Исследования по принципу «случай — контроль» в клинической психологии

Исследования по принципу «случай — контроль» (case-control studies) относятся к категории обсервационных аналитических исследований, в ходе проведения которых обследуемые субъекты отбираются в зависимости от наличия («случай») или отсутствия («контроль») у них анализируемого заболевания (состояния). Формируются соответствующие группы — основная и контрольная, где сопоставляется частота встречаемости предшествовавшего предполагаемого воздействия, чаще всего патогенного характера (Кельмансон И. А., 2002; Покровский В. П., Брико Н. И., 2012). Основную группу можно также именовать по профилю патологии пациентов (например, дети с нарушениями сна). Иногда говорят о дисфункциональной (случаи) и функциональной (контроль) группах (Barker C. [et al.], 2002).

Достоинства исследований по принципу «случай — контроль»:

  • При изучении заболеваний с длительным латентным периодом значительно легче выявить лиц со сформировавшимся заболеванием, у которых возможно ретроспективное изучение интересующих анамнестических данных, нежели «ожидать» в течение многих лет развития заболевания среди лиц, исходно вошедших в анализируемую когорту.
  • Формирование изучаемых групп в зависимости от статуса по отношению к наличию заболевания позволяет исследователю произвольно регулировать численность групп. Следовательно, подобные исследования весьма эффективны в случае анализа редко встречающихся заболеваний (состояний).
  • Возможен анализ большого числа потенциальных предрасполагающих факторов риска и изучение их взаимодействия. Исследования могут быть использованы для проверки гипотезы о наличии определенных факторов риска. При отсутствии такой предварительной гипотезы исследования по принципу «случай — контроль» позволяют дать оценку выраженности различий частоты, с которой те или иные потенциально патогенные воздействия наблюдались среди лиц, имеющих конкретное заболевание и не имеющих такового. Такое сопоставление важно при изучении патологических состояний с окончательно неустановленной этиологией (Кельмансон И. А., 2002; Hennekens C. H. [et al.], 1987; Rothman K. J. [et al.], 2008).

Недостатки исследований по принципу «случай — контроль»:

  • К моменту формирования сопоставляемых групп уже есть как анализируемые воздействия, так и развитие заболевания. Возможно влияние неравноценного подхода к отбору «случаев» и контрольных наблюдений в зависимости от имевшегося патогенного воздействия, различного представления информации об имевшемся в анамнезе патогенном воздействии в зависимости от наличия или отсутствия анализируемого заболевания. Таким образом, в таких исследованиях предъявляются самые жесткие требования к источникам информации, и от надежности этих источников во многом зависит то, в какой мере удастся избежать ошибок.
  • Является проблемой установление последовательности событий во времени.
  • Проблематично определить, в какой мере «случаи» , ставшие объектом исследования, репрезентативны по отношению ко всем лицам в популяции, имеющим данное патологическое состояние, а полученные результаты обобщаемы. Подобные исследования могут быть ограничены лишь отдельными формами заболевания, в отношении которых представляется возможным получить полную и достоверную информацию об имевшемся воздействии и возникшем заболевании. Если лица, отобранные для исследования в качестве «случаев», существенно отличаются от иных пациентов по ряду показателей (например, по возрасту, полу, этнической принадлежности, степени тяжести заболевания), то весьма вероятно, что и выраженность предшествовавшего патогенного воздействия в этих наблюдениях также будет существенно отличаться от фактически имевшей место у всех лиц, страдающих этим заболеванием.

Принципиальным моментом при проведении исследования по принципу «случай — контроль» является существование критериев для суждения о наличии или отсутствии заболевания (патологического состояния). Важно, чтобы анализируемое заболевание (состояние) было представлено максимально гомогенно, так как нередко различные по своей природе заболевания имеют сходные клинические проявления. В целях формирования гомогенной группы наблюдений первым этапом должна быть формулировка строгих диагностических критериев. Идеально, если исследователь может опираться на так называемый «золотой стандарт» диагностики. Нередко используются принятые международные критерии диагноза, например критерии Американской психологической ассоциации. В силу диагностических трудностей возможны ситуации, когда невозможно с абсолютной уверенностью говорить о наличии того или иного диагноза, тогда полезен отдельный анализ «случаев» с различной степенью вероятности диагноза. После установления диагностических критериев становится возможным отбор наблюдений из различных источников:

  • Исследование по принципу «случай — контроль», основанное на госпитальных данных (hospital-based case-control study), проводится среди лиц, госпитализировавшихся в конкретное медицинское учреждение с тем или иным диагнозом в течение фиксированного периода времени.
  • Исследование по принципу «случай — контроль», основанное на популяционных данных (population-based case-control study), требует либо информации о всех тех лицах, которые страдают данным заболеванием в определенной популяции, либо сведений, касающихся случайной выборки (random sample) таких случаев . Например, это могут быть лица, страдающие данным заболеванием, которые являются представителями популяции в целом на тот или иной момент времени.

Достоинства данного исследования таковы:

  • возможность избежать влияния субъективизма, связанного с принципом отбора обследуемых;
  • возможность воспроизвести полную картину распространенности заболевания в данной популяции и непосредственного подсчета частоты заболевания среди лиц, подвергшихся и не подвергшихся анализируемому воздействию.

Инцидентные исследования по принципу «случай — контроль» (incident case-control studies). Обследуются лица, имеющие анализируемое заболевание, у которых впервые установлен диагноз (инцидентные случаи). При планировании исследований по принципу «случай — контроль» следует отдавать предпочтение анализу новых (инцидентных) случаев заболевания, диагностированных в течение ограниченного периода времени.

Превалентные исследования по принципу «случай — контроль» (prevalent case-control studies) (Morgenstern H., Thomas D., 1993). Обследуются лица, уже имеющие заболевание на определенный момент времени (превалентные случаи).

При изучении превалентных случаев возможно существенное увеличение численности выборки, доступной для анализа в данный момент времени, особенно при редко встречающихся заболеваниях. Данное исследование может быть составной частью исследования популяционного среза, причем последнее может предполагать дифференцированный отбор обследуемых в зависимости от наличия или отсутствия у них изучаемого заболевания с тем, чтобы увеличить число лиц с наличием заболевания в выборке. Однако такие превалентные наблюдения будут подвержены воздействию факторов, влияющих как на возникновение новых случаев заболевания, так и на продолжительность заболевания. В подобной ситуации ответить на вопрос о том, в какой степени предполагаемое воздействие влияет на риск развития заболевания и в какой на его прогноз, можно лишь тогда, когда точно известен эффект, оказываемый данным воздействием на длительность заболевания и его течение. События, рассматриваемые в качестве потенциальных провоцирующих факторов, должны предшествовать заболеванию, а не быть следствием его течения. Данное условие сложно выполнить, если в исследование включают все зарегистрированные случаи заболевания, а не впервые диагностированные.

Пример
Изучается возможная связь между уровнем употребления кофе и риском развития нарушений сна. Возможно, будет трудно понять, в какой мере сведения об уровне употребления кофе, сообщенные пациентами, страдающими нарушениями сна, отражают ситуацию, предшествовавшую развитию заболевания, а в какой мере отражают их изменившиеся привычки в результате появления начальных признаков заболевания, возможно, еще до точного установления диагноза.

Контрольные наблюдения необходимы для того, чтобы имелась возможность оценить, насколько частота предполагаемого патогенного воздействия у лиц, страдающих изучаемым заболеванием, отличается от той, которую можно было бы ожидать, исходя из ситуации, наблюдаемой среди лиц с отсутствием признаков этого заболевания. Адекватный подбор контрольных наблюдений является одним из наиболее трудных и во многом критических моментов при проведении исследований по принципу «случай — контроль».

Оптимальная методика формирования контрольной группы наблюдений зависит от конкретной задачи. Отбор контрольных наблюдений предполагает учет характеристик «случаев» и принципа их отбора, необходимости получения сопоставимой информации у «случаев» и контрольных наблюдений, а также от иных чисто практических соображений. В зависимости о того, из каких источников формируется группа случаев (например, дети, наблюдаемые конкретным участковым педиатром; все больные дети района, города и т. п.), будет зависеть и подход к формированию контрольных наблюдений.

Контрольные наблюдения должны представлять не всех членов популяции, у которых отсутствует заболевание, а лишь тех, у которых отсутствует заболевание и которые потенциально могли быть включены в исследование в качестве «случаев», если бы у них имелось это заболевание. Следовательно, все те ограничения . которые накладываются на отбор «случаев», должны распространяться и на контрольные наблюдения, и наоборот.

При формировании контрольной группы наблюдений возможны различные варианты:

  • госпитальные контрольные наблюдения;
  • контрольные наблюдения, основанные на общепопуляционных данных.

Каждый источник имеет свои определенные преимущества и недостатки, которые следует учитывать в зависимости от задач конкретного исследования, принципа отбора случаев и той информации, которая должна быть проанализирована.

Госпитальные контрольные наблюдения. Если «случаи» отбираются на основе госпитальных данных, нередко в качестве контрольных наблюдений подбираются лица, госпитализированные в те же больничные учреждения, но с иными диагнозами.

Достоинства госпитальных контрольных наблюдений:

  • Контрольные наблюдения легко идентифицируемы и доступны для анализа в достаточном количестве.
  • Факт госпитализации предполагает, что пациенты с большей точностью могут воспроизвести информацию об имевшихся в прошлом потенциальных патогенных воздействиях, чем здоровые лица, находящиеся вне больничных учреждений. Контрольные наблюдения достаточно сопоставимы с лицами, вошедшими в группу «случаев», а вероятность ошибки воспроизведения информации в данной ситуации сводится к минимуму.
  • Обследуемые могли в той же степени, что и «случаи», подвергнуться влиянию факторов, которые предопределили их обращение в данное медицинское учреждение или к конкретному врачу.
  • Обследуемые с большей вероятностью будут склонны к сотрудничеству, нежели здоровые лица, что приведет к минимизации ошибки, связанной с нежеланием участвовать в исследовании.

Недостатки госпитальных контрольных наблюдений:

  • Обследуемые лица не являются здоровыми и по ряду параметров, связанных с заболеванием и госпитализацией, могут существенно отличаться от практически здоровых людей.
  • Нередко на госпитализацию оказывают сильное влияние социальные факторы.

Возможна специализация стационара на лечении заболеваний определенного профиля, в нем собраны лица, страдающие заболеваниями определенного класса. В подобной ситуации больница является превосходным источником для отбора «случаев», которые, однако, могут быть несопоставимы с иными пациентами, госпитализированными в ту же больницу. Так, «случаи» могут стекаться из различных регионов или быть выходцами из более обеспеченных семей, которые могут себе позволить лечение в специализированном стационаре.

Актуален вопрос о том, наличие каких форм заболеваний можно считать допустимым для включения в группу госпитальных контрольных наблюдений . Ряд заболеваний, по поводу которых такие пациенты госпитализируются, может быть результатом влияния провоцирующих факторов, с которыми ассоциировано и основное изучаемое заболевание. Следовательно, лица с патологией, имеющей доказанную ассоциацию (как положительную, так и отрицательную) с анализируемыми факторами риска, не должны включаться в контрольную группу наблюдений. Так, курение матери во время беременности является доказанным фактором риска развития бронхиальной астмы у ребенка. Если при изучении вероятной ассоциации между курением матери во время беременности и риском формирования дефицита внимания и гиперактивности у ребенка включить в контрольную группу наблюдений детей, страдающих бронхиальной астмой, то пропорция курящих матерей в контрольной группе будет заведомо завышенной, и такая контрольная группа не будет адекватно представлять популяцию в целом. Показатели риска, полученные на основании такого исследования, будут занижены. Кроме того, лица, у которых развившееся патологическое состояние могло привести к изменению уровня предполагаемого патогенного воздействия, также должны быть исключены из исследования. Так, при изучении эффектов (например, нарушений сна), связанных с употреблением кофе, в контрольную группу наблюдений не следует включать лиц, страдающих гастродуоденальной патологией, так как заболевания желудочно-кишечного тракта могут способствовать диетическим ограничениям в рационе, в частности отказу от употребления кофе (Кельмансон И. А., 2002; Hennekens C. H. [et al.], 1987).

Контрольные наблюдения. основанные на общепопуляционных данных. Если «случаи» были сформированы на основании госпитальных данных, но использование госпитальных контрольных наблюдений нецелесообразно или трудноосуществимо, группа сравнения может быть сформирована на основании общепопуляционных данных. Этим же принципом следует руководствоваться при формировании контрольных наблюдений в тех ситуациях, когда «случаи» отбирались из представителей определенной популяции. Отбор контрольных наблюдений на основе общепопуляционных данных может осуществляться различными методами: обследованием соседей, случайным отбором по номерам телефонов, идентификацией обследуемых по данным медицинских регистров и т. п. Данная задача сопряжена с определенными трудностями:

  • Идентификация и опрос контрольных наблюдений, выбранных из общей популяции, всегда требуют больших затрат времени и ресурсов, а список лиц, формирующих популяцию, не всегда доступен.
  • Практически здоровые лица, составляющие контрольную группу наблюдений, с большей вероятностью могут упустить какие-то детали своего анамнеза, о которых нередко вспоминают больные.
  • Практически здоровые люди менее склонны к участию в научном исследовании, и процент отказов от участия в исследовании среди них существенно выше, чем среди больных («случаев») и госпитальных контрольных наблюдений.
  • Практически здоровые лица, соглашающиеся на участие в исследовании, нередко имеют какие-то специфические побудительные мотивы, что также не может не отразиться на полученных результатах (Кельмансон И. А., 2002; Hennekens C. H. [et al.], 1987).

Контрольные наблюдения с участием специальных групп. К числу таких групп можно отнести друзей, соседей, родственников и т. п. С общепопуляционными контрольными наблюдениями их сближает тот факт, что такие лица, как правило, практически здоровы.

Достоинства контрольных наблюдений с участием специальных групп :

  • Специальные группы более склонны к сотрудничеству вследствие своего особого отношения к «случаям».
  • Участие специальных групп позволяет во многом нивелировать влияние таких факторов, как этническая принадлежность и генетические особенности, социальные условия, микроокружение.

Недостатки контрольных наблюдений с участием специальных групп :

  • Признаки, сближающие обследуемых лиц, являются вероятными факторами риска заболевания.

Количество контрольных групп. После определения оптимального источника формирования контрольных наблюдений требует решения вопрос о количестве контрольных групп. Необходимо стремиться к формированию единой контрольной группы наблюдений . максимально соответствующей обследуемым «случаям» и таким образом максимально удовлетворяющей задачам исследования. Однако по ряду соображений, особенно при использовании госпитальных контрольных наблюдений, когда нет уверенности в полной независимости статуса обследуемого от вероятных патогенных факторов, возможно формирование нескольких контрольных групп и последующее сопоставление полученных результатов. Очевидно, принципиальное совпадение результатов сопоставлений с различными контрольными группами может явиться аргументом в пользу обоснованности выводов. Различия, выявляемые в результатах сопоставлений с отдельными контрольными группами, могут дать информацию о характере ассоциации и причине вероятной ошибки. Использование нескольких контрольных групп оправдано и в тех ситуациях, когда возникают опасения, что одна из групп может иметь какую-то отличительную особенность. Например, при анализе связи между употреблением кофе и риском нарушений сна контрольная группа наблюдений может формироваться на основе госпитальных данных. Однако при этом высока вероятность, что лица, госпитализированные с иными, отличными от нарушений сна диагнозами, могут в силу имеющихся у них заболеваний исключить из рациона ряд пищевых продуктов, в том числе кофе, и, чтобы избежать подобной ошибки, разумно сформировать вторую контрольную группу наблюдений на основе популяционных данных.

Количество контрольных наблюдений, которые следует включать в анализ. Если численность группы «случаев» достаточно велика, а сбор информации сопряжен с большими трудностями, оптимальным может быть соотношение «случаев» и контрольных наблюдений 1 : 1. Если численность группы «случаев» невелика, затраты, связанные с получением необходимой информации, неодинаковы для «случаев» и контрольных наблюдений, возможно формирование иной пропорции. По мере увеличения количества контрольных наблюдений, приходящихся на 1 «случай», увеличивается информативность исследования. Если число контрольных наблюдений, приходящихся на 1 «случай», равно r, то процент теоретически доступной информации приблизительно составит г / (г + 1) (Rothman K. J. [et al.], 2008) (рис. 22). Увеличение отношения числа контрольных наблюдений к числу «случаев» более 4 не приводит к существенному увеличению информативности исследования, и поэтому превышение данного отношения мало оправдано.


Формирование случайной выборки заданной численности возможно в тех ситуациях, когда имеются сведения о всей популяции потенциальных контрольных наблюдений. Если группу потенциальных контрольных наблюдений можно организовать по какому-то принципу в виде списка, то возможен отбор каждого десятого, сотого, тысячного объекта из этого списка.

Принцип парных выборок (paired sampling) применяется, если не представляется возможным получить полный списочный состав тех лиц, которые могут выступать в качестве контрольных наблюдений, и если нецелесообразно ожидать момент, когда будет полностью завершен процесс формирования такого списка (например, завершение календарного года). Суть данного метода сводится к тому, что каждому случаю подбирается заранее оговоренное количество соответствующих контрольных наблюдений, причем подбор осуществляется на основании определенных критериев, определяющих временную или географическую связь со «случаями». Например, при формировании госпитальных контрольных наблюдений может быть использован принцип отбора каждого следующего госпитализируемого пациента того же возраста и пола, что и «случай», или даже проживающего по соседству со «случаем».

Независимо от того, какой принцип используется при отборе контрольных наблюдений, важно, чтобы он был заранее четко сформулирован и последовательно осуществлялся. Непоследовательность в реализации принципа отбора контрольных наблюдений может существенно искажать результаты. В частности, исключение лиц, проявляющих нежелание участвовать в исследовании, может явиться источником систематической ошибки, если причина, с которой связано это нежелание, имеет какое-либо отношение к тому изучаемому патогенному воздействию, которое является предметом анализа в ходе исследования.

Наличие заболевания и анализируемого патогенного воздействия у обследуемых. Соответствующая информация необходима после уточнения характеристик, лежащих в основе отбора «случаев» и контрольных наблюдений, а также после выбора источника формирования обследуемых групп. Ее содержат многочисленные источники: свидетельства о смерти, протоколы патологоанатомических исследований, медицинские регистры, истории болезни, выписные справки, поликлинические карты и т. п. В отношении сбора данных о наличии анализируемого патогенного воздействия также существуют многочисленные подходы, в числе которых опрос родителей и родственников обследуемого, беседа с медицинским персоналом, воспитателями, анализ доступной медицинской документации. Важно, чтобы методика сбора информации была одинаковой для «случаев» и для контрольных наблюдений. В некоторых исследованиях можно добиться того, чтобы интервьюер или лицо, анализирующее медицинские документы, работало вслепую, не зная, кем является конкретный обследуемый («случай» это или контроль). В идеале интервьюер не должен быть осведомлен о рабочей гипотезе, проверяемой в ходе исследования, чтобы избежать индуцирования. При несоблюдении этих условий возможна ситуация, когда исследователь вольно или невольно будет с большей настойчивостью искать признаки предшествовавшего патогенного воздействия в ходе опроса лиц, страдающих заболеванием, или в ходе анализа медицинской документации, относящейся к таким лицам, что может существенно искажать результаты. В этой же связи особую ценность имеет анализ медицинских документов, заполнявшихся до того, как было диагностировано заболевание или зафиксирован неблагоприятный исход.

Темы: Клиника, Исследования
Источник: Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-Петербург : СпецЛит, 2017. — 328 с.
Материалы по теме
Описательные исследования в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Влияние искажающих факторов на исследования в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Исследование популяционных срезов в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Стандартизация исследования в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Когортные исследования в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Интервенционные исследования в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Нерандомизированный дизайн исследования в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Рандомизированный дизайн исследования в клинической психологии
Методология исследования в клинической психологии : учеб. пособие. Кельмансон И. А. — Санкт-...
Оставить комментарий