Согласно DSM-III-R, генерализованное тревожное расстройство является хроническим (длится более 6 мес) и характеризуется чрезмерной тревожностью и озабоченностью, касающихся двух или более жизненных обстоятельств. Субъект, страдающий генерализованной тревожностью, производит впечатление одержимого патологической тревожностью относительно всего.
Распространенность. Во многих исследованиях содержатся данные о том, что генерализованная тревожность наблюдается у 2—5% всего населения. Однако в некоторых исследованиях высказано предположение, что расстройство в виде генерализованной тревожности не столь часто встречается, а многие больные, которым ставится этот диагноз, страдают каким-либо другим тревожным расстройством. Отношение частоты заболевания у женщин к таковой у мужчин составляет 2:1; однако это отношение среди больных, получающих лечение по поводу данного расстройства, составляет примерно 1:1. Расстройство чаще всего развивается в возрасте около 20 лет, но может возникнуть в любом возрасте. Только одна треть больных, страдающих генерализованной тревожностью, прибегают к помощи психиатра. Многие больные обращаются к своим лечащим врачам, кардиологам или специалистам по легочным заболеваниям.
Причины. Считается, что в патофизиологии данного расстройства принимают участие норадренергические, ГАБА-ергические и серотонинергические системы лобной доли и лимбической системы. У этих больных отмечается тенденция к повышению симпатического тонуса, и они дают избыточную реакцию и очень медленно адаптируются к раздражителям вегетативной нервной системы.
На ЭЭГ обнаружен целый ряд патологических отклонений со стороны а-ритма и вызванных потенциалов мозга. Исследования ЭЭГ сна показывают, что наблюдается повышение периодов прерывания сна, понижение стадии 1 сна и снижение комплекса ФБС — изменения, отличающиеся от тех, которые наблюдаются при депрессии.
Некоторые данные генетических исследований указывают на то, что некоторые аспекты этого расстройства могут наследоваться. Оно наблюдается у 25% ближайших родственников, чаще у женщин, чем у мужчин. Родственники-мужчины чаще страдают расстройствами, связанными с алкоголизмом. Хотя результаты исследований, проведенных на близнецах, противоречивы, в них указан уровень конкордантности 50% для монозиготных и 15% для дизиготных близнецов.
Психосоциальные теории содержат те же принципы, которые обсуждались ранее, и касались генеза тревожных расстройств у отдельного индивидуума. (Более подробный обзор этой темы проведен в разделах, посвященных нормальной тревожности и патологической тревожности.)
Клинические признаки и симптомы
Клинические признаки и симптомы, т. е. диагностические критерии для расстройства в виде генерализованной тревожности, содержащиеся в DSM-III-R, приводятся ниже:
A. Нереальная и избыточная тревожность и беспокойство (ожидания, связанные с предчувствием недоброго) относительно двух или более жизненных обстоятельств (например, беспокойство о возможном несчастье с ребенком, который на самом деле находится вне всякой опасности, или беспокойство относительно финансового положения без всякого реального основания, продолжающиеся в течение 6 мес или дольше, во , время которых субъект тревожится по поводу этих вещей. У детей и подростков это может принять форму тревожности и беспокойства относительно учебы, физического развития и социальных успехов).
Б. Если имеет место другое расстройство Оси I, фокус тревожности и беспокойства, обозначенный в А, не связан с ним (например, тревожность и беспокойство не касается страха перед приступами паники, как в случае расстройства в виде панических реакций), со страхом перед неловким положением в общественном месте (как в случае социальных фобий), с боязнью загрязнения (как в случае обсессивно-компульсивного расстройства) или с прибавкой массы тела (как в случае нервной анорексии).
B. Данное расстройство не проявляется только в период расстройства настроения или психоза.
Г. По меньшей мере 6 из следующих 18 симптомов имеют часто место в период тревожности (не включены симптомы, наблюдающиеся только во время приступов паники):
Двигательное напряжение:
- дрожание, подергивание или ощущение озноба,
- напряжение, боль, сильная болезненность в мышцах,
- беспокойство,
- легкая утомляемость,
Вегетативная гиперактивность:
- поверхностное дыхание и чувство удушья,
- пальпитация или увеличение скорости сердечных сокращений (тахикардия),
- потливость или холодные липкие руки,
- сухость во рту,
- головокружение или слабость,
- тошнота, понос или другие нарушения со стороны желудка,
- покраснение (с чувством жара) или озноб,
- учащенное мочеиспускание,
- затруднения при глотании или комок в горле,
Настороженность и чувство слежения:
- чувство взвинченности или нахождения на краю,
- преувеличенная реакция настораживания,
- трудности в сосредоточении внимания или «пустоты в голове» из-за тревожности,
- трудности с засыпанием и сном,
- раздражительность.
Д. Нельзя обнаружить органический фактор, который вызывал бы и поддерживал эти расстройства (например, гипертиреоидизм, кофеиновая интоксикация).
Отмечается, что при генерализованной тревожности число нарушений со стороны сердца и дыхательной системы меньше и они не такие тяжелые, как при панических расстройствах, но симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и мышц выражены также сильно. Обычным симптомом является депрессия. Очень важно распознать причину или фокус тревоги больного, поскольку эта информация важна для дифференциального диагноза.
Течение и прогноз. По определению расстройство в виде генерализованной тревожности является хроническим состоянием, которое может сохраняться в течение всей жизни. У 25% из этих больных развиваются панические расстройства. Согласно DSM-III-R, вслед за этим расстройством иногда наблюдается тяжелый депрессивный приступ.
Диагноз
Диагноз ставится на основании приведенных выше критериев, перечисленных в DSM-III-R. Фокус тревожности не может быть одиночным пунктом и не может быть связан с тревожностью ожидания, как это наблюдается при панических реакциях и обсессивно-компульсивных расстройствах. Если больной страдает расстройством настроения, для того чтобы поставить ему диагноз расстройство в виде генерализованной тревожности, надо, чтобы проявления тревожности наблюдались у него в отсутствие активных симптомов расстройства настроения. Специфических подтипов генерализованной тревожности нет.
Дифференциальный диагноз при генерализованной тревожности проводится с соматическими заболеваниями, которые могут обусловить тревожность. Особенно важно исключить кофеиновую интоксикацию, злоупотребление стимуляторами, алкогольную абстиненцию и абстинентный синдром при злоупотреблении седативными средствами и снотворными. При исследовании психического статуса следует тщательно изучить возможность наличия фобического расстройства, панических реакций и обсессивно-компульсивного расстройства. Другими заболеваниями, учитываемыми при дифференциальной диагностике, являются расстройство адаптации, сопровождающееся тревожным настроением, депрессия, дистимия, шизофрения, соматоформные расстройства и деперсрнализация.
Следующий пример иллюстрирует случай генерализованного тревожного расстройства:
27-летний больной, электрик, женат, жалуется на головокружение, липкие ладони, сильные сердечные удары и звон в ушах в течение более чем 18 мес. У него отмечалась также сухость во рту, наблюдались периоды неконтролируемого раскачивания, а также постоянное чувство, что он «находится на краю», и чувство настороженности, которое мешало ему сосредоточить внимание. Эти ощущения имели место в течение двух предыдущих лет; они не были связаны с определенными, дискретными периодами времени.
В связи с этими нарушениями его исследовали лечащий врач, невропатолог, нейрохирург, хиропрактик.
Ему назначили гипогликемическую диету, проводили психотерапию по поводу «причиняющего мучения нерва» и подозревали у него наличие «заболевания внутреннего уха».
В течение двух последних лет у него было мало специальных контактов по причине особенностей его нервной системы. Хотя он иногда вынужден был не работать, если состояние было непереносимым, он продолжает работать в той же самой фирме, в которой прошел обучение сразу же после окончания школы. Он старается скрыть свои болезненные переживания от жены и детей, перед которыми хочет выглядеть «совершенным», но отмечает, что испытывает определенные трудности во взаимоотношении с ними, так как он очень нервный.
Обсуждение. Симптомы двигательного напряжения (неконтролируемое покачивание), вегетативная гиперактивность (потливость, липкие ладони, сильное сердцебиение), а также повышенная настороженность и ощущение слежения («постоянно на грани», чувство, что за ним следят) указывают на тревожное расстройство. Поскольку патологические проявления не ограничены отдельными периодами, как при панических расстройствах, и не фокусируются вокруг дискретных стимулов, как при фобических расстройствах, диагнозом является расстройство в виде генерализованной тревожности.
Хотя больной много раз консультировался у врачей по поводу своих патологических симптомов, отсутствие страхов перед какой-либо специфической болезнью исключает диагноз ипохондрии.
Клинический подход
Фармакологическая терапия. Решение о назначении анксиолитического препарата обычно редко принимается после первого визита врача к больному. Учитывая хроническую природу расстройства, надо тщательно обдумывать план лечения.
При этом расстройстве предпочтение отдается бензодиазепинам. В случае расстройства в виде генерализованной тревожности лекарства можно назначать на основе ргп, так что больной принимает быстродействующие бензодиазепины, как только чувствует, что тревожность стала чрезмерной. Альтернативным подходом является назначение устойчивых доз бензодиазепинов в течение ограниченного периода времени одновременно с психосоциальной терапией. Применение бензодиазепинов при этом расстройстве связано с рядом трудностей. Приблизительно 25—30% больных не обнаруживают клинического улучшения, тогда как толерантность и зависимость могут вырабатываться. У некоторых больных отмечается нарушение внимания, что увеличивает риск несчастных случаев при вождении автомобиля или работе на производстве.
Небензодиазепиновы и анксиолитик, может быть рекомендован как самое лучшее средство для этих больных. Хотя оно действует с задержкой, при его применении не возникает многих осложнений, имеющихся у бензодиазепинов. Ранее считали, что трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминооксидазы неэффективны при лечении генерализованной тревожности; однако имеются данные, что это не так. E-Адренергические блокаторы, такие как анаприлин, используются для лечения периферических проявлений тревожности, а антигистаминные препараты применяются утех больных, у которых особенно высока вероятность возникновения привыкания к бензодиазепинам.
Психосоциальная терапия. В поведенческом подходе к расстройству в виде генерализованной тревожности делается упор на когнитивные стратегии, позволяющие справиться с расстройством, релаксацию, обдумывание и биоподкрепление.
Самая важная роль принадлежит психотерапии, особенно в сочетании с обдумыванием тревожности. Если установлено, что такая терапия подходит больному, выбор метода зависит от причины, лежащей в основе этой тревожности. Общее правило состоит в том, что наличие проблем невротического характера, связанных с характерологическими особенностями, требует участия психоаналитика или же проведения одного или более курсов пролонгированной терапии. Если имеет место психологическая проблема, иона связана со специфическим внешним явлением, вполне эффективной может оказаться кратковременная терапия, помогающая больным разрешить свои конфликты и получить облегчение от патологических проявлений.
Большинство больных отмечают, что когда у них появляется возможность обсудить свои проблемы с заинтересованным и сочувствующим врачом тревога у них значительно ослабевает. Часто, после выявления вначале скрытых провоцирующих событий в течение нескольких бесед, становится ясным вопрос о том, какая из поддерживающих методик должна быть использована. Убеждение больного в том, что его страхи не обоснованы, поощрение к тому, чтобы он не избегал вызывающих тревогу стимулов, а также предоставление ему возможности беседовать с врачом о своих переживаниях оказывают больному существенную помощь, даже если методики ине ведут к полному излечиванию. Если врачи считают, что окружающая больного внешняя обстановка вызывает у него тревогу, они могут сами или с помощью больных или их семей изменить обстановку так, чтобы она способствовала понижению стресса. Следует помнить, что ослабление симптоматики позволяет больному более эффективно справляться со своими ежедневными делами и взаимоотношениями с окружающими, что само по себе обеспечивает дополнительное вознаграждение и удовлетворение, которые сами по себе являются целительными.