Психосоматика. Методология и методы исследования в психосоматике

Психосоматика – междисциплинарное научное направление, в котором изучаются психологические, социальные и культурные факторы возникновения телесных заболеваний. В последнее время интенсивно развивается и смежное с психосоматикой направление, психология здоровья, исследующее психологические факторы безопасного и рискованного поведения.

Актуальность работ в области психосоматики не нуждается в дополнительных обоснованиях. К этой теме обращались многие известные ученые. Тем не менее приходится признать, что теоретически непротиворечивые и эмпирически плодотворные модели, раскрывающие механизм взаимодействия психологических и телесных процессов не разработаны и по сей день. Подтверждением этому является тот факт, что лечение психосоматических расстройств все еще не является достаточно эффективным. Они отличаются хроническим течением и в некоторых случаях длятся десятилетиями. Пока остаются без ответа вопросы о специфичности и индивидуальной изменчивости в развитии психосоматических заболеваний: почему в результате воздействия психологических факторов у человека возникает именно этот психосоматический синдром («специфичность»), и почему он возникает не у всех людей, подвергающихся такому воздействию («индивидуальная изменчивость»)?

Проблемы, с которыми психосоматика сталкивается на современном этапе, обусловлены несколькими причинами: абсолютизацией роли психологических факторов в развитии заболеваний, невозможностью бесконфликтного совмещения психологического и медицинского подходов в исследовании, недостаточным вниманием, которое уделяется феномену телесности в психологии.

Целостность человеческого существования – понятие гораздо более сложное, нежели понятие «психосоматическое единство». Последнее является лишь одним из ее компонентов (Ясперс, 1997). Само прилагательное «психосоматический» подразумевает выделение лишь двух аспектов человеческого существования – психологического и телесного. Часто при этом игнорируются культурные и социальные факторы (Sampson, 1998). Многие теории в психосоматике утверждают, что главными причинами возникновения болезней являются эмоциональные и личностные факторы, чем, возможно, и обусловливается негативное отношение врачей к подобным односторонним концепциям. В современной медицине распространено представление о множественности причин любого заболевания, из которого следует, что психологические факторы должны рассматриваться в ряду всех других, а их значимость определяться посредством статистических процедур (Исаев, 1991). Положение усугубляется еще и тем, что в некоторых исследованиях не учитывается сложная природа того или иного заболевания, о чем свидетельствует следующий пример.

Традиционно в психосоматической медицине гипертонию рассматривают как следствие подавленной агрессии. Однако исследование, проведенное в 1971 г., позволило разделить пациентов-гипертоников в соответствии с их психологическими характеристиками на две группы. В одну вошли испытуемые с повышенным содержанием ренина в крови, другую – с нормальным уровнем этого фермента. По показателям подавленной враждебности группа пациентов с повышенным содержанием ренина отличается как от гипертоников с нормальным уровнем ренина, так и от здоровых испытуемых. Однако сообщения об исследованиях, в которых делаются попытки связать гипертонию и подавленную враждебность без учета уровня ренина продолжают публиковаться до сих пор (цит. по: Contrada et al., 1990).

Рассматривая психосоматическое взаимодействие лишь в его патологическом аспекте, мы лишаем себя возможности воспользоваться теориями, созданными в общей психологии.

При такой постановке вопроса здоровая телесность оказывается оторванной ...от психосоматической феноменологии ...Абсолютизация патогенеза симптома выводит за рамки психосоматической проблемы обширное поле феноменов психической саморегуляции и произвольного контроля телесных и вегетативных функций (Арина, 1993. С. 49).

Психосоматическое взаимодействие можно наблюдать не только в ситуации болезни. Скорее, отделение «Я» от тела переживается как особое состояние (аффект, транс, сон, наркотическое опьянение). «Динамика и пластика телесной организации человека суть характерный для человека способ существования психического», - пишет Л.И. Анциферова.

К сожалению, эти идеи не получили должного развития. Укоренившееся в культуре разделение наук о человеке на те, что изучают душу, и те, что изучают тело, способствовало формированию психологии, изучающей бестелесное существо (и даже безголовое – у него ведь нет черепа, один мозг!), и медицины, анализирующей бездушное, в некотором смысле мертвое, тело. Во многих психологических теориях принимается как данность тот факт, что телесная основа является общей для всех представителей человеческой расы; но так ли это? Лишь некоторые психологи, и среди них Эрнст Кречмер и Уильям Шелдон, попытались показать, что наш физический облик неразрывно связан с нашей личностью. Однако они соотносили с психологическими качествами внешне наблюдаемые телесные особенности, не рассматривая, как такой облик (вернее жизнь именно в таком обличье) эти психологические черты формирует. В детстве нас учили, что счастье не в красоте и даже не в здоровье, а в наличии семьи, друзей, интересной работы. Мало кто задумывается над тем, каково это – жить в определенном, ограниченном болезнью или увечьем, теле, заводить друзей именно с такой, как у нас внешностью? Как правило, в психологии подчеркивается потенциальная возможность для человека преодолеть ограничения, связанные с телесностью существования, подчинить себе тело, а не психосоматическое единство. Такой подход представляет собой научное обоснование аскетических религиозных практик, направленных на смирение плоти ради освобождения души (Turner, 2001).

В последнее время наметилась тенденция к преодолению телесно- исключающего психологического дискурса. Среди современных направлений исследования телесности Э. Сэмпсон называет феноменологическое, феминистское и социально-конструктивистское (Sampson, 1998). Другие авторы указывают на психоанализ и гештальт-психологию (Pollio et al., 1997). Подробнее эти направления будут рассмотрены нами в следующих главах.

Медицина опирается на объективные методы исследования. При конструировании «мира экспериментальной ситуации» в рамках объективного подхода исследователь обычно опирается на одну из двух противоположных онтологических позиций. Либо все измерения сводятся к физическим измерениям, либо выбирается один из относительно независимых типов «объективации одних и тех же реальностей»: психогенетический, психосоциологический и т.п. (Тищенко, 1993. С. 29). В медицине эти позиции находят выражение либо в попытке максимально точного измерения психологических факторов, либо в отождествлении психических процессов с процессами в нервной системе. Интересно, что при использовании в медицинских исследованиях каких-либо психологических тестов можно наблюдать поразительное доверие к возможности с их помощью «точно» определить психические факторы, как если бы это были устройства для измерения кровяного давления или температуры. Психологические факторы в объективном подходе неизбежно признаются второстепенными. Они начинают рассматриваться в качестве причины заболевания лишь в том случае, если его не удается объяснить иначе.

Когда психические и телесные процессы противопоставляются друг другу, неизбежно встает вопрос о механизме их взаимодействия. Как отмечает П.Д. Тищенко (1993, с. 33-34), если мы хотим получить строго научную (с точки зрения объективизма) модель такого отношения, то должны психическое и соматическое поместить «в один объективный мир»:

Прежде всего само понятие отношения имеет смысл в контексте объективного метода только как причинное отношение. ...Любое допущение существования особой «психологической реальности» сразу же делает логически невозможным трактовку отношения между психическим и соматическим как причинного. Психическое лишь тогда может действовать на соматическое, когда между ними есть нечто общее, сводящее их в одно реальное пространство.

Можно представить себе такую модель совместной работы врача и психолога, при которой первый изучает биологические факторы, а второй – параллельно – психологические (что, собственно говоря, и происходит в тех случаях, когда проводятся междисциплинарные исследования). Однако, как правило, в итоге имеет место лишь корреляционное соотнесение полученных данных.

Видимо, главная проблема психосоматики заключается в том, что она пытается доказать существование явлений, которые на интуитивном уровне хорошо знакомы каждому из нас, однако зачастую игнорируются медициной и научной психологией. Философ, отстаивающий превосходство духа над материей, для доказательства и распространения своих идей обязан быть телесным, как и его аудитория. Гораздо проще убеждать слушателей и читателей, обладая величественной внешностью и сильным голосом. Все религиозные ритуалы, от исповеди до поста, являются телесными практиками. Мы пришли в мир как телесные существа и именно в таком качестве проживаем отпущенные нам годы. Человек переживает себя воплощенным в теле во время любой деятельности. Непрерывные изменения тела, связанные с рождением, взрослением, беременностью и родами, болезнями и травмами, старением и умиранием, способствуют непрерывным изменениям «Я».

В психосоматике можно либо решать проблему механизма взаимодействия телесных и душевных процессов (т.е. пытаться, фактически, ответить на один из основной вопрос философии – о соотношении материального и идеального в бытии человека), либо вернуться в сферу психологии и обратиться к традиционным для нее сферам интереса. Психологические феномены, связанные с психосоматической проблемой, включают в себя образ тела, телесное самосознание, ценностные характеристики тела, приемы телесной саморегуляции и т.п. Второй подход представляется нам более плодотворным, хотя пока и недостаточно разработанным.

Рассмотрим типичные модели исследования, характерные для психосоматики и психологии здоровья.

1. Метод поперечных срезов. В данном случае психические и телесные характеристики измеряются одновременно. Метод привлекателен вследствие малых временных затрат, однако не может обеспечить нас точной информацией о причинно-следственных связях. Влияние психологических факторов на состояние здоровья определяется при помощи статистических процедур. В общем, подобным образом построено большинство исследований в психологии. Однако необходимо учитывать, что заболевание развивается обычно в течение длительного времени, оказывая при этом непрерывное влияние на психику человека. Поэтому представляется совершенно некорректной попытка обсуждения психологических особенностей больного либо воздействующих на него в период исследования внешних факторов как возможных причин заболевания.

2. Лонгитюдный метод. На начальном этапе исследования измеряются психологические и социальные факторы, воздействующие на испытуемых; личностные характеристики, состояние здоровья, на основании чего все они разделяются на определенные группы. Затем ведется наблюдение, обычно несколькими специалистами. Через определенное время вновь изучается и сопоставляется состояние здоровья испытуемых, принадлежащих к различным группам. Наиболее известные лонгитюдные исследования в области психосоматики были посвящены связи поведенческого типа «А» с ишемической болезнью сердца и роли депрессии в возникновении онкологического заболевания. Они будут подробно рассмотрены в главах 6 и 7. По сравнению с методом срезов лонгитюдный метод позволяет подтвердить влияние психических процессов на соматические за счет разведения измерений во времени. Однако применять его весьма сложно. Наблюдая за испытуемыми в течение долгого времени, приходится отслеживать и контролировать влияние на их здоровье огромного количества факторов. Кроме того, возникновение заболевания, как и связываемые с ним гипотетически личностные особенности могут быть вызваны действием одной и той же причины.

3. Эксперимент. Являясь общепризнанным в рамках объективного подхода способом выявления причинно-следственных отношений, метод эксперимента не позволяет нам в полной мере изучать психосоматические связи. В том случае, когда он проводится на животных, непонятно, что фиксируется в качестве психологических факторов, и можно ли использовать результаты исследований для объяснения болезней человека. Кроме того, в экспериментах обычно демонстрируются достаточно кратковременные изменения в телесных процессах, которые не обязательно могут привести к болезни. Широко известны эксперименты, подтверждающие влияние на здоровье состояний стресса и выученной беспомощности (см. главы 4 и 7).

4. Оценка эффективности. В этом случае предполагается, что если та или иная психологическая интервенция, направленная на решение конкретной проблемы была эффективной (улучшилось состояние здоровья, изменилось поведение), следовательно, данная проблема может рассматриваться как этиологический фактор. В области психосоматики широко известно исследование Д. Шпигеля с соавторами (Spiegel et al., 1989), посвященное оценке эффективности терапии пациентов, страдающих раком. Этот метод также ис- пользуется для выявления факторов безопасного и рискованного поведения (см. главы 7 и 13). Проблема заключается в том, что следует понимать под эффективностью воздействия, а также в необходимости постоянно учитывать влияние побочных факторов на результат вмешательства.

5. Нарративный анализ. Нарратив – это структурированный дискурс (текст или повествование), в котором в форме истории связываются в определенной последовательности действующие лиц и события (Marks et al., 2000). В качестве повествования могут быть рассмотрены и устный рассказ, и написанная история, и определенная цепочка (структура) действий. Важными особенностями нарратива являются: конструируемый и передаваемый при его посредстве личностный смысл;

• воздействие, которое он оказывает на аудиторию,
• влияние, которое он испытывает со стороны аудитории;
• наличие одной или нескольких сюжетных линий;
• влияние на чувство самоидентичности;
• стратегия действий, которая строится на его основе;
• эстетические характеристики.

Нарративный анализ часто применяется для изучения субъективного смысла болезни, анализа процесса лечения либо преодоления каких-либо кризисных ситуаций (см.: Kleinman, 1988; Mattingly, 1998).

6. Фокус-группы. Этот метод используется в случае, если необходимо изучить представления, характерные для какой-либо социальной группы. Особенно часто он применяется в психологии здоровья, например, при разработке новых программ профилактики заболеваний.

В заключение вводной главы добавим, что, поскольку главной целью нашего пособия была попытка критического осмысления различных теорий психосоматических расстройств, отдельным патологическим синдромам, а также методам их лечения уделяется гораздо меньше внимания. Детальное описание психосоматических заболеваний представлено в учебнике В. Брой- тигама с соавторами «Психосоматическая медицина», а также в монографии
В. Д. Тополянского и М. В. Струковской «Психосоматические расстройства» (см. список источников в конце книги).