной зависимости от уровня стрессогенности очага поражения. Возрастание доли психических расстройств возможно лишь в случае ситуации с незавершенностью воздействия, когда при невозможности эвакуации пострадавших из зоны ЧС они находятся в условиях постоянного риска неблагоприятного развития условий, представляющих опасность для жизни (постоянное ощущение угрозы для жизни, скученность расположения и др.).

Количественное планирование числа МПК осуществляется после ориентировки на местности, исходя из числа пунктов концентрации пострадавших, а также количества пострадавших и спасателей. МПК развертываются непосредственно в зоне поражения в безопасных местах вблизи от площадки разбора раненых (принимают поток пациентов из очага поражения, выявленных звеньями первичной антистрессовой помощи, группами экстренной психиатрии, а также обращавшихся самостоятельно). МПК также принимают нуждающихся в помощи пациентов, выявленных на сортировочной площадке, в штабе, пункте социальной помощи пострадавшим, в местах сосредоточения пострадавших, в местах временного размещения пострадавших, на площадках или в иных местах опознания трупов, в местах размещения родственников, в стационарах на этапах эвакуации.

Планирование числа МПГ осуществляется по количеству и численности контингентов, которым необходимо оказывать психотерапевтическую и медико-психологическую помощь (сами пострадавшие, их родственники и персонал), размещению их в зоне ЧС и на ее площади. В случае необходимости отдельно выделяется группа, ориентированная на информационную психопрофилактику и психолого-управленческое консультирование. В эту группу привлекается руководящий состав соответствующих специализированных формирований.

Очередность развертывания мобильных кабинетов и активации мобильных групп определяется поэтапно (эшелонированно) — по мере открытия возможности и потребности. Учитывается динамика факторов, вызвавших ЧС (при неблагоприятной динамике факторов решающее значение имеет эвакуация, в этом случае кабинеты развертываются на этапах медицинской эвакуации). Целесообразно открытие психотерапевтических кабинетов в отделениях и стационарах, где концентрируются пострадавшие. Учитывая, что в вопросах оказания психотерапевтической помощи решающую роль играет мотивированность пациентов, полномасштабное развертывание кабинетов сопрягается с работой по ориентированию различных служб, населения, родственников и т. д.

Потребность в экстренной психотерапевтической и медико-психологической помощи в зоне ЧС на 1000 человек, пострадавших и находящихся в зоне поражения или в непосредственной близости от нее, составляет:

  • звенья первичной антистрессовой помощи — 2;
  • группа (кабинет) психотерапевтической и медико-психологической помощи (МПГ или МПК) — 1;
  • центральная группа (кабинет) психотерапевтической и медико-психологической помощи (ЦМПГ, ЦМПК) — 1;
  • группа экстренной психиатрической помощи — 1.

В таком составе бригада работает в одну смену продолжительностью 12 ч, затем необходима замена состава. Увеличение срока работы в очаге в связи с обстоятельствами возможно, но не более 24 ч при условии обязательного междусменного отдыха, длительность которого определяется в установленном законодательством порядке. Данный расчет потребности в психотерапевтической и медико-психологической помощи в зоне ЧС составлен на основании Приказа Минздрава РФ от 22 июля 1987 г. № 902 «Об отмене планирования и оценке работ амбулаторно-поликлинических учреждений по числу посещений» и материалов «Справочника по организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений (нормативные материалы)» (1999).

Таким образом, организация психолого-психиатрической помощи членам аварийно-спасательных формирований, как и пострадавшим при ЧС, относится к числу ключевых проблем психиатрии катастроф. Важной особенностью психопрофилактической и психотерапевтической помощи пострадавшим в ЧС и спасателям состоит в том, что эта помощь может быть наиболее эффективной только в тех случаях, когда она была начата еще до возникновения самой ЧС. Эффективность проводимых организационных и лечебно-профилактических мероприятий зависит от точности оценки развивающихся состояний, адекватного применения различных методов и средств, прогнозирования психологических, психосоматических и психических последствий ЧС, преемственности всего лечебно-профилактического процесса, а также от неотложности и адекватности оказываемой помощи. У лиц, не имевших болезненных нервно-психических нарушений в начальный период ликвидации последствий ЧС, в дальнейшем нередко возникает психопатологическая симптоматика, которая может приводить к необратимым изменениям личности, социальной и профессиональной инвалидизации. Эту особенность необходимо знать, прежде всего, тем спасателям, которые не имеют психиатрической и психотерапевтической подготовки.

Темы: Экстремальные ситуации, помощь, Психиатрия
Источник: Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит, 2019
Материалы по теме
Неотложные состояния в психиатрии
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Организация психиатрической помощи
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Организация психиатрической помощи больным с пограничными психическими расстройствами
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Организация психиатрической помощи детям и подросткам
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Понятие качества медицинской/психиатрической помощи
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Специализированная психиатрическая помощь
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Психиатрическая помощь в общемедицинской практике
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Организация наркологической помощи
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Оставить комментарий