Организация психиатрической помощи

В настоящее время общая структура психиатрической службы в России представлена четырьмя разделами:    стационарным, диспансерным,

внедиспансерным и кризисно-социальным (рис. 7.1). Психиатрическая служба имеет взаимосвязи с общемедицинской помощью. Так, в крупных соматических больницах есть психиатрические кабинеты, в ряде многопрофильных соматических больниц работают кризисные стационарные отделения, относящиеся к системе суицидологической службы, иногда выделяются психиатрические отделения для психически больных, страдающих туберкулезом.

На рис. 7.1 показана связь психоневрологических интернатов с центрами социального обслуживания и образовательными учреждениями для лиц с инвалидностью в системе Министерства труда и социальной защиты населения. Находящиеся в его ведении психоневрологические интернаты практически представляют собой резиденциальные учреждения, куда переводятся больные из психиатрических стационаров с хроническими формами психических заболеваний на стадии, когда они больше нуждаются не столько в активной терапии, сколько в социальной помощи, проживании с поддержкой. Ежегодно в эти учреждения социального обеспечения переводится всего по стране 4 пациента на 100 тыс. населения. Этот показатель относительно стабильный с 90-х гг. XX в.; в 2011 г. в психоневрологические интернаты было переведено 6128 человек, а общее число больных, находящихся во всех этих учреждениях, в том же 2011 г. составило 122 091 (85,5 на 100 тыс. населения). В части из этих учреждений проводятся реабилитационные мероприятия, в других - больше проводится работа по оптимизации быта.

В 30-е гг. XX в. в связи с организацией впервые в нашей стране системы внебольничных психиатрических учреждений (диспансеров) была сформирована традиционная модель психиатрической помощи населению: стационар-диспансер с «промежуточными» учреждениями. В 80-е гг. произошло дальнейшее развитие службы, она дополнилась рядом новых, появившихся к этому времени звеньев помощи, продвинутых к различным категориям населения. В их число входят следующие звенья психиатрической помощи, составляющие внедиспансерный раздел.


  • Сеть психотерапевтических кабинетов при территориальных поликлиниках. У 2530% пациентов обнаруживают усложняющие клиническую картину неглубокие депрессии и психосоматические расстройства.
  • Суицидологическая служба. Психолого-психиатрические кабинеты, включая приближенные к категориям населения с высоким риском суицидальности (например, при токсикологических центрах, при некоторых высших учебных заведениях и пр.). Кроме того, служба включает в себя кризисные стационары, телефоны доверия.
  • Сеть кабинетов сексологической помощи (междисциплинарная специальность, большей частью включаемая в психиатрическую помощь).
  • Служба помощи в нейрореабилитации больных при патологии речи (приобретает все большую значимость, поскольку ее пациенты - люди не только со специфическими расстройствами речи и языка, развития учебных навыков, входящими в МКБ-10, но и с последствиями черепно-мозговых травм (ЧМ^ и инсультов).

В последние десятилетия был сформирован также социально-кризисный раздел психиатрической помощи, обусловленный возросшим вниманием к охране психического здоровья и последствиям воздействия таких факторов, как социальные потрясения, неблагоприятная экология, чрезвычайные ситуации, войны, беженцы, насилие, бездомность и т.д., и определяющий необходимость комплексных социальных мер, а также психолого-психиатрической помощи. Ее оказывают медико-психологические службы, мобильные группы психологов и психиатров, организованные при Министерстве чрезвычайных ситуаций, в научноисследовательских институтах или созданные территориальными органами здравоохранения на функциональной основе.

В связи с реформированием психиатрической службы ее традиционные разделы (стационарный и диспансерный) в последние десятилетия также подвержены изменениям.

Диспансерный раздел психиатрической помощи

Диспансеры оказывают внебольничную помощь (в сельской местности диспансерные функции осуществляют психиатрические кабинеты, обычно располагающиеся при центральных районных больницах). Обеспечение кадровыми ресурсами психиатрической помощи в России происходит в расчете на количество населения. Для амбулаторного приема выделяется один участковый врач-психиатр на каждые 25 000 взрослого населения, один врач-психиатр для обслуживания детского или подросткового контингента - на 15 000 соответствующего населения. Если населенный пункт позволяет создать 4 и более участков, они могут быть объединены в психоневрологический диспансер, который представляет собой медицинское учреждение, возглавляемое главным врачом, располагающее также дополнительными кабинетами, специализированными отделениями и соответствующим персоналом, в частности медсестрами по числу врачебных должностей. На каждый участок, кроме врача-психиатра, выделяется социальный работник (с базовым средним социальным образованием) на 75 тыс. населения, т.е. на 3 участка - один специалист по социальной работе (с базовым высшим социальным образованием), один медицинский психолог и один врач-психотерапевт (на 100 тыс. населения). Поликлиническую соматическую помощь, в том числе лабораторное обслуживание, обращающимся в диспансер психически больным осуществляет одна из прикрепленных поликлиник. Психоневрологический диспансер может включать в свой состав дневной стационар, работающие по типу дневного стационара отделения интенсивного оказания психиатрической помощи, медико-реабилитационное отделение, лечебнотрудовые мастерские. Таким образом, с момента введения нового «Порядка оказания психиатрической помощи» (май 2012 г.) значительно расширились возможности помощи во внебольничных условиях в различных специализированных организационных формах, направленных на реабилитацию и интеграцию психически больных в общество. В диспансере имеется также кабинет активного диспансерного наблюдения (АДН) и амбулаторного принудительного лечения (ПЛ) (кабинет входит в систему предупреждения общественно опасных действий (ООД) психически больных), а также отделение «Телефон доверия» и кабинет медико-социально-психологической помощи (представляющие суицидологическую службу).

Психоневрологический диспансер может иметь также психиатрический стационар. В ряде случаев роль психоневрологического диспансера на тех же правах осуществляет диспансерное отделение ПБ.

В сельской местности один врач-психиатр выделяется на 40 тыс. населения, но не менее одного врача на сельский район. Он ведет прием взрослых, детей и подростков вместе с медсестрой в психиатрическом кабинете, который располагается обычно при центральной районной больнице.

Психоневрологические диспансеры и психиатрические кабинеты осуществляют внебольничную помощь, когда больные обращаются в эти учреждения на добровольных началах, и диспансерное наблюдение, необходимость которого определяет комиссия врачей. Диспансерное наблюдение предполагает систематическое наблюдение за состоянием больного путем периодических осмотров, осуществляемых врачом-психиатром, согласно закону , независимо от воли больного. Данное наблюдение устанавливается за лицами, страдающими хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями.

Дневные стационары 

Дневной стационар для психически больных - это широко распространенная организационная форма, занимающая важное место в системе психиатрической помощи. Дневные стационары бывают профилированными: детскими, геронтопсихиатрическими, а также для больных с пограничными состояниями. Чаще их используют при манифестации или обострении болезни как альтернативу госпитализации или для долечивания как промежуточный этап после выписки больного из больницы и перевода его на амбулаторное лечение. Пребывание в дневном стационаре без отрыва от привычной социальной среды позволяет сократить время лечения по сравнению с пребыванием в ПБ.

Посещение больным дневного стационара делает возможным для врача ежедневно оценивать динамику его состояния, своевременно корректировать терапию по объему такую же, как в больнице, проводить лечение в менее ограничительных условиях и при сохранении привычных социальных условий и связей. Вторую половину дня больной проводит дома. Сеть дневных стационаров в последние десятилетия значительно расширилась. Число мест в дневных стационарах составляет в ряде регионов от 200 до 800, а всего в стране число мест в дневных стационарах - 17 900 (2013 г.). В то же время в некоторых регионах число мест остается крайне недостаточным и не увеличивается уже на протяжении длительного времени.

В дневные стационары больные направляются участковыми психиатрами или переводятся для долечивания из ПБ. Показаниями к лечению в дневном стационаре являются приступы психоза, или обострения в виде подострых психотических обострений, или другие расстройства у больных, отличающихся упорядоченностью поведения, социально позитивными установками и положительным отношением к лечению, отсутствием расстройств с опасностью для себя или окружающих.

В условиях дневного стационара используют в основном тот же арсенал терапевтических средств, что и в больнице. Исключают лишь методы, требующие круглосуточного наблюдения. Из психосоциальных вмешательств обязательным является включение больных в групповые психосоциальные программы с использованием психообразовательной методики. Целями при этом являются формирование у больных правильного отношения к болезни, понимания важности сохранения комплаенса (приверженности к лечению) и обучение распознаванию у себя начальных проявлений приступа или обострения. Это важно для своевременного обращения к врачу при возникновении рецидивов. Важна организация групповых сессий с тренинговыми программами социально-коммуникативных навыков, семейного взаимодействия. Возможно также проведение когнитивно-поведенческой психотерапии или психотерапии с использованием других методик. Одной из задач является создание и поддержание в дневном стационаре психотерапевтической среды.

Необходима постоянная индивидуальная или групповая работа с семьями (родственниками) больных: выработка у них правильных представлений о болезни, системе ухода и наблюдения; обучение взаимодействию с больным, участию в обеспечении терапевтического процесса, коррекции конфликтных отношений в семье.

Медико-реабилитационное отделение диспансера. Штат отделения на 50 мест, также работающего по принципу дневного оказания помощи: заведующий отделением, два врача-психиатра, два врача-психотерапевта, два специалиста по социальной работе, два медицинских психолога, сестринский и младший персонал. Это отделение стало центром психосоциальной реабилитации во внебольнич-ных условиях, что связано с широким использованием такого подхода в проблеме социального восстановления больных с психотическими формами заболеваний, прежде всего шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (РШС). Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация (включая когнитивную) так же необходимы, как и фармакотерапия, поскольку обратное развитие симптоматики необязательно ведет без специальных мер к социальному восстановлению (психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации - см. далее).

Занятия по модулям проводят врачи, медицинские психологи, психотерапевты, специалисты по социальной работе, социальные работники; возможно включение в число ведущих групп среднего медицинского персонала (при соответствующей подготовке). Желательно перед началом работы по модулям и после ее окончания провести обследование медицинскими психологами участников группы по соответствующим тестам, особенно - для определения состояния когнитивного дефицита (нейрокогнитивного и социального-когнитивного) для объективизации достигнутых результатов. Занятия по модулям - основное содержание работы медико-реабилитационного отделения; кроме этого - организация и осуществление эмоциональной и инструментальной поддержки больных, помощь в дальнейшей реабилитации на пути восстановления ролевых функций в семье, самообслуживании, если возможно - продолжении трудовой деятельности, трудоустройстве, участии в работе общественной организации самопомощи.

Отделение интенсивного оказания психиатрической помощи диспансера ориентировано на наиболее трудный контингент для обслуживания во внебольничных условиях. Это некомплаентные пациенты, которые после достигнутого улучшения в стационаре плохо посещают или вскоре перестают посещать диспансер; не соблюдают терапевтический режим; как правило, социально дезадаптированные с нарушенным семейным взаимодействием. В результате они характеризуются частыми или сверхчастыми госпитализациями. Диагностически это в основном больные шизофренией с непрерывным или приступообразно-прогредиентным течением или с другими вариантами шизофренического спектра с биполярным расстройством, нередко близким к континуальному течению. Они оказываются в нише наибольшей неэффективности психиатрической помощи. В ряде стран подобные больные становятся пациентами так называемых бригад ассертивного (настойчивого) лечения, оказывающих помощь в любом месте, где находятся больные (дома, у родственников, в амбулатории), и большую часть времени работающих с пациентами непосредственно в сообществе. Разработанные у нас в стране отделения интенсивного оказания психиатрической помощи в амбулаторных условиях, включенные в Порядок оказания психиатрической помощи, уже доказали свою эффективность.

Штат отделения рассчитывается на 30 обслуживаемых пациентов и включает, кроме заведующего, двух врачей-психиатров, психотерапевта, медицинского психолога, одного специалиста по социальной работе и двух социальных работников, медсестер.

Направление больных в отделение осуществляется врачами участков по согласованию с заведующим отделением. Сразу после перевода больного в отделение врачи и другие специалисты отделения устанавливают связь с семьей и в дальнейшем проводят с ней работу по налаживанию внутрисемейного взаимодействия, вовлечения ее в терапевтический процесс. Нередко начинают лечение больного на дому (в том числе с использованием при необходимости и парентерального введения препаратов, для чего привлекается сестринский персонал). При восстановлении с больным стойкого терапевтического контакта больного приглашают в диспансер, где продолжаются фармакотерапия, психосоциальная терапия и проводятся мероприятия по реабилитации. Помощь в отделении продолжается до достижения устойчивого эффекта.

Скорая психиатрическая помощь

В системе психиатрической службы особая роль принадлежит скорой психиатрической помощи. В городах скорая психиатрическая помощь функционирует круглосуточно и осуществляется почти повсеместно. Согласно нормативным положениям, в городах с населением свыше 100 000 жителей выделяется один осуществляющий скорую психиатрическую помощь круглосуточный пост на каждые 300 000 населения, но не менее одного поста на город; в городах и поселках городского типа с населением менее 100 000 человек вместе с сельским населением, принятым на обслуживание муниципальными органами исполнительной власти, - один круглосуточный пост на 50 000 жителей. Бригады скорой психиатрической помощи - врачебные, а также фельдшерские - в большей части случаев находятся в ведении общей скорой психиатрической помощи, значительно реже включены в структуру учреждений психиатрической службы (диспансера или больницы).

Обычно причина вызова скорой психиатрической помощи - случаи внезапного развития и обострения психических расстройств. Психиатрическую бригаду чаще вызывают члены семьи больных и близкие, а также работники полиции, сотрудники по работе, соседи и другие лица или сами больные.

Существуют два вида лечебных мероприятий, осуществляемых бригадой скорой психиатрической    помощи. Один из них - медицинские меры, не сопровождающиеся госпитализацией больного; помощь оказывается во время вызова. Другой вид мероприятий связан с решением врача после осмотра больного о его неотложной госпитализации, нередко недобровольной, что определяется соответствующими нормами Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Стационарная психиатрическая помощь

Стационарная психиатрическая помощь осуществляется ПБ и другими стационарами различной мощности, которая зависит от величины района обслуживания. В крупных городах, а также в регионах (областях, краях, республиках) может быть 1, 2 и более психиатрических стационаров. Наличие ряда стационаров на одной территории расценивается как положительный факт, поскольку означает приближение стационарной психиатрической помощи к населению. В части регионов в сельской местности имеются психиатрические отделения при центральных районных больницах. В некоторых больших городах в многопрофильных соматических больницах имеются соматопсихиатрические отделения, в которые при необходимости направляют лиц, страдающих одновременно тяжелыми психическими и тяжелыми соматическими заболеваниями. ПБ располагают общепсихиатрическими (районированными) и специализированными отделениями (геронтопсихиатрическими, детскими, подростковыми, психосоматическими, а также для больных пограничного профиля, иногда выделяют эпилептологические отделения и др.). Остальных больных, проживающих в данном районе обслуживания, независимо от состояния и диагностической принадлежности, направляют в районированные отделения, часто имеющие две половины, в которых можно обеспечить раздельное пребывание острых (возбужденных) больных и упорядоченных в поведении (спокойных).

Взаимодействие с амбулаторной службой (преемственность в лечении и наблюдении) осуществляется по участково-территориальному принципу. Врачи и другие специалисты каждых двух отделений больницы (женского и мужского) обычно лечат больных, поступающих из нескольких определенных территориальных участков диспансеров. Вместе с врачами этих участков и другими специалистами диспансера они составляют практически единую функциональную бригаду. Наиболее оптимальный вариант (в соответствии с выделяемыми ставками) устройства стационарного отделения для взрослых больных - 50 коек; его штат включает ставки заведующего отделением и двух врачей (по 25 коек на врача), старших и процедурных сестер, другого сестринского и младшего медперсонала, обеспечивающего круглосуточное обслуживание больных, а также медицинского психолога, одного социального работника на отделение.

Детские и подростковые отделения могут организовываться на 30 коек; в них, кроме медицинского, предусмотрен педагогический персонал, обеспечивающий возможность продолжения образования для больных в период стационарного лечения, а также должности воспитателей, логопеда. Больница располагает медицинскими психологами, имеет лабораторно-диагностический блок, штат консультантов различного соматического профиля в зависимости от числа коек. Кроме того, больница (как и диспансер) может иметь дневной стационар, лечебнотрудовые мастерские, отделения для формирования навыков независимого проживания (общежитие) для лиц, утративших социальные связи.

Помимо медико-реабилитационного отделения диспансера, возможна организация подобного отделения в ПБ (в штат включены специалисты по социальной работе, в том числе для психосоциальной терапии и реабилитации преимущественно в групповом формате). Это важно для обеспечения этой работы на всем протяжении оказания психиатрической помощи, тем более, что с частью пациентов (с большим стажем заболевания и инвалидности) лучше начинать эту работу еще в стационаре, после чего легче вовлечь в нее и продолжить в амбулаторных условиях. Это также важно, поскольку у контингента госпитальных больных выявляются признаки госпитализма - явления, наблюдаемого у лиц с психическими расстройствами, в частности, при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра при длительном круглосуточном пребывании в стационаре, т.е. в условиях социальной депривации. При этом постепенно обедняются и утрачиваются социальные навыки, больные становятся обезоруженными, иногда в отношении решения даже самых простых социальных задач, социального взаимодействия и самообслуживания, -утрачивается социальная компетентность. Близкое к этому явление описывается как «внебольничный госпитализм», возникающий во внебольничных условиях, например при длительном пребывании в условиях лечебно-трудовых мастерских или в опекаемых, длительно не меняющихся условиях диспансерного наблюдения. Предупреждение и борьба с указанными явлениями: устранение явлений социальной депривации, различные способы вовлечения в социальную среду, групповая психосоциальная работа.

Направления реформирования психиатрической помощи

За последние десятилетия произошли значительные изменения в психиатрической помощи. Это связано с переходом от медицинской модели оказания помощи к полипрофессиональному бригадному подходу с участием врачей-психиатров, медицинских психологов, психотерапевтов, специалистов по социальной работе и социальных работников; а также - со все более широким внедрением в практику психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации. В связи с этим следует отметить, что деятельность каждого специалиста почти всегда, независимо от основного конкретного места его работы, осуществляется в координации с другими указанными выше специалистами, входящими в данную функциональную бригаду. Это взаимодействие целесообразно поддерживать путем периодических обсуждений динамики состояния больного с другими членами бригады. Увеличивающееся число психиатрических служб осваивает новые подходы. Меняется структура психиатрической службы, происходит переориентация на развитие амбулаторных форм помощи, а также непосредственно в сообществе. Практически все экономически развитые страны начиная со второй половины прошлого века прошли этап масштабной реформы психиатрической помощи, заключавшейся в деинституционализации с закрытием или сокращением крупных психиатрических больниц и общего числа психиатрических коек.

Развитие общественно ориентированной психиатрической помощи подразумевает отказ от чрезмерной опоры на лечение в больницах со значительным сокращением в психиатрии коечного фонда, тенденцией к так называемой кратковременной госпитализации и дальнейшему переводу помощи во внебольничные условия или непосредственно в сообществе, в том числе переводу все большего числа хронически психически больных в различные учреждения резиденциально-го проживания с разной степенью медицинской и больше социальной помощью.

В России деинституционализация происходила в основном путем сокращения психиатрических коек; в крупных больницах количество их сократилось, мелкие стационары нередко переставали существовать. Сокращение коек особенно активно проводилось после 2005 г., и к 2011 г. было сокращено свыше 50 тыс. коек, т.е. четверть всего коечного фонда, к 2013 г. - около 60 тыс., а количество коек стало 143 613 (100,0 на 100 тыс. населения).

Это стало возможным за счет сокращения длительности лечения в стационарах психотических форм психических расстройств (включая шизофрению и РШС) в среднем почти на месяц, в том числе больных шизофренией и РШС более чем на месяц (эффект в основном фармакотерапевтический), в то время как длительность стационарного лечения других диагностических групп больных оставалась практически неизменной за все годы до настоящего времени.

Это изменило соотношение контингентов больных как в стационарах, так и во внебольничных условиях. В стационарах сократился процент больных с психозами (с 82,3 до 68,4%, в том числе с шизофренией - с 62,0 до 49,0%), что способствовало перенесению помощи еще одной части такого контингента в условия полустационаров или полностью во внебольничные условия и сделало еще более актуальной проблему психосоциальной адаптации и реабилитации больных.

На новом этапе развития психиатрической помощи, наряду с внедряемыми положительными установками (биопсихосоциальный характер оказываемой помощи; стремление к профилактической направленности; широкое развитие, одновременно с ПФТ, психосоциальной терапии и реабилитации, включающей и когнитивную ремедиацию; и др.), стали особенно заметными и недостатки: определенное снижение доступности, особенно в сельских районах, в том числе за счет недостатка врачебных кадров; выявившаяся в последние годы тенденция к снижению показателя первичного выявления лиц с психическими расстройствами, в том числе с психотическими формами; сокращение числа психотерапевтов, работающих непосредственно в первичной медицинской сети; медленное развитие новых эффективных форм внебольничной помощи; нарастание среди стационарного контингента больных лиц с чрезмерно длительным пребыванием в стационаре не только свыше года (22,2%), но и более продолжительного с феноменом «больничного проживания» в части регионов. На преодолении этих недостатков и на повышении качества оказываемой помощи сосредоточены усилия специалистов.

Ключевые слова: Психиатрия, помощь
Источник: Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г.: 2018
Материалы по теме
Неотложные состояния в психиатрии
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Организация психиатрической помощи больным с пограничными психическими расстройствами
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Организация психиатрической помощи детям и подросткам
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Понятие качества медицинской/психиатрической помощи
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Специализированная психиатрическая помощь
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Психиатрическая помощь в общемедицинской практике
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Организация наркологической помощи
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Организация и содержание психолого-психиатрической помощи пострадавшим при катастрофах
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Комментарии
Материал еще никто не прокомментировал. Станьте первым, кто это сделает!
Оставить комментарий