Ночной энурез неорганической природы у детей

Частота ночного энуреза неорганической природы у детей. Согласно обширным литературным данным отечественных и зарубежных авторов, частота данной патологии (назовем ее для простого понимания ночным энурезом) колеблется в пределах от 2,3 до 26,9%. Такие существенные различия объясняются тем, что одни родители индифферентно относятся к данному состоянию, особенно при наличии у них подобных нарушений в детском возрасте, которые в подавляющем большинстве случаев бесследно исчезли к периоду полового созревания, а поэтому не обращаются за медицинской помощью; другие очень волнуются и даже при наличие единичных эпизодов ночного энуреза у ребенка идут на консультацию к врачу. Отсюда такие различия статистических показателей. По данным анонимного анкетирования взрослых, у них в детстве в 28—30% случаев имело место хотя бы несколько раз ночное недержание мочи. Однако, несмотря на большую встречаемость и повышенный интерес к данной патологии, причины ее возникновения и механизмы развития остаются нерешенными и спорными.

Причины возникновения ночного энуреза неорганической природы у детей. В последние годы большое значение в возникновении непроизвольного мочеиспускания во сне придается наследственности. По данным В. Сапожникова и Ю. Володиной (2002), ночной энурез встречается у 77% детей в случае наличия в прошлом данной патологии у обоих родителей, в 44% — если он был у одного из них, и лишь в 15%, если ночного энуреза не было у отца и матери. По нашему мнению, эти цифры существенно завышены. Предполагается также наличие генетических нарушений в определенных хромосомах. Высказывается мнение о недостаточном поступлении в кровь некоторых гормональных веществ, уменьшающих во сне образование и выделение мочи, однако и эта точка зрения не является общепризнанной. Оспаривается также роль глубокого сна, что затрудняет пробуждение при переполненном мочевом пузыре. Определенную роль играют неправильное приучение ребенка к соблюдению навыков опрятности, очень раннее и жесткое требование к чистоте, различные психотравмирующие факторы, особенно связанные с актом мочеиспускания, нерегулярный режим сна и бодрствования, стрессовые воздействия как отрицательного, так и положительного характера.

Следовательно, в возникновении ночного энуреза несомненна лишь роль наследственности без понимания тонких механизмов ее реализации, и, по нашему мнению, определенную роль играет глубокий сон, особенно в сочетании с наследственными факторами.

Механизм возникновения ночного энуреза можно рассматривать с позиции функционирования акта мочеиспускания. Известно, что у новорожденных и детей первых месяцев жизни опорожнение мочевого пузыря происходит по типу безусловного рефлекса, т.е. по мере накопления мочи. В дальнейшем накануне мочеиспускания ребенок может проявлять какое-то беспокойство, которое постепенно становится более выраженным. Заметив это, опытная мать берет ребенка на руки, прислонив его спинку к своему животу и удерживая руками в подколенной области, в результате ребенок помочится (в последнее время это, к сожалению, делается редко в связи с наличием памперсов). Так постепенно в коре полушарий большого мозга формируется «сторожевой пункт, или корковый центр мочеиспускания», куда поступают импульсы от мочевого пузыря, свидетельствуя о его наполнении. Со временем ребенок хорошо чувствует желание помочиться и может на определенный период подавить этот позыв. Происходит формирование навыка опрятности. Первоначально это происходит в дневное время. Ночью в корковый центр мочеиспускания также поступают импульсы от наполняющегося мочевого пузыря, а в ответ на эти стимулы идут сигналы к мышцам мочевого пузыря. При этом одна из них (детру-зор), изгоняющая мочу, расслабляется, другая (сфинктер), удерживающая мочу, сокращается. Этот процесс продолжается постоянно, и по мере накопления мочи усиливается интенсивность стимула, идущего к корковому центру мочеиспускания. В конечном итоге при большом скоплении мочи ребенок просыпается под влиянием этих стимулов и идет самостоятельно мочиться. Если по каким-то причинам нарушено правильное взаимодействие между мочевым пузырем и корковым центром (сторожевым пунктом) мочеиспускания, то даже при интенсивных стимулах просыпание не наступает, а мочевому пузырю биологически нецелесообразно накапливать все большее количество мочи, и наступает потребность его опорожнения. Происходит сокращение детрузора и расслабление сфинктера мочевого пузыря, и ребенок во сне мочится в постель, не осознавая этого акта.

В более широком плане ночной энурез следует рассматривать как неорганические изменения в сложной функциональной системе, регулирующей выделение мочи: задержка созревания или дисфункция уже созревшей системы под влиянием различных заболеваний, ослабляющей организм ребенка.

Классификация, клиника. В соответствии с МКБ-10 ночной энурез подразделяется на две формы — первичный и вторичный. Первичная форма характеризуется недержанием мочи без светлого промежутка с момента рождения. Фактически это патологическая задержка выработки навыка опрятности, которая может продолжаться до периода полового созревания или периодически то исчезает, то повторяется вновь. Вторичная форма — ночное недержание мочи, наступающее через некоторое время (не менее года) после выработки ребенком навыка опрятности. Согласно статистическим данным, первичный ночной энурез встречается в 3 — 4 раза чаще, чем вторичный, характеризуется более упорным течением и труднее поддается лечению.

По своим внешним проявлениям как первичная, так и вторичная формы заболевания имеют некоторые общие черты: возникают в основном во время ночного, реже — ночного и дневного, исключительно редко — только дневного сна; большинство таких детей мочится во сне, не просыпаясь, в некоторых случаях просыпаются во время энуреза или сразу после него.

Выделены также некоторые различия между первичным и вторичным энурезом. Для первичного энуреза характерна частая повторяемость, особенно в дошкольном возрасте — ежедневно или даже несколько раз во время сна, а «сухие» ночи бывают относительно редкими, длительное отсутствие переживаемости своего дефекта — до 9—10 и даже до 12—14 лет (у девочек переживание начинается несколько раньше, чем у мальчиков). Для вторичного энуреза характерны не только указанные, но и некоторые другие особенности. На основании этих данных в русскоязычной литературе выделяются две разновидности вторичного ночного энуреза — невротический и неврозоподобный. Первый соответствует термину психогенный, второй — функциональный энурез, которые выделяются в МКБ-10 (F98.0).

Невротический ночной энурез всегда вторичный, рассматривается как одна из разновидностей неврозов (первичных или врожденных неврозов не бывает) и обусловлен психотравмирующим воздействием. В случае острой или подострой психотравмы ночное недержание мочи обычно возникает вскоре после нее, повторяется относительно редко (1 раз в 1—2 недели) и часто проходит через несколько месяцев. При хронической психотравмирующей ситуации ночной энурез повторяется чаще и может продолжаться в течение многих лет, если психотравма остается неразрешенной (постоянный конфликт в семье, алкоголизм родителей, минимальная забота о ребенке, частые наказания, слишком большие требования и ограничения и др.). У таких детей наблюдаются также и различные эмоционально-поведенческие расстройства, свойственные неврозам. Ребенок глубоко переживает свой дефект, боится ложиться спать, с тревогой ожидает очередного недержания мочи. Сон его беспокойный, с частыми кратковременными вздрагиваниями в различных частях тела, всхлипываниями, стонами. Следует отметить, что невротический (психогенный) ночной энурез составляет лишь небольшую часть вторичного энуреза.

Неврозоподобный ночной энурез — это все случаи первичного ночного энуреза и большая часть вторичного. Ему характерны все признаки первичного ночного энуреза, описанные выше, а также глубокий сон (профундосомия) — по нашим данным в 70—80% случаев.

Диагностика. Диагностика ночного энуреза не вызывает затруднений. Недержание мочи наблюдается также при органических поражениях нервной системы и мочевых органов вследствие, например, пороков развития или структурных повреждений. Однако в отличие от неорганического ночного энуреза оно будет постоянным (во время сна и бодрствования) и проявляется также рядом других признаков поражения данных органов.

Некоторые авторы выделяют эпилептические формы энуреза, что является принципиально неверным. Ночной энурез никогда не бывает эпилептическим, о чем было неоднократно указано еще в 1973 г. в «Терминологическом словаре по эпилепсии». В то же время многие эпилептические припадки, в том числе и во сне, нередко сопровождаются недержанием мочи, но оно не имеет никакого отношения к ночному энурезу. При этом обязательно бывают нарушения сознания и другие проявления эпилепсии (обычно судорожные припадки).

Лечение. Наличие различных теорий возникновения ночного энуреза породило обилие различных методов лечения, нередко исключающих друг друга. Были также рекомендации вообще не заниматься лечением, так как к периоду полового созревания в большинстве случаев наступает спонтанное излечение, редко встречается у подростков и исключительно редко у взрослых (в основном до 20—25 лет). В конечном итоге вопрос о том, лечить или не лечить, решают родители. Медицинское мнение едино — лечить необходимо, так как наличие у ребенка данного дефекта значительно осложняет его жизнь (в том числе семейные взаимоотношения) и ограничивает качество жизни, что является одним из главных признаков болезни. Прежде чем писать о конкретных лечебных мероприятиях, следует отметить общий принцип лечения неорганических заболеваний (неврозов, неврозоподобных состояний и др.) у детей, что всецело касается ночного энуреза: переживаемость своего дефекта и желание от него избавиться. Следовательно, здесь неприемлем все еще используемый многими родителями общий принцип лечения: болезнь-врач-лекарство-здоровье. В этом ряду должны быть и родители. Без их участия и помощи, основанной на правильном понимании сущности болезни, вылечить ночной энурез или существенно уменьшить его частоту практически невозможно.

Лечение ночного недержания мочи включает соблюдение определенного режима и отношения к ребенку, психотерапию, лечебную физкультуру, а лишь затем при необходимости врач назначает медикаментозные препараты и физиотерапию.

К режимным мероприятиям относятся следующие:
- в течение дня ребенок должен мочиться дробными порциями при хорошо выраженном позыве к мочеиспусканию: сначала выпускает небольшое количество мочи, затем прекращает мочиться на 15—20 секунд так несколько раз. Этим несколько увеличивается емкость мочевого пузыря, тренируются его сфинктеры и контролируется мочеиспускание. Обязательно помочиться за 1—1,5 часа до сна и накануне сна, если даже нет соответствующего позыва;
- стереотипное поведение перед сном с исключением различных выраженных положительных или отрицательных раздражителей за 2 часа до сна — просмотра телевизионных передач, возбуждающих игр, наказаний и др. Желательно перед сном совершить небольшую прогулку. Отход ко сну и пробуждение в основном в одно время, за исключением выходного дня школьников;
- за 4 — 5 часов до сна исключить или существенно ограничить жидкую пищу и продукты, содержащие большое количество воды, но не путем жесткого запрета;
- спать на деревянном щите, на который положить одеяло или (максимум) тонкий тюфячный матрац, подушка небольшая.

Из других режимно-лечебных мероприятий можно использовать:
- диету Красногорского: перед сном дается небольшое количество умеренно (или средне) соленой пищи, например бутерброд с маслом, посыпанный солью или с кусочком селедки, после чего выпивается 1/2—1 стакан сладкой воды или слабого чая (2—3 кусочка сахара). При этом жидкость задерживается в тканях. В ряде случаев эта диета тяжело переносится и поэтому используется редко;
- при невротическом ночном энурезе в случае нарушения (или боязни) сна можно перед сном сделать валериановую или хвойную ванну (продолжительность 7—10 минут, 2—3 раза в неделю).

Неоднозначно решается вопрос о том, будить ли ночью таких детей. Будить можно накануне ожидаемого энуреза (он обычно наступает через определенное время после засыпания, чаще через 1,5—2 часа). Можно, естественно, поставить будильник, но он будет эффективен при большом желании ребенка избавиться от своего дефекта. Главное — разбудить, не применяя грубых насильственных действий, а не вести сонного в туалет. Это только принесет вред. Не рекомендуется будить детей дошкольного возраста, разве только с их согласия и желания, что обычно бывает при переживаемости мочеиспускания во сне.

Для лечения ночного энуреза давно используются специальные аппараты, так называемые сигнальные устройства, работающие на батарейках (у нас в основном аппарат АЛ-2). При их использовании первые капли мочи замыкают электрическую сеть, вызывая раздражение электрическим током, нередко одновременно со звуковыми и световыми сигналами. Во время электрического раздражения происходит сокращение сфинктера мочеиспускательного канала, выделение мочи прекращается и ребенок просыпается.
Данный метод лечения ночного энуреза далеко не всегда достаточно эффективен, может использоваться лишь в комплексе с другими методами, а в ряде случаев вызывает невротические реакции и нарушение сна.

Примером тому является одно из наших наблюдений. Отец привел на консультацию девочку 14 лет, у которой с рождения ночное недержание мочи. Это единственный ребенок в семье, окруженный заботой и вниманием. Девочка модно одета, у нее яркий макияж. О ночном энурезе ничего не говорит, а обо всем рассказывает отец, она же смотрит на него несколько озлобленно.

При неврологическом обследовании органических изменений не выявлено. Наши советы по режиму слушала невнимательно, а некоторые детали уточнял отец. Он отметил, что разбудить ее очень трудно, а если это и удается, то утром дает невротическую реакцию, виня во всем отца. После консультации, уже выйдя из кабинета, отец вернулся и спросил, можно ли поставить громкий будильник, чтобы проснулась сама. Мы разрешили, и отец ушел. Наша дверь была приоткрыта, и мы услышали реакцию дочери на эту рекомендацию. Она буквально сказала следующее: «Ну, папочка, если твой будильник меня не разбудит, то ты будешь бедный». Присутствующих на консультации врачей очень удивила такая реакция ребенка. В последующем в беседе с отцом было выяснено, что у него также было ночное недержание мочи до 8 лет. Об этом он имел серьезный разговор с женой, которая винила мужа в возникновении энуреза у дочери. Один из таких разговоров услышала дочь, и с этого времени отец оказался во всем виноватым. Все заботы о лечении ребенка были возложены на отца. Дома постоянно фиксировалось внимание на дефекте девочки, которая сняла с себя ответственность за происходящее и порой как бы нарочно принимала много жидкости перед сном.

Это наглядный пример неправильного отношения к ночному недержанию мочи как самой девочки, так и матери — даже в большей степени. А виноват ли отец в возникновении ночного энуреза удочери? Полагаю, что нет или только минимально. Он скорее передал бы свою патологию по мужской линии, да и роль наследственности при энурезе лишь предположительна, ибо неизвестна материальная ее основа.

У нашей пациентки ночной энурез продолжался еще около года, затем исчез.

Главную роль в лечение ночного энуреза занимает психотерапия. При большом разнообразии ее методик следует использовать лишь те, которые нормализуют нарушенное психоэмоциональное состояние ребенка, способствуют правильному отношению к своему дефекту и внушают уверенность в выздоровлении. В случае невротического энуреза, когда ребенок раздражен, недоволен собой и испытывает чувство неполноценности, следует выработать в нем чувство спокойствия путем игровой психотерапии (в дошкольном и младшем школьном возрасте), отвлечения и переключения. В более старшем возрасте показаны внушение уверенности в исчезновении данного недуга (суггестивная психотерапия), устранение или дезактуализация имевших место в прошлом или в настоящее время психотравмирующих воздействий. Его нельзя ругать, стыдить и упрекать в недержании мочи.

Несколько противоположная психотерапия при индифферентном отношении к своему пороку. В таких случаях, как писал в своей книге «Недержание мочи и кала» (1985) известный психиатр М. И. Буянов, «пошерстная психотерапия» нецелесообразна. Она должна быть требовательной, безапелляционной, автор образно называет ее «психотерапия-головомойка», она особенно показана тем детям, которые не соблюдают рекомендованного режима. Естественно, что физические наказания неприемлемы, а соблюдение определенного режима необходимо. В противном случае ребенок может делать все наоборот. В качестве примера приведем следующее наблюдение. Мы посоветовали маме, 10-летний сын которой страдал ночным энурезом и безответственно относился к своему состоянию, про-слетить за соблюдением ребенком питьевого режима в течение 4— 5 часов до сна. Она выполнила нашу рекомендацию в жесткой и требовательной форме, в виде категорического запрета. Примерно через месяц она пришла к нам снова и, взволнованная и дрожащая, сообщила о том, что ее сыночек («страшный нахал») ежедневно перед сном стал ходить в ванную комнату якобы мыть ноги, чего раньше никогда не было. Она очень обрадовалась, но вскоре заметила, что его ежедневно моющиеся ноги грязные, как и прежде. Решила посмотреть, что же он там делает. Оказывается, выпивает подряд 2—3 стакана воды, при этом третий стакан вливает в себя через силу.

Комментарии здесь излишни. Известно, что детям, как иногда и взрослым, всегда хочется того, что запрещено, и на этом акцентируется внимание.

Источник: 
Г.Г. Шанько. Неврозы у детей - Минск.: Харвест, 2007
Комментарии
Аватар пользователя Спец
Спец (Анонимно)

Ну наконец-то. В первый раз вижу НА 100% ТОЛКОВУЮ статью об энурезе, без единой ошибки и неточности. А столько бреда, мусора, элементарных ошибок встречал в статьях по этой теме - причем не только в инете, но и в печатных изданиях. Респект автору, он реально знает предмет.