Судебно психиатрическая оценка алкогольных психозов

Алкогольные психозы — психозы, возникновение и развитие которых связаны с синдромом зависимости от алкоголя.

Алкогольный психоз развивается не в связи с непосредственным действием алкоголя, а под влиянием продуктов его распада и продуктов нарушенного обмена. В частности, наиболее распространенные психозы — делирии и галлюцинозы — возникают, как правило, не в период запоев, т. е. на высоте алкогольной интоксикации, а во время абстиненции, когда содержание алкоголя в крови резко снижается. У лиц, не страдающих алкоголизмом, алкогольные психозы не появляются даже при исключительно больших дозах спиртного. Часто возникновению психозов предшествуют дополнительные вредности — травмы, острые инфекционные заболевания, психические стрессы, способствующие развитию психотической реакции со стороны измененной центральной нервной системы больных.

Алкогольный делирий (белая горячка)

Более 150 лет тому назад был описан алкогольный психоз, возникающий у людей, злоупотребляющих «белым вином», т. е. водкой. Это и послужило поводом к тому, что описанное состояние было названо «белой горячкой». Между тем впоследствии эти состояния наблюдались при злоупотреблении всеми спиртными напитками, в том числе виноградными винами и пивом. По классификации И.В. Стрельчук, в зависимости от длительности алкогольный делирий может быть:

  • абортивным (и длиться от нескольких часов до суток);
  • классическим вариантом белой горячки длительностью от 2 до 7 дней;
  • затянувшимся от 1 недели до нескольких месяцев;
  • рецидивирующим, когда приступы наблюдаются многократно; хроническим, длительность свыше года.

Белая горячка является наиболее частым острым алкогольным психозом, возникающим у хронических алкоголиков в результате длительного злоупотребления спиртными напитками. Частота развития делирия увеличивается с возрастом, что связано как с соматическим состоянием больных, так и с длительностью заболевания. С наибольшим постоянством делирий возникает на 7-10-м году болезни. Значительно чаще эта форма психоза наблюдается у мужчин. Алкогольный делирий развивается после прекращения приема алкоголя в состоянии абстиненции или на высоте запоя.

В этиологии этого заболевания кроме самого алкоголя, по-видимому, большое значение приобретают те болезненные нарушения в организме человека в целом и в первую очередь в печени, которые являются следствием длительной алкогольной интоксикации. Развитию белой горячки могут способствовать различные дополнительные вредности, такие как травма, инфекции и психические потрясения.

Алкогольный делирий представляет собой галлюцинаторное помрачение сознания. Для этой формы психоза характерны: преобладание истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий и парейдолий; резко выраженное двигательное возбуждение в сочетании с напряженным аффектом страха и образным бредом; дезориентировка во времени, месте наряду с сохранностью самосознания.

Продолжительность алкогольного делирия в основном составляет от 2 до 8 дней. Белая горячка обычно начинается с периода предвестников, как правило, кратковременных. Предвестниками психоза являются бессонница, кошмарные сновидения, пробуждаясь от которых, больной долго не может реально воспринимать окружающее. Отдельные образы сновидений в виде зрительных и слуховых обманов чувств вторгаются в реальность, пугают и путают его. Характерным для таких состояний является усиление имеющегося у хронических алкоголиков дрожания конечностей. Наиболее выраженным симптомом болезни является дрожание, отсюда ее латинское название delirium tremens, оно значительно сильнее, чем в период похмелья. Дрожание распространяется на руки, ноги, голову, язык. Интересно отметить, что иногда во время такого предгорячечного состояния у больных полностью исчезает влечение к вину и потребность в нем. Они перестают пить, так как спиртное начинает вызывать у них отвращения. Сам приступ белой горячки возникает внезапно, остро, обычно в ночное время, массовым наплывом галлюцинаторных переживаний, в первую очередь зрительных. В большинстве случаев видятся различные мелкие животные: пауки, крысы, змеи, мыши, тараканы и т. п., которые бегают вокруг больного, залезают на него, кусают, жалят. Появляются устрашающие лица каких-то людей: разбойников, преследователей, уродов. Иногда эти фигуры и лица совершенно фантастичны: то очень малы, то, наоборот, непомерно велики, искажены, напоминают чудовищ. Они угрожают больному различными страшными орудиями: ножами, пилами, топорами, направляют на него пистолеты, ружья. Кругом видится кровь. Чаще всего такие переживания сопровождаются слуховыми и тактильными галлюцинациями. Больной слышит крики о помощи, вопли, угрозы, ругательства. Насекомые летают вокруг него с характерным жужжанием, мыши пищат, змеи шипят и т. п., комары и пауки кусают его, лезут в нос, рот, уши. Он пытается стряхнуть их с себя, явственно ощущая, как они влезают на него, чувствуя шершавое прикосновение их лапок, болезненные уколы их жал. Встречаются и такие белогорячечные переживания, при которых основное действие разыгрывается где-то за окном комнаты, за дверью в коридоре. Больной хотя и не видит, но ясно ощущает, что там происходит что-то кошмарное: убивают его детей, насилуют и режут жену и т. п. Он слышит их крики о помощи и в то же время знает, что сейчас ворвутся сюда, к нему. В спешке он лихорадочно вооружается чем попало и ждет нападения своих мучителей или бросается навстречу раздающимся крикам — спасать своих родных. Иногда белая горячка возникает в дороге, в поезде. Тогда больные начинают метаться из вагона в вагон. Во всех они видят врагов, которые хотят их убить, выбросить из вагона под самые колеса. В отчаянии они прыгают на ходу с поезда или делают какие-либо другие бессмысленные и опасные поступки.

Судебно-психиатрическая оценка. Если принимать во внимание, что все описанные выше переживания ощущаются больным с полной реальностью, то становится понятной та большая опасность, которую представляет для окружающих находящийся в таком состоянии человек. Любой предмет домашнего обихода в его руках превращается в орудие агрессии. Защищая себя от мнимой опасности и мнимых врагов, он сам становится совершителем различных правонарушений, среди которых на первом месте стоят тяжелые увечья и даже убийства. При проведении экспертизы по поводу совершенных противоправных действий таких лиц рекомендуют признать в момент преступления невменяемыми.

Алкогольный галлюциноз

Алкогольный галлюциноз составляет 5—11% общего числа алкогольных психозов, занимая второе место по распространенности после делирия.

По течению различают острый (от 2 до 4 недель) и хронический варианты алкогольного галлюциноза.

Основным признаком алкогольного галлюциноза, отличающим его от алкогольного делирия, является то, что он протекает на фоне ясного сознания и сохранной ориентировки. В клинической картине отмечается явное преобладание слуховых галлюцинаций, в то время как при белой горячке на первом месте стоят нарушения зрительных восприятий в форме иллюзорных и галлюцинаторных переживаний. Слуховые истинные галлюцинации проявляются в форме различных голосов — мужских, женских, детских. Чаще всего, не обращаясь непосредственно к больному, они ведут между собой разговор о нем, ругая его, оскорбляя и угрожая самыми тяжелыми расправами и карами: «пьяница, вор, доберемся до тебя», «от нас не уйдет — все равно ему конец», «резать будем на куски» и т. д. Иногда голоса принимаются спорить о больном: один доказывает необходимость немедленной и самой жестокой расправы над ним, другие склонны его защищать, предлагая смягчить наказание, уменьшить его. В некоторых случаях голоса, перечисляя все подробности жизни больного, начинают издеваться над ним. Становясь насмешливыми, они зло иронизируют над теми или иными событиями прошлого и тем приводят больного в ярость. Часто угрозы направлены в адрес не самого больного, а его семьи, родных. Голоса угрожают их убить, искалечить, изнасиловать. Одновременно и как бы в подтверждение этого больной слышит крики о помощи своей жены, детей, родственников. В этих случаях могут присоединиться и зрительные обманы в виде окровавленных трупов, каких-то зловещих образов, вооруженных людей, размахивающих ножами, и т. д., но такие галлюцинации менее ярки, чем при делирии, и возникают только в особых условиях — в темноте и при закрытых глазах.

Галлюцинаторные переживания при алкогольном галлюцинозе способствуют формированию вторичного бреда. Больной начинает считать, что шайка каких-то врагов и злоумышленников устраивает слежку за ним и его семьей. Какие-то «шпионы» и «бандиты» хотят их убить и ограбить. В соответствии с этим развивается общая тревожность, страх. Действия больного полностью отражают эти его переживания и опасения. Он убегает, прячется, совершает поступки, непонятные для наблюдающих его со стороны: прячет ценные вещи, закапывает их, относит на хранение; предлагает родным немедленно уехать куда-нибудь подальше, скрыться и т. д. Естественно, что подобные переживания могут привести больного к совершению самых различных правонарушений.

В отличие от алкогольного делирия при галлюцинозе сознание не помрачено — больные правильно ориентированы в месте и времени, доступны контакту, сохраняют воспоминания о своих переживаниях и поведении в психотическом состоянии.

Судебно-психиатрическая оценка. Несмотря на ясность сознания, больной человек находится в психотическом состоянии, грубо нарушены процессы восприятия и обработки информации. На этом основании данные лица подпадают под действие ст. 21 УК РФ, пункт «временное расстройство психической деятельности».

Алкогольный параноид

Алкогольный параноид — остро или хронически протекающий психоз с систематизированным бредом, в клинической картине которого выступают идеи преследования, ревности, отравления и т. д. Здесь все же не отмечается такое многообразие бредовых переживаний, которое встречается при шизофрении, и на первый план выступают картины преследования или, еще чаще, ревности. Характерно, что при алкогольном параноиде возникает первичный бред, не зависящий от галлюцинаций, и структура его возникновения и развития протекает чаще по паранояльному типу, с известной зависимостью от внешних, психогенных мотивов.

По течению алкогольные параноиды разделяют на:

  1.  острые (длительность до 3—4 недель);
  2.  подострые (до 2—3 месяцев);
  3.   хронические (свыше 3 месяцев);

Клинический пример (цит. по Б.В. Шостаковичу):

«Ц-кий, 54 года, обвиняется в нанесении тяжких телесных повреждений жене, от которых она скончалась. В детстве перенес ряд инфекционных заболеваний, кончил 3 класса, работал поваром. По характеру был спокойный, жизнерадостный, общительный. Служил в армии, после демобилизации работал грузчиком, в 25 лет женился, от брака имеет двоих детей. С 30 лет злоупотребляет алкоголем. Опохмеляется последние 20 лет. Два раза после запоев появлялись бессонница, страхи, видел чертей, которые прыгали на кровати, ощущал ползание насекомых под кожей, слышал неприятный шепот. Свое состояние сам определял: “допился до чертиков”. Эти состояния проходили самостоятельно. За медицинской помощью не обращался. Понимал, что пить нужно меньше.

Последний год стал подозревать жену в измене, считал, что перестала заботиться о нем, поздно приходила домой. Во время полового акта чувствовал исходивший от жены неприятный запах. Стал следить за женой, проверял, была ли она у знакомых, подстерегал ее вечером около дома, надеясь поймать любовника. Проверял белье и платье жены, находил “подозрительные пятна”. Однажды всю ночь сушил ее белье, собирался сделать “соскоб” с пятен и отправить его на химический анализ. По ее разговорам понимал, что она сравнивает его с другими мужчинами, считал, что ее любовники — директор, экспедитор, а “третьего не мог определить”. По выражению лица жены, по намекам окружающих находил косвенные подтверждения этому. Считал, что о неверности жены знают все односельчане. Однажды пришел к жене на работу, на склад, и видел как со склада вышел экспедитор. Увел жену домой, долго выяснял отношения, избил, пытался душить, а затем ударил ножом, в результате чего она через несколько дней скончалась. Из материалов дела известно, что испытуемый в течение многих лет злоупотреблял алкоголем, необоснованно ревновал жену, без причины скандалил, “даже из-за цвета ее лица”, избивал, неоднократно грозил убийством. В процессе следствия испытуемый говорил о неверности жены. При обследовании в Центре им. Сербского благодушен, фон настроения приподнят, доволен окружающей обстановкой. Не скрывает факт злоупотребления алкоголем. Не видит в этом ничего предосудительного, жалуется, что в последний год появились головные боли, забывчивость, слезливость, половая слабость, стал слышать оклики по имени и “стуки” в дверь. С большой охваченностью рассказывает о своих взаимоотношениях с женой, при этом становится напряженным и злобным. Уверен в ее изменах. Обиженно рассказывает о “причиненной ему обиде”, приводит нелепые доказательства ее неверности. Без тени стеснения описывает пятна, обнаруженные на ее белье; считает, что находится в Центре для проверки его спермы и сопоставлении ее с пятнами на белье жены; убежден, что у жены было не менее 3-х любовников, “может быть, и больше”. Это он понимал по интонации ее голоса, выражению лица и намекам окружающих. Себя считает психически здоровым. Сложившуюся ситуацию критически не оценивает.

Диагноз: “хронический алкоголизм, алкогольный параноид (бред ревности)”. Рекомендовано считать его невменяемым и направить на принудительное лечение в психиатрическую больницу специализированного типа».

Судебно-психиатрическая оценка. В тех случаях, когда переживания хронического алкоголика ограничены одними идеями ревности, налицо лишь определенные характерологические особенности, заостренные специфическим в этом отношении влиянием длительной алкогольной интоксикации. Естественно, что и судебно-психиатрическая оценка такого состояния не выходит за рамки тех общих положений, которые существуют при проведении экспертизы по поводу правонарушений, совершенных хроническим алкоголиком, т. е. лица признаются вменяемыми и ответственными за совершенные ими правонарушения.

Коренным образом дело меняется, когда идеи ревности начинают приобретать бредовый характер, т. е. начинается формирование алкогольного параноида как заболевания. В таких случаях психические расстройства оцениваются как хронические психические заболевания или иные психические расстройства в зависимости от длительности возникших нарушений.

Корсаковский психоз (болезнь Корсакова)

Корсаковский психоз (болезнь Корсакова) — это заболевание, которое возникает у лиц, длительно злоупотребляющих спиртными напитками, особенно из числа тех, которые пьют различного рода суррогаты (неочищенный спирт-сырец, самогон и т. п.). Корсаковский психоз развивается преимущественно на конечной стадии синдрома зависимости от алкоголя. Основными признаками этого заболевания являются амнестический синдром (фиксационная и ретроградная амнезия в сочетании с парамнезиями — конфабуляциями и псевдоременисцен-циями) и полиневрит.

В картине психических нарушений на первый план выступают характерные расстройства памяти. Способность запоминания значительно нарушается. Больной не способен дать ответ на самые простые вопросы, а именно, обедал он или нет, заходил ли к нему только что кто-нибудь и т. д. Он многократно здоровается с врачом или сестрой, так как стоит им выйти из палаты, как он уже не помнит, видел он их или нет, и поэтому вошедшие в нее снова через несколько минут являются для него впервые увиденными. В беседе он мгновенно забывает то, что сказал сам и услышал от других, и в силу этого способен помногу раз спрашивать об одном и том же и повторять уже сказанное. Пробелы памяти заполняются псевдореминисценциями и конфабуляциями. Характерной особенностью этих симптомов при корсаковской болезни, в отличие от прогрессивного паралича или других органических психозов, является отсутствие в них элемента фантастичности и нереальности. Больной рассказывает о событиях, которые, может быть, и не имели места в его жизни в таком виде, как он о них сообщает, но, принимая во внимание его положение и образ жизни до болезни, вполне можно допустить, что они произошли. Чаще всего сообщаемое больным действительно происходило с ним несколько месяцев или лет назад до болезни, например, находящийся длительное время в больнице больной сообщает врачу, что он вчера вернулся из командировки или из дома отдыха, что он проводил собрание, был на выставке или в театре.

Расстройствами памяти на текущие события объясняются резко выраженные у страдающих корсаковским психозом нарушения ориентировки в пространстве и времени.

Судебно-психиатрическое значение корсаковской болезни невелико, потому что эта болезнь встречается весьма редко. Вопрос об экс-кульпации стоит только в тех случаях, когда можно с достоверностью доказать, что криминальные действия явились следствием болезненных нарушений памяти, если же имеют место дефекты памяти, с которыми больной научился в известной мере справляться, и личность его в целом достаточно сохранена, вменяемость при преступлении не подвергается сомнению.

Энцефалопатия Гайе—Вернике

Редкая форма алкогольной энцефалопатии. Острая форма этого заболевания схожа с тяжелой формой алкогольного делирия.

При подострой и хронической формах этой энцефалопатии наблюдается изменение сознания со спутанностью речедвигательным возбуждением, абортивными дилириозными явлениями, эпилептиформные припадки, изменениями памяти по корсаковскому типу и неврологические расстройства: атаксия, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов, экстрапирамидная симптоматика.

Клинические проявления отличаются приступообразным течением, с внезапным началом употребления больших доз алкоголя и заканчиваются резким его прекращением. После чего возникает полное отвращение к алкоголю.

Ключевые слова: Алкоголь, Психиатрия, Экспертиза
Источник: Лисняк М. А., Курс судебной психиатрии для юристов: учебное пособие. — Москва : Проспект, 2015. — 216 с.
Материалы по теме
Клинические проявления синдрома зависимости от алкоголя
Лисняк М. А., Курс судебной психиатрии для юристов: учебное пособие. — Москва : Проспект,...
Основания для назначения судебно-психиатрической экспертизы
Краткий курс по судебной психиатрии : учеб. пособие / А.В. Горшков, Г.Р. Колоколов. — М. :...
Виды алкогольных опьянений и их судебно-психиатрическая оценка
Лисняк М. А., Курс судебной психиатрии для юристов: учебное пособие. — Москва : Проспект,...
Правовые принципы назначения судебно-психиатрической экспертизы
Краткий курс по судебной психиатрии : учеб. пособие / А.В. Горшков, Г.Р. Колоколов. — М. :...
Права и обязанности психиатра-эксперта
Краткий курс по судебной психиатрии : учеб. пособие / А.В. Горшков, Г.Р. Колоколов. — М. :...
Виды судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе, и вопросы подлежащие разрешению ею
Краткий курс по судебной психиатрии : учеб. пособие / А.В. Горшков, Г.Р. Колоколов. — М. :...
Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Комментарии
Материал еще никто не прокомментировал. Станьте первым, кто это сделает!
Оставить комментарий