Понятие «психосоматическая медицина» было введено в 1930-х гг. одним из последователей Фрейда Георгом Гроддеком, который обосновывал, что многие органические заболевания имеют психическую природу. При этом Гроддек выдвинул гипотезу о том, что телесные страдания связаны с Оно, а именно — с теми бессознательными «силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руководим ими». Являясь автором идеи Оно, Гроддек считал его источником всех психических и органических заболеваний, регулятором всех нормальных и патологических процессов в организме, источником всех конфликтов и структурой, играющей решающую роль в индивидуальной судьбе личности. По Гроддеку, не только истерик, но и любой человек обладает способностью «заболеть с какой-либо целью», более того, любой человек использует эту способность в том или ином объеме. То есть соматическое заболевание является не только символическим выражением конфликтов Оно, но и одним из способов защиты субъекта от непереносимых переживаний или требований реальности. Эти идеи получают наиболее широкое распространение в США, где с 1939 г. началось издание специализированного журнала «Психосоматическая медицина», а в 1950 г. было создано Американское психосоматическое общество.
Георг Гроддек (1866—1934) — немецкий психиатр и психоаналитик, автор понятия «психосоматическая медицина». Исследовал проблемы художественного творчества, литературы и искусства, языка, символики, ввел в научный лексикон понятие «Оно», впоследствии переработанное Фрейдом. Создал представление об «Оно» как формирующем принципе всех нормальных и патологических процессов организма и, таким образом, источнике психических и органических заболеваний. Основные работы: «Книга об Оно» (1923), «Человек как символ» (1933).
Феликс Дейч (1884—1964) — американский врач и психоаналитик австрийского происхождения, стоял у истоков психосоматической медицины, первым начал ее преподавание в университете. Автор ряда работ по прикладному психоанализу и инновациям в психотерапевтической технике. Основная работа — «Прикладной психоанализ» (1949).
Первым главным редактором журнала «Психосоматическая медицина» становится другой последователь Фрейда — Феликс Дейч, который разработал концепцию органных неврозов. Особое значение в развитии психосоматической патологии он придавал слабости конкретного органа, обусловленной генетически или предшествующим болезненным процессом. По его представлениям, в органическом симптоме конверсионный поток находит выход, который закрыт у физически здорового человека. Согласно Дейчу, если бы «в распоряжении людей не было возможности органических патологий, они бы избыточно страдали от неврозов». В последующем психосоматические заболевания неоднократно характеризовались как нарушения смысловых связей между душой, телом и внешним миром. Начиная с 1950-х гг. психосоматическое направление в терапии внутренних болезней приобретает широкое развитие в США и в Германии. Открываются десятки психосоматических клиник и отделений, где терапевт проводит диагностику соматического заболевания и назначает медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, а все остальное время пациентом занимаются психотерапевты.
Вклад Франца Александера и других исследователей
Особое место в развитии психосоматического направления занимает Франц Александер, который приехал в США из Германии уже сложившимся психоаналитиком и в 1939 г. основал Чикагский психоаналитический институт, где были проведены первые систематические исследования психосоматических расстройств. Один из кардинальных выводов этих исследований состоял в том, что понимание и адекватное лечение органических заболеваний невозможно без анализа и учета психического, эмоционального, соматического и культурного статусов пациентов.
Франц Габриэль Александер (1891—1964) — американский врач и психоаналитик венгерского происхождения, один из основоположников психосоматической медицины и психоаналитической криминологии, основатель и лидер «Чикагской школы психоанализа». Осуществил разграничение понятий «чувство вины» и «чувство стыда» по их эмоциональному содержанию и функциональным результатам, основал первую психосоматически ориентированную психоаналитическую лабораторию, где совместно с коллегами исследовал и описал конфликтные модели болезней, проявляющихся у различных типов личности, исследовал социальную дезорганизацию и ряд криминологических проблем. Основные работы: «Психоанализ цельной личности» (1927); «Основы психоанализа» (1948); «Психосоматическая медицина. Ее принципы и применение» (1950).
Существенный вклад в исследование взаимосвязей между психической и соматической сферами внесла Фландерс Данбар. Получив психоаналитическую подготовку в Вене и в Цюрихе, в последующем Данбар обобщила свой двадцатилетний опыт работы психиатром в клинике общего профиля в монографии «Психосоматический диагноз» (1948), где представила концепцию специфических профилей личности, существенно различающихся у пациентов с разными соматическими расстройствами. По Данбар, причина психосоматических расстройств связана с личностными особенностями индивида, которые обусловливают уязвимость тех или иных внутренних органов. Например, человек, страдающий ишемической болезнью сердца, характеризуется как субъект, пребывающий в постоянной борьбе за успех, строящий долгосрочные планы, демонстрирующий высокую тревожность и приверженность «принципу реальности»; больной диабетом чаще всего склонен к пассивной жизненной позиции и поиску зависимости; гипертрофированная независимость предрасполагает к повышенному травматизму. Соответственно этим представлениям Данбар были выделены язвенный, коронарный, гипертонический и травматический (склонный к повреждениям) профили.
Полемизируя с Данбар, Александер отмечал, что подобная прямая взаимосвязь между психологическим портретом (характером) личности и предрасположенностью к тем или иным заболеваниям не обязательно раскрывает реальную цепь причинно-следственных связей. Он предположил, что между ними может располагаться специфический образ жизни. Анализ клинического материала позволил Александеру выдвинуть гипотезу специфичности или специфических конфликтов. Главное внимание в ней было уделено бессознательному эмоциональному напряжению, которое, не имея возможности разрядиться в координируемых действиях, становится патогенным. В целом личность психосоматического больного, как правило, описывается как инфантильная, так как выражение эмоциональных переживаний через соматические расстройства является инфантильной формой их проявления (теория ресоматизации).
По гипотезе Александера, специфичность того или иного соматического заболевания зависит от «качества эмоций». Им было выделено семь специфических психосоматических заболеваний: язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит, гипертензия и тиреотоксикоз.
Александер сформулировал следующие принципы, которые легли в основу его концепции специфичности:
- Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. Реальное понимание этих причинных факторов может быть получено в процессе психоаналитического исследования и терапии;
- Сознательные психические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов;
- Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только потенцирующее воздействие на проявление психосоматических расстройств, а понимание причинных факторов должно основываться на знании о развитии личности пациента и его эмоциональных реакциях на психотравмирующие ситуации.
Александер предложил и описал динамику развития психосоматических расстройств, в которой переход от истерической конверсии к соматическому заболеванию представлен в виде непрерывного континуума, стадии которого зависят от уровня психического механизма вытеснения. В частности, им были выделены три стадии:
- Истерические конверсии. Конфликт вытесняется в бессознательное достаточно поверхностно, поэтому эмоциональное напряжение имеет возможность частично и (или) символически разряжаться. При этом истерический симптом был определен Александером как «уникальное творение пациента, изобретенное им для выражения индивидуального психологического содержания»;
- Вегетативные неврозы. Личностный конфликт вытесняется существенно глубже, следовательно, разрядка напряжения затруднена, а напряжение проявляется в симптоматике вегетативных нарушений. Эти нарушения периодически вызывают субъективно ощущаемое чувство страдания того или иного внутреннего органа, однако на этой стадии объективными методами клинических исследований не выявляется никакой медицинской патологии;
- Психосоматозы. Конфликт вытеснен еще глубже. Эмоциональный накал не находит разрядки, внутреннее напряжение существенно нарушает деятельность вегетативной нервной системы, болезненные проявления становятся постоянными, формируется соматическое заболевание. Но специфический конфликт предрасполагает человека к определенному заболеванию только тогда, когда к этому имеются генетическая, биохимическая или физиологическая предрасположенности.
В психоанализе практически общепризнано, что развитию психосоматических заболеваний предшествует переживание утраты значимого объекта — смерть близкого человека или разлука с ним, разрушение любовной привязанности, а также такие жизненные ситуации как утрата социального или материального статуса, тяжелое разочарование или оскорбление, увольнение с работы, вынужденная смена сферы деятельности, переезд на новое место жительства и т.д. При этом утрата не обязательно должна быть реальным событием; речь может идти, например, о ее угрозе или фантазии о ней. Однако во всех этих случаях присутствуют негативная эмоциональная реакция и экзистенциальный страх своей беззащитности перед сложившимися обстоятельствами, срабатывающие как пусковой механизм болезни. В целом, не так уж существенно, перенес ли человек утрату, тяжелое разочарование или оскорбление, — важно то, что он утратил нечто, создававшее ранее полноту и гармонию его бытия. Даже если речь идет лишь о фантазийном событии, а угроза, которую он ощущает, исходит из «плохой» части собственного Я («злокачественного интро-екта»), под давлением Сверх-Я этим интроектом становится заболевший орган. Экзистенциальная угроза существования трансформируется в телесное «повреждение», позволяя тем самым сохранить собственное психическое Я (говоря обыденным языком, «не утратить свое лицо»): «Это не я спасовал перед этими событиями, просто болезнь подкосила».
Внимание к психосоматическим расстройствам существенно увеличилось во второй половине XX в. В 1973 г. на основании наблюдения психологических особенностей пациентов психосоматической клиники Питер Сифнеос ввел понятие «алекситимия», которым описывались пациенты, демонстрировавшие затруднения в определении и описании (вербализации) собственных эмоций и эмоций других людей, в различении эмоций и телесных ощущений, а также снижение способности к символизации переживаний и обеднение фантазийной сферы. В буквальном переводе с греческого термин «алекситимия» обозначает: «без слов для чувств» или — «нет слов для названия чувств». В настоящее время алекситимия рассматривается как один из существенных аспектов психосоматической структуры личности и предрасположенности к соответствующей патологии.
Появление концепции психосоматической патологии в существенной степени дезавуировало почти утвердившееся в медицинском научном мире представление о полной зависимости психических феноменов от их «материальных носителей» — физиологических и биохимических процессов в человеческом организме. Идеи о возможности противоположного процесса (влияния психики на тело) были в полном смысле революционными и долго не принимались официальной наукой, существуя преимущественно на уровне обыденного восприятия: там, где врачи терялись в вопросах этиологии заболевания, сам больной или его близкие легко диагностировали наступление болезни «от горя» или «из-за несчастной любви».
В современной классификации психосоматических расстройств в целом, повторяя представления Александера, выделяются три группы: конверсионные симптомы; функциональные синдромы; психосоматические болезни (психосоматозы). К психосоматозам в настоящее время обычно относят бронхиальную астму, язвенный колит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, эссенциальную гипертонию, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоз (так называемая «чикагская семерка»). Другие авторы добавляют к этому перечню ишемическую болезнь сердца и инфаркт, онкологические заболевания, сахарный диабет, псориаз, ожирение, нарушения пищевого поведения — булимию и анорексию, а также некоторые формы сексуальных расстройств.
В настоящее время психосоматические расстройства включены в Международную классификацию болезней (МКБ-10) как «органические, включая симптоматические, психические расстройства», «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», а также как «поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами». Их диагностические критерии и категории продолжают пересматриваться и уточняться.
По заключению Всемирной организации здравоохранения, до 40% пациентов, которые обращаются к врачам общей практики, не нуждаются ни в какой медицинской помощи, кроме психотерапевтической. Эта проблема актуальна для всех стран, так как во всем мире наблюдается устойчивая тенденция к росту психосоматической патологии.
Терапия психосоматических расстройств должна быть комплексной и обязательно включать психотерапию, основная задача которой состоит в установлении вытесненных желаний, влечений и травм, а также в выявлении скрытых связей между психическими и соматическими симптомами, на основе чего затем осуществляется психокоррекционная работа.