Систематическая ошибка исследования в клинической психологии

Систематическая ошибка (bias) исследования — это фактор, который приводит к неверной оценке ассоциации между изучаемым воздействием и эффектом. Даже самое строгое планирование условий исследования не избавляет от влияния ошибок, связанных с принципом отбора пациентов, сбора, передачи и интерпретации информации. Вот почему в ходе оценки полученных результатов необходимо критически анализировать возможность того, что выявленные ассоциации связаны с влиянием систематической ошибки, и дать оценку вероятности такого объяснения. В отличие от вероятности случайности ассоциации, которая может получить количественную оценку, эффект влияния систематической ошибки трудно поддается оценке, а нередко может просто оказаться неучтенным. В этой связи ключевым моментом в планировании любого исследования является создание таких условий, в которых любое возможное влияние систематической ошибки было бы заранее принято во внимание и сведено к минимуму. Однако даже при соблюдении этих условий на этапе планирования, на заключительном этапе необходимо оценить: не могла ли систематическая ошибка все-таки закрасться в исследование, каков вероятный источник этой ошибки, в каком направлении она могла повлиять на полученные результаты?

Имеются многочисленные классификации систематических ошибок, однако принципиально можно выделить два вида, в рамках которых есть отдельные варианты.

Первый вид можно обозначить как ошибку отбора (selection bias), источник которой — принцип отбора субъектов для участия в исследовании.

Второй вид обозначается как обсервационная, или информационная, ошибка (observation or information bias), и данный вид систематической ошибки связан с оценкой информации, касающейся патогенного воздействия и его эффекта (Shadish W. R. [et al.], 2001; Rossi P. H. [et al.], 2004; Rothman K. J. [et al.], 2008; Straus S. E., 2011).

Ошибка отбора. Отбор индивидуумов для участия в большинстве аналитических исследований проводится с учетом имевшего место патогенного воздействия (в когортных исследованиях) либо имеющегося эффекта этого воздействия, например развившегося заболевания (в исследованиях типа «случай — контроль»). Принципиально важно, чтобы на этапе отбора пациентов изучаемое воздействие и изучаемый эффект этого воздействия не учитывались одновременно и не могли одновременно влиять на принятие решения об отборе пациентов для участия в исследовании. Несоблюдение этого условия является источником ошибки отбора. Ошибка отбора возможна, если в исследовании «случай — контроль» отбор испытуемых каким-то образом связан с имевшим место патогенным воздействием, а в ко-гортных исследованиях — с установленным фактом развития заболевания. Ошибка отбора представляет наибольшую опасность для исследований «случай — контроль» и ретроспективных когортных исследований, так как к началу тех и других уже имеется информация о патогенном воздействии и развитии заболевания. Напротив, ошибка отбора маловероятна при осуществлении проспективных когортных исследований, когда на начальной стадии имеется лишь информация о воздействии, но отсутствуют сведения о его эффекте (Кельмансон И. А., 2002).

Ошибку отбора могут спровоцировать многочисленные обстоятельства, влияющие на подход к отбору пациентов для участия в исследовании:

  • различия в медицинском наблюдении за отдельными лицами;
  • частота обращений пациентов за медицинской и психологической помощью;
  • качество диагностики и т. п.

Кроме того, в исследованиях типа «случай — контроль» причиной ошибки отбора могут быть различия в высказывании согласия участвовать в исследовании лиц, относящихся к двум сопоставляемым группам. Например, семьи, характеризуемые низким социальным статусом, по ряду причин могут с большей вероятностью отказаться от участия в исследовании в качестве контрольных наблюдений, если целью такого исследования является изучение ассоциации между социальным неблагополучием и риском какого-либо заболевания.

Обсервационная (информационная) ошибка возникает в связи с систематическими различиями в способах получения информации об имевшемся предполагаемом патогенном воздействии или развитии заболевания в сопоставляемых группах. Если собранные данные являются неполными или неточными и в сопоставляемых группах эта неточность варьирует, не исключена возможность выявления ложной ассоциации. В зависимости от источника происхождения различают несколько вариантов обсервационных ошибок:

Ошибка воспроизведения (recall bias) возникает:

  • когда лица, страдающие анализируемым заболеванием, способны воспроизвести информацию о предполагаемом патогенном воздействии в предшествующий период иначе, нежели лица, не страдающие этим заболеванием. Такая ситуация особо вероятна в исследованиях «случай — контроль»;
  • когда лица, подвергшиеся изучаемому воздействию, способны предоставить информацию о потенциальных последствиях этого воздействия иным образом, чем те обследуемые, которые не испытали на себе патогенного воздействия (в проспективных когортных исследованиях).

Естественно, сказанное относится не только к самим обследуемым, но и к их окружению: родителям, другим родственникам, медицинскому персоналу. Ошибка воспроизведения может приводить как к недооценке, так и к переоценке выраженности предполагаемой ассоциации в зависимости от того, как наличие патологического состояния у обследуемых лиц влияет на получаемую информацию.

Ошибка интервьюера (interviewer bias) возникает в связи с систематическими различиями в методике сбора, регистрации и интерпретации интервьюерами информации, полученной у отдельных участников исследования независимо от дизайна исследований:

  • В исследованиях «случай — контроль» возникает особая опасность: осведомленность интервьюера о наличии или отсутствии заболевания у обследуемых может способствовать большей склонности к поиску и обнаружению предшествующих патогенных воздействий у лиц, страдающих заболеванием.
  • В ретроспективных когортных исследованиях существует та же опасность осведомленности интервьюера и опасность информационной ошибки в форме ошибки интервьюера.
  • В интервенционных исследованиях может наблюдаться ошибка интервьюера, если не используется плацебо-контроль и слепой метод .

Источником систематической информационной ошибки в когортных исследованиях может послужить фактор потери обследуемых (loss to follow-up) в ходе динамического наблюдения , особенно если процент таких потерь существенно различается в зависимости от отношения обследуемых к изучаемому воздействию и его эффекту.

Еще одним вариантом информационной ошибки является неверная классификация (misclassification), при которой неверно оценивается факт имевшегося патологического воздействия или его эффекта. Ошибки классификации неизбежно возникают в ходе любого исследования, однако их опасность становится наиболее значимой, если наличие изучаемого патологического состояния у пациента в определенном направлении влияет на качество распознавания предшествовавшего патогенного воздействия, или, напротив, факт патогенного воздействия в определенном направлении влияет на распознавание патологического состояния, связанного с этим воздействием , Такая ситуация именуется дифференцированной ошибкой, которая может существенно искажать результаты исследования.

Важнейшим принципом, которым следует руководствоваться для предотвращения систематической ошибки, является тщательное планирование исследования. В некоторых случаях можно усмотреть ошибку в ходе исследования и принять меры к ее минимизации или устранению, однако при наличии ошибки отбора ее устранение может представляться маловероятным. Вот почему стадия планирования исследования является в этом отношении критичной.

Можно отметить несколько ключевых позиций, учет которых позволяет избежать систематических ошибок. В их числе принцип формирования обследуемой выборки, требования к источникам информации, методики сбора и анализа данных. Имеются многочисленные факторы, которые предопределяют, в какой мере подходы к формированию выборки повлияют на снижения вероятности систематической ошибки , Например, использование госпитальных контрольных наблюдений в исследованиях «случай — контроль» позволяет улучшить сопоставимость обследуемых с точки зрения их желания принять участие в исследовании, нивелировать влияние факторов, предопределивших выбор медицинского учреждения, куда были госпитализированы пациенты и где они были обследованы. Указанные обстоятельства позволят снизить вероятность ошибки, связанной с отказом пациентов от участия в исследовании, избежать ошибки отбора и воспроизведения , Для когортных исследований и клинических испытаний, когда принципиальна возможность следить за судьбами обследуемых в течение заданного промежутка времени, основой отбора нередко является наличие точных сведений о месте жительства и занятости испытуемых. Кроме того, включение в исследование тех лиц, которые имеют повышенный риск развития изучаемого заболевания, позволяет ожидать большей заинтересованности в сотрудничестве с исследователем и более регулярных контактах.

Во многих аналитических исследованиях методика сбора информации может оказать принципиальное влияние на полученные результаты. С практической точки зрения минимизировать влияние систематической информационной ошибки удается, если обеспечены:

  • создание специального инструментария сбора информации в форме тестов, опросников, стандартных бланков и т. п.;
  • разработка такого протокола исследования, который позволит оптимально использовать выбранный инструментарий. Независимо от того, какова методика исследования, она должна последовательно реализовываться в процессе сбора информации в каждой из сопоставляемых групп (Кельмансон И. А., 2002).

Инструментарий. Наиболее существенным резервом снижения влияния систематической ошибки является использование максимально стандартизованных и объективных методик. Если предметом исследования являются показатели артериального давления, информацию обеспечивают данные анкетирования пациентов и данные нескольких измерений, проведенных квалифицированным медицинским персоналом с соблюдением техники измерения; очевидно, второй способ является более объективным и, следовательно, более предпочтительным. Если же источником информации является опрос обследуемых, следует стремиться к максимальной точности формулировок вопросов и однозначности их интерпретации анкетируемыми.

Протокол. Важнейшим подходом к минимизации потенциальной ошибки является стремление к сбору информации «вслепую». Персонал, который осуществляет сбор данных или обследование пациентов, не должен быть осведомлен о том, испытал ли пациент изучаемое воздействие, если проводится проспективное когортное или интервенционное исследование. Персонал не должен быть осведомлен о том, имеется ли у пациента изучаемое заболевание, предполагаемый эффект воздействия, если изучается возможное влияние предшествовавшего патогенного воздействия в ходе исследования «случай — контроль» . Более того, весьма желательно, чтобы сами обследуемые лица, по возможности, были минимально осведомлены о том, каков их собственный статус в исследовании, а также о том, какова суть гипотезы исследования. Очевидно, пределы неосведомленности во многом определяются этическими соображениями. Хотя эффективность исследования «вслепую» является доказанной с точки зрения снижения риска систематической информационной ошибки, полное соблюдение этого принципа не всегда представляется возможным.

Регламентация. Не менее важным подходом, позволяющим снизить потенциальный риск информационной ошибки, является обучение персонала стандартной и строгой методике сбора данных, использование четко регламентированного протокола исследования. Иногда берутся на вооружение специальные приемы, позволяющие заподозрить нарушения протокола, несоблюдение идентичности подхода к сбору информации в двух сопоставляемых группах. Так, возможно сопоставление частоты, с которой лица, относящиеся к двум группам, указывают на наличие у них фиктивных переменных (dummy variables), никак не связанных ни с предполагаемым патогенным воздействием, ни с изучаемым заболеванием или, напротив, имеющих с ними доказанную, четко определенную связь.

Пример
При исследовании возможной ассоциации между приемом матерью транквилизаторов во время беременности и риском нарушений сна у ребенка первого года жизни можно попросить обследуемых женщин дать ответ на вопрос: принимали ли они во время беременности, кроме транквилизаторов, иные лекарственные препараты, в частности такие лекарства, для которых доказано отсутствие связи с последующим риском нарушений сна у ребенка. Например, можно попросить ответить на вопрос о приеме ими слабительных препаратов. Если сопоставление частоты употребления лекарственных препаратов во время беременности женщинами, дети которых имели нарушения сна, и женщин, дети которых не имели нарушений сна, выявит более частое использование транквилизаторов у женщин из первой группы, но не выявит различий в использовании слабительных, можно думать о том, что ассоциация действительно является значимой. Напротив, наличие достоверных различий между двумя сопоставляемыми группами в частоте использования и транквилизаторов и слабительных позволит заподозрить, что они связаны с влиянием ошибки воспроизведения или ошибки интервьюера. С другой стороны, в опросник можно было бы включить сведения о курении матери во время беременности — доказанном факторе риска нарушений сна у ребенка первого года жизни (Kelmanson I. A., 2009). Если в ходе исследования одновременно с выявлением ассоциации между использованием матерью транквилизаторов во время беременности и риском нарушений сна у ребенка будет также воспроизведена и доказанная ассоциация между курением матери во время беременности и риском нарушений сна у ребенка, это может послужить дополнительным аргументом в пользу валидности исследования.

Дублирующие вопросы. В опросник включают несколько вопросов, сформулированных по-разному, но принципиально направленных на поиск одной и той же ассоциации. Различия в выявленных ассоциациях, оцениваемых на основе ответов на дублирующие друг друга вопросы, могут навести на мысль о существовании систематической ошибки. Учет времени, потраченного интервьюером на беседу с пациентом, позволяет определить, не тратит ли интервьюер систематически больше или меньше времени на получение информации у представителей той или иной группы, что также может явиться источником систематической ошибки.

Наконец, может быть полезным включение в опросник шкалы, позволяющей интервьюеру дать собственную субъективную оценку того, насколько конкретный пациент адекватно воспринимает задаваемые ему вопросы и дает на них ответы. В дальнейшем субъекты с неудовлетворительными оценками качества своих ответов могут быть исключены из исследования или проанализированы отдельно.

Источник информации оказывает существенное влияние и на вероятность систематической ошибки. Сведения об имевшемся патогенном воздействии и о наличии заболевания могут быть получены в результате непосредственного опроса обследуемых лиц, анализа медицинской документации, статистики рождаемости и смертности, а также в результате непосредственного измерения интересующих показателей. Наиболее надежным источником информации следует признать медицинскую документацию, оформленную до начала исследования, как наименее подверженную влиянию субъективных оценок, связанных с целями и задачами исследования, и максимально свободную от влияния информационной ошибки. В то же время такие архивные документы могут не содержать сведений о ряде признаков, непосредственно интересующих исследователя. Более того, степень информационных пробелов может существенно различаться в отдельных сопоставляемых группах наблюдений.

Пример
Анализ архивных документов, относящихся к детям из отдельных категорий риска (недоношенные, маловесные, имеющие врожденные пороки развития и т. п.), убеждает в более пристрастном отношении медицинских работников к активному выявлению отягощающих моментов акушерско-гинекологического анамнеза, чем в случае рождения ребенка без явных клинических признаков патологии (Кельмансон И. А., 2002). Данный пример иллюстрирует необходимость по мере возможности использовать и сопоставлять различные источники информации.

Исследования, основанные на анализе медицинской документации, могут предполагать использование стационарных историй болезни, патологоанатомических протоколов, а также амбулаторных данных. Сведения, полученные с помощью опросников и анкетирования обследуемых субъектов, могут дополняться и верифицироваться данными анализа медицинской документации. Следует понимать, что потребность в верификации данных о наличии патогенного воздействия или заболевания во многом зависит от самой природы изучаемого заболевания. Все анализируемые воздействия и вероятные исходы этих воздействий должны иметь четкие критерии для их констатации. В случаях распознавания отдельных заболеваний (патологических состояний) нередко говорят о существовании принятого «золотого стандарта», и качество исследования во многом определяется тем, использовался ли этот стандарт для верификации диагноза. Нередко в качестве «золотого стандарта» выступают критерии, разработанные экспертами ВОЗ или иными авторитетными экспертами на основе консенсуса.

Несмотря на усилия избежать систематической ошибки на стадии планирования исследования, всегда существует вероятность ее наличия. Вот почему на стадии анализа и обсуждения полученных результатов требуется дать критическую оценку:

  • Какая ошибка и в какой мере могла повлиять на полученные результаты?
  • В каком направлении — маскирования истинной ассоциации или ее гиперболизации — систематическая ошибка могла повлиять на полученные результаты?
  • Какова возможная степень этого искажения?

Такие оценки не имеют количественного выражения и не могут быть проверены с использованием какого-то статистического критерия: они основаны лишь на здравом смысле и понимании конкретной клинической ситуации, сопряженной с исследованием.

Следует также иметь в виду, что отдельные варианты исследований в разной мере подвержены влиянию систематических ошибок конкретных видов:

—    Исследования «случай — контроль». В максимальной степени возможна ошибка, связанная со следующими обстоятельствами:

  • сведения о статусе обследуемого в отношении наличия или отсутствия у него заболевания могут влиять на принятие решения в отношении имевшегося патогенного воздействия (ошибка воспроизведения);
  • сведения об имевшемся или отсутствовавшем патогенном воздействии могут повлиять на выявление распознаваемого заболевания (ошибка отбора) (Кельмансон И. А., 2002).

—    Когортные исследования, Особую тревогу вызывает ошибка, связанная с потерями обследуемых в ходе динамического наблюдения .

—    Интервенционные исследования. Вероятность обсервационной ошибки зависит во многом от характера сопоставляемых групп, использования плацебо и степени объективности оценки результатов.

В любом исследовании возможна ошибка классификации. При этом принципиально важно следующее:

  • дифференцированная ошибка может приводить как к занижению, так и к завышению реальной ассоциации;
  • недифференцированная ошибка приводит лишь к занижению ассоциации .
Темы: Исследования, Клиника
Источник: Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-Петербург : СпецЛит, 2017. — 328 с.
Материалы по теме
Исследования по принципу «случай — контроль» в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Когортные исследования в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Интервенционные исследования в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Нерандомизированный дизайн исследования в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Рандомизированный дизайн исследования в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Открытое, слепое, двойное слепое исследование в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Исследования в параллельных, связанных группах и перекрестный дизайн в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Экспериментальный дизайн с одним испытуемым в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Оставить комментарий