Эпилепсия

Психические нарушения часто наблюдаются у больных эпилепсией, поэтому они являются важной составной частью проблемы психического здоровья. Это наиболее часто встречающееся хроническое заболевание нервной системы, распространенность которого среди населения составляет приблизительно 1%. От 30 до 50% всех больных, эпилепсией имеют значительные расстройства психической деятельности. При эпилепсии велико и число психозов, но главную проблему у больных эпилепсией составляет расстройство личности.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Термином «эпилепсия» характеризуется хроническое рецидивирующее состояние или повторяющиеся припадки. Припадок является транзиторным, пароксизмальным патофизиологическим расстройством мозговой функции, обусловленным спонтанным, чрезвычайно сильным разрядом корковых нейронов. Клиническое выражение припадка зависит от величины очага, а также паттерна и распространения разряда в мозге. Припадки могут проявляться ввиде патологических движений или прекращения движений, нарушений восприятия, поведения или сознания. Почти каждый из приобретенных или генетических патологических процессов, поражающих мозг, может вызывать эпилепсию.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Широкое распространение получили подразделение припадков на парциальные припадки (обусловленные фокальным повреждением) и генерализованные припадки (обусловленные диффузным нарушением функции мозга). Ниже указаны различные типы эпилептических припадков, выделяемые Международной классификацией.

I. Парциальные (фокальные) припадки (припадки, начинающиеся локально).
А. Парциальные припадки с элементарными симптомами (обычно без нарушения сознания):
1) с двигательными симптомами,
2) с сенсорными симптомами,
3) с вегетативными симптомами,
4) смешанные формы.
Б. Парциальные припадки со сложными симптомами (обычно с нарушением сознания); припадки, связанные с нарушением височной доли или психомоторные припадки:
1) с нарушением сознания (только),
2) с симптомами когнитивных нарушений,
3) с аффективными симптомами,
4) с психосенсорными симптомами,
5) с психомоторными симптомами (автоматизмы),
6) смешанные формы. В. Вторично генерализованные парциальные припадки.
II.
Генерализованные припадки (билатерально-симметричные ибез локального начала).
A. Абсансы (малые припадки) (petit mal) Б. Миоклонус.
B. Младенческие судороги. Г. Клонические припадки. Д. Тонические припадки.
Е. Тонико-клонические припадки (grand mal). Ж. Атонические припадки. 3. Акинетические припадки.
III.
Унилатеральные припадки.
IV. Неклассифицируемые припадки (из-за неполноты данных).
Психические нарушения при эпилепсии подразделены (см. ниже) на нарушения, связанные с самим припадком, и нарушения, появляющиеся между припадками (интериктально).

Клиническая картина. Нарушения психической деятельности, следующие за генерализованными тонико-клоническими судорогами, редко вызывают трудности при постановке диагноза, если есть доказательство наличия припадков. В постиктальном состоянии наблюдается медленное, постепенное восстановление сознания и когнитивных функций, которое начинается от уровня комы, характеризующего сознания в раннем постикталь-ном состоянии. Время, необходимое для полного восстановления, варьирует от нескольких минут до многих часов. Клиническая картина такая же, как при постепенном выздоровлении от делирия. Гораздо менее часто имеют место ихуже диагностируются транзиторные эпизоды нарушения психических функций, характерные для эпилепсии, протекающей по типу малых припадков (petit mal) или фокальных припадков, возникающих в ограниченных областях мозга, особенно в височных долях.

Эпилептический характер этих эпизодов часто остается нераспознанным, поскольку характерные моторные или сенсорные проявления эпилепсии могут отсутствовать или быть такими слабыми, что не привлекают внимания психиатра. Функциональные нарушения психической деятельности чаще всего подозреваются втех случаях, когда у больного наблюдается так называемый эпилептический статус (status epilepticus), т.е., когда эпилептические разряды продолжаются длительное время, иногда часами, не сопровождаясь характерными для эпилепсии движениями.

Малые эпилептические припадки (абсанс, или petit mal) обычно начинаются в детстве, в возрасте 5—7 лет и прекращаются в пубертатном периоде. Припадки ввиде абсанса вызывают кратковременную потерю сознания, во время которой больной
внезапно теряет контакт с окружающими без настоящей потери сознания или судорог. На ЭЭГ регистрируются характерные паттерны активности: пик-волна, Зс. Эпилепсия в виде малых припадков может начинаться во взрослом периоде; вэтом случае клиническая картина бывает очень многообразной. Может развиваться классический паттерн абсанса; вместо него могут быть внезапные
повторяющиеся психотические эпизоды или делирий, который иногда внезапно прекращается. Отличается паттерн ЭЭГ-активности ввиде комплексов пик-волна, Зс. В анамнезе больного, заболевшего во взрослом периоде, могут быть сведения об обмороках и внезапных падениях. Сложные парциальные припадки, обусловленные поражением височной доли, обсуждаются ниже. Диагностические трудности возникают при попытке отличить органический психосиндром, обусловленный эпилепсией, от психического расстройства, когда клинические симптомы эпилепсии характеризуются более красочными эмоциональными или психотическими проявлениями, а изменения уровня сознания и когнитивных функций не столь очевидны. Вэтих случаях подобные эпизоды могут быть вообще не диагностированы как органические, поскольку они могут выражаться в виде галлюцинаций, бреда, тяжелой ажитации и гиперреактивности, глубокой депрессии, транзиторной афазии или немоты, а также кататоническим состоянием, успешно имитирующим функциональные психические расстройства. Такие эпизодические психические расстройства должны всегда вызывать подозрение в отношении эпилепсии, когда они наблюдаются у больных, которым ранее был поставлен диагноз эпилепсии. Диагноз подтверждается, если на ЭЭГ во время эпизода обнаруживаются непрерывные или почти непрерывные эпилептические разряды. Во время таких эпизодов часто не удается записать ЭЭГ, однако в таких случаях диагноз удается впоследствии подтвердить, если эпизод прекращается или значительно снижается по частоте и тяжести проявлений вследствие тщательного лечения противосудорожными препаратами.

Распознать эти эпизоды значительно труднее у больных, которым ранее не ставился диагноз эпилепсии. В таких случаях психиатр должен обратить внимание на четыре клинических особенности, которые позволяют предположить наличие эпилепсии: резкое начало психоза улица, ранее считавшегося психически здоровым; быстрое начало делирия, который нельзя объяснить более типичными факторами; наличие в анамнезе подобных эпизодов с резким и спонтанным началом и ремиссией; и, наконец, наличие в анамнезе подобных эпизодов с обмороками и внезапными падениями, которые нельзя убедительно объяснить. Правильная постановка диагноза является предметом особой важности, так как необходимое лечение противосудорожными препаратами может предотвратить развитие эпилептических припадков (эпизодов).

Некоторые больные, страдающие эпилепсией, особенно височных долей, обнаруживают тенденцию к применению насилия к другим лицам, что вызывает определенные трудности. Возникает вопрос, является ли тенденция к насилию особенностью самого припадка (эпилептический автоматизм) или интериктальной психопатологической особенностью. На сегодняшний день большинство фактов указывают на то, что насилие — чрезвычайно редкая особенность иктального проявления. Только в очень редких случаях насилие, проявляемое больным эпилепсией, может быть отнесено за счет самого припадка.

Источник: 
Клиническая психиатрия