Анорексия у детей

Термин «анорексия», означает отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании. Речь шла о нервной (психогенной) анорексии как преднамеренном, осознанном ограничении приема пищи с целью похудания, что обычно сопровождается чрезмерной физической нагрузкой, приемом рвотных, слабительных и мочегонных средств и различных препаратов, снижающих аппетит. Такое состояние, как уже известно читателю, относится к группе общих неврозов. Однако проблема питания детей не ограничивается только этим состоянием. Практически каждая мать при кормлении ребенка, начиная с первых месяцев его жизни, периодически встречается с нарушением приема пищи или жидкости. В одних случаях это может быть периодически возникающий отказ от груди или самостоятельного приема пищи, в других — снижение аппетита или, наоборот, резко усиленное чувство голода (чрезмерный аппетит), что сопровождается перееданием. Последнее состояние обозначается как булимия (греч. bus — бык + limos — голод), кинорексия (греч. kyon, kynos— собака + orexis— желание есть, аппетит), полйфагия (греч. polys — многий, много, больше нормы + phogia — поедать), откуда произошел русскоязычный термин «волчий аппетит» и т.п. Следовательно, существует много различных расстройств приема пищи, особенно в детском возрасте, и обилие медицинской терминологии для их обозначения.

В большинстве случаев они обусловлены конкретными болезнями нервной или эндокринной системы, внутренних органов, особенно желудочно-кишечного тракта, или временными, преходящими расстройствами, например выраженным чувством боли различной локализации, тошнотой, головокружением, психическим или физическим переутомлением и многими другими причинами. Нет необходимости подробно описывать все эти нарушения «пищевого поведения» (по В. В. Ковалеву) у детей, поскольку это не входит в цели и задачи нашей книги, посвященной неврозам.

В настоящем разделе речь пойдет о нарушениях, проявляющихся отказом от пищи у детей преимущественно раннего и дошкольного возраста, когда нет конкретного органического заболевания, а отказ от еды или снижение аппетита наступает в ответ на предложение ребенку адекватной пищи от компетентного лица, осуществляющего уход за ним. Анорексия в данном случае носит первичный характер и обусловлена невротическими нарушениями, т.е. является психогенной.

Конкретным психотравмирующим воздействием, вызывающим невротическую анорексию, является неправильное воспитание ребенка в виде недостаточного к нему внимания или, наоборот, гиперопеки с выполнением всех прихотей и капризов, тревогой родителей в отношении кормления и желанием, чтобы он съел побольше, и использованием для этой цели принуждения и даже наказания. На аппетит ребенка отрицательно действуют нерегулярность питания и прием большого количества сладостей, использование
различных обещаний и поощрений, к примеру «съешь еще кусочек — пойдешь гулять на улицу или купим мороженое» и т.д.

Мне приходилось видеть, как во время кормления ребенка первых лет жизни собирается вся семья: вначале, когда он ест, все им восхищаются, хвалят, радуются, а как только темп еды снижается и он отталкивает от себя блюда, начинаются отвлекающие моменты и уговоры — дедушка танцует, изображает из себя зайчика или лошадку, бабушка поет, мама берет в руки книгу, чтобы почитать интересную сказку после дополнительной еды. Иногда это дает временный эффект: ребенок ест больше, с трудом глотая, и дело кончается тошнотой или рвотой, после чего наступает всеобщее беспокойство.

К каким только ухищрениям ни прибегают родители, чтобы заставить ребенка побольше поесть. Это образно описано в книге Р. Иллингворт «Здоровый ребенок. Некоторые проблемы первых лет жизни и их лечение» (1997): «В бесчисленных домах идет ежедневное сражение. На одной стороне авансы: уговоры, убеждение, лесть, мистификация, подлизывание, просьбы, пристыживание, ругань, придирки, угрозы, взятки, наказание, указание и демонстрация вкусной еды, снова плач или притворство плача, игра в дурака, пение песен, рассказывание историй и показ книжек с картинками, включение радио, бой в барабаны, как только ребенок берет ложку с едой, в надежде, что он ее проглотит, а не выплюнет, бабушка даже танцует — все это регулярно многократно повторяется изо дня в день. С другой стороны, маленький тиран решительно держит оборону и отказывается сдаться либо сдается на его условиях. Его главное оружие защиты — рвота и бездельничанье».

Внешние проявления невротической анорексии обычно бывают однотипными: вначале ребенок ест только излюбленную пищу, отказываясь от обычно принимаемых ранее блюд жует медленно, глотает с трудом, желая скорее закончить эту неприятную ему процедуру. Настроение снижено, он хныкает, капризничает. Постепенно к приему пищи вырабатывается отрицательный условный рефлекс, когда лишь упоминание о еде вызывает тошноту и позывы на рвоту. Такое состояние может затянуться на недели и месяцы, ребенок упорно отказывается от еды и даже несколько теряет в массе тела, хотя выраженного физического истощения практически не наступает.

На основании наших наблюдений сложилось мнение о том, что невротическая анорексия чаще встречается в экономически хорошо обеспеченных семьях, имеющих одного ребенка, воспитываемого по типу «кумира», не обладающих медицинскими знаниями об особенностях развития детей и имеющих низкий уровень культурного развития. У них главенствует единый домашний принцип — поесть вкусно, питательно и обильно, иными словами, анорексия у детей встречается там, где есть возможность хорошо поесть. При наличии
нескольких детей или в многодетных семьях с низкими экономическими
возможностями анорексия встречается значительно реже.

Во многих случаях возникновение анорексии порождается самими родителями. Начало этому закладывается уже на первом году жизни во время перевода ребенка на искусственное вскармливание
или с началом прикорма (обычно в 5—б месяцев). Матери обычно ориентируются в росте массы тела в первые месяцы жизни. Им кажется, что ребенок наберет необходимый вес, если будет хорошо кушать. Если этого нет, то нередко прибегают к насилию — держат ребенка за нос и насильно засовывают ему ложку в рот. Естественно, что это вызывает плач, крик, сопротивление. Повторение такой процедуры быстро вызывает отвращение к еде.

Необходимо также помнить о том, что средняя масса тела ребенка определенного возраста не может быть абсолютно одинаковой для всех. Необходимо учитывать массу тела при рождении, особенно у недоношенных детей. К тому же аппетит у детей может быть различным, как и скорость приема пищи.

Лечение и профилактика анорексии у детей. Эти две проблемы тесно взаимосвязаны. Главное в лечении и профилактике невротической анорексии — устранение насильственного кормления и различных маневров
(положительных и отрицательных), чтобы ребенок побольше съел. Прием пищи — это не обязанность, а необходимость, дающая приятные ассоциации. Если еда для ребенка стала пыткой и уже накануне кормления он проявляет страх и беспокойство, а порой и позывы на рвоту, то насильно тянуть его к столу не следует.

Прием пищи должен проводиться примерно в одно и то же время и в определенном месте. Если у ребенка снижен аппетит, то его нельзя «подкармливать» в другие часы, если он даже просит об этом. Другое дело, если ребенок нормально ест и нет проблем с кормлением. Если у ребенка уже выработан и закреплен патологический стереотип к приему пищи, то разрушить его порой не просто, и для этого нужны терпение и настойчивость всех членов семьи. Однако существует и другая точка зрения. По мнению Р. Иллингворт, «из всех проблем поведения анорексия наиболее часто встречается, наиболее легко предотвращается, наиболее легко вызывается и наиболее легко лечится».

Что же нужно делать в таких случаях? Прежде всего, исключить насилие над ребенком и всякие методы уговоров и отвлечения. К медикаментозному лечению прибегать лишь при наличии выраженных вторичных невротических расстройств или задержке темпов психомоторного развития.

Во время очередного приема пищи всеми членами семьи, например во время обеда, ребенка следует посадить за общий стол, поставить перед ним блюдо, которое он должен съесть, и не обращать на него внимания. Если он не ест, не следует ни словом, ни взглядом выражать недовольство. После окончания обеда всеми присутствующими блюдо от ребенка убирается, даже если он к нему не прикоснулся, и он остается голодным до следующего приема пищи, не следует давать есть ничего в этом промежутке. Если же и во время следующей трапезы он не ест, то повторяется аналогичное до очередного приема пищи. Голод должен дать о себе знать, и в конечном итоге ребенок будет есть. При этом не нужно его хвалить и давать какие-то обещания. Все это необходимо воспринимать как должное. Конечно, трудно смотреть на голодного ребенка, но первыми должны сдаться не вы, а он сам.

Иногда ребенок плохо ест только дома, а, например, у родственников или соседей, если он там один, кушает нормально. Почему такое происходит? Если ребенок чувствует, что его еда вызывает всеобщую тревогу и озабоченность, а этим можно достигнуть чего-то желаемого, то ему приятно видеть к себе такое всеобщее внимание. Это вполне естественно. Ведь взрослые также любят видеть в своей персоне повышенный интерес среди окружающих и стараются его добиться интересным рассказом, шуткой, анекдотом и другими способами. А здесь ребенок, в основном с конкретным мышлением. Он не понимает, какое расстройство, тяжелое переживание, а возможно, и невротические срывы вызывает у родителей его отрицательное отношение к еде. Так любимое чадо тиранит всю семью, а ее возрастающая озабоченность здоровьем ребенка только усугубляет его капризы ^.требования, которые не прекратятся сами по себе без резкого изменения неправильного отношения родителей. Если такому ребенку во время еды нет возможности показать свое «Я» перед другими (отсутствуют постоянные «зрители», т.е. родители), то прием пищи может быть вполне нормальным, например, еда с другими детьми, имеющими хороший аппетит, в отсутствие родителей. Это, с одной стороны, может быть одним из методов лечения, с другой — заставит родителей задуматься об истинном положении дел. Ведь проявление невротической анорексии часто идет по основному психологическому принципу упрямого ребенка раннего возраста: «хочу» или «не хочу и не буду, если за это не получу чего-то другого».

Много интересных и полезных советов в отношении лечения и профилактики невротических расстройств аппетита проводит Р. Иллингворт (1997). По мнению автора, проблема невротической анорексии — это не проблема ребенка, а проблема родителей, не умеющих привить детям правильное пищевое поведение.
Нередко все начинается в грудном возрасте в период отнимания от груди или в начале прикорма. Если ребенок отказывается принять новую для него пищу, Р. Иллингворт рекомендует предложить ему грудь или бутылку, а в дальнейшем, когда ребенок в лучшем настроении, снова попытаться дать прикорм. Такое может повториться многократно. Всякое насилие должно быть исключено, оно никогда не даст желаемого эффекта. В качестве примера автор приводит известное старое высказывание о том, что один человек может привести лошадь к водопою, но даже 20 человек не смогут заставить ее пить.

Следует также учитывать обычно встречающееся своеобразное отношение младенца к новой пище. Она его интересует и как предмет новизны. Ему хочется ее потрогать, поиграть с ней, засунуть туда руки, а затем размазать ее по себе и кормящему, уронить на постель или на пол, но только не положить себе в рот. Матери это кажется необычным, присущим только ее ребенку, но так поступают практически все дети первого года жизни. Мать боится создавшегося беспорядка, да и сама спешит; пытаясь пресечь такое отношение к пище, начинает насильно запихивать ее в рот, а ребенок сопротивляется, кричит, выплевывает, создает еще больший беспорядок. Так зарождается конфликт и отвращение к пище.

А что же делать? Вот дословное высказывание Р. Иллингворт: «Мать не должна вмешиваться, когда он размазывает еду по уху или по волосам, но должна вмешаться, когда он пытается надеть перевернутую тарелку на голову вместо шляпы. Если она смеется над беспорядком, который он делает, он повторит это действие и будет делать еще больший беспорядок».

При кормлении ребенка первого года желательно пользоваться определенной посудой, ложкой, к которой он постепенно привыкает, а из другой посуды нередко есть не хочет. Ребенка интересует не только содержание, но и внешний вид блюда. Ему не нравится бесцветная, бесформенная и однообразная масса, однообразие по вкусу, на что также следует обращать внимание.

Иногда пища может быть слишком горячей или холодной, что вызывает неприятные ощущения, которые запоминаются ребенком и могут вызвать отказ от еды.

Ребенок первого года обычно кушает медленно, ибо ему некуда спешить и он не имеет представления о времени, а хочет побыть подольше с мамой. Любая ее спешка может породить насилие. Нередко дети и более старшего возраста едят медленно, неохотно, размазывают блюдо по тарелке. Порой все покушают, а ребенок не прикоснулся к еде. Его не следует торопить в этом, взрослые тоже с разной скоростью принимают пищу. Однако если через разумное время приема пищи ребенок продолжает копаться в тарелке, не нужно поднимать паники, можно лишь напомнить, что обед закончен. Если и это не дает эффекта, то тарелку следует убрать, не обращая внимания на хныканье и крики, и оставить его без еды до следующего приема пищи.

В связи с интересом к новому, развитием независимости и самостоятельности ребенок уже во втором полугодии жизни будет хватать ложку, а затем делать попытку есть самостоятельно. Не нужно ему мешать в этом. Желание все делать самому, пусть вначале и неумело, приучает к независимости и самостоятельности.

Ребенок к концу второго и на третьем году жизни может интересоваться приготовлением пищи, часто возникает желание что-то приготовить самому. Это хорошее качество, которое необходимо умело использовать. Все блюда, приготовленные детьми самостоятельно или с их участием, съедаются ими с большим аппетитом.

Много и других проблем возникает при кормлении ребенка. Например, он может не переносить какие-то продукты питания, вызывающие повышенную чувствительность, зуд отрыжку и другие неприятные ощущения. Их нужно исключить из рациона. Ребенок может просто не любить некоторые продукты или блюда, что также желательно учитывать при его кормлении. Совсем другое дело, если он систематически не хочет есть поданные блюда, ссылаясь на то, что он их не любит. Сегодня не любит одно, завтра другое, и так продолжается систематически. Такое отношение к питанию следует спокойно пресечь, не проявляя насилия. Можно сказать, что другого блюда не будет, а если не хочет его есть, то останется голодным.

Трудно предвидеть и описать все проблемы, связанные с питанием ребенка. Их может быть много, и порой непредвиденных. Решаются они логикой мышления и сложившейся ситуацией. Например, ребенок капризничает и вообще не хочет есть во время установленного в семье приема пищи. А не ест потому, что ему недавно дали перекусить, покушал или выпил сладкого или его оторвали от интересной игры. В таких случаях не следует предпринимать какие-то «карательные» воздействия, к примеру, оставлять без еды, а просто выявить причину отсутствия аппетита и отложить на некоторое время прием пищи.

В заключение следует отметить, что приведенные в данном разделе причины отсутствия аппетита у детей и способы их коррекции основаны как на личном опыте, так и на результатах наблюдений других авторов. Это лишь общие советы, которые, казалось бы, выполнить просто и легко. Конечно, не всегда. Не следует упрекать родителей за сделанные упущения. Обычно дефекты пищевого воспитания детей являются следствием простого незнания, отсутствия опыта (обычно при воспитании первого ребенка) и порождены любовью к нему. А любовь всегда слепа (может, и не всегда, но бывает). Легко понять мать, которая не может спокойно жить при отказе ребенка от еды. Она может и взорваться, накричать, наказать ребенка, в том числе и физически, а потом страшно жалеет о своем поступке. Долгая сдержанность и терпение не бывают беспредельными. Они вырываются наружу. Такова психология человека.

Лишь с годами начинаешь понимать свои ошибки, ибо они свойственны каждому человеку. А ошибки порождают проблемы и поиск новых решений.

Источник: 
Г.Г. Шанько. Неврозы у детей - Минск.: Харвест, 2007