Психоанализ и шизофрения

Заболевание (заболевания), которое в настоящее время называется шизофренией, очевидно, сопровождает человечество с древнейших периодов его развития.

Психические расстройства, характерные для шизофрении, описываются в Святом Писании: ... «Он имел жилище в гробах, и никто не мог его связать даже цепями, потому что многократно был он скован оковами и цепями, но разрывал цепи и разбивал оковы, и никто не в силах был укротить его; всегда, ночью и днем, в горах и гробах кричал он и бился о камни. И спросил его как тебе имя? И он сказал в ответ: легион имя мое»...Евангелие от Марка 5: 3-5; 9.

Симптомы шизофрении находили отражение в античной литературе. Примером может служить описание психоза Орестея в «Орестее» Эсхилоса.

Шизофренические расстройства описываются Шекспиром: бормотание Бедного Тома в «Короле Лире». Они наблюдались ScotW в XVI веке: книга «Открытие колдовства».

В 1896г. Kraepelin (1856-1926) на основании неблагоприятного течения и исхода различных по клиническим проявлениям психических расстройств объединил их в одно психическое заболевание, которое назвал dementia praecox (раннее слабоумие).

Kraepelin обратил внимание на то, что такие психические нарушения как бредовые идеи, кататония и гебефрения, а также эмоционально-волевые расстройства без продуктивных симптомов возникают в молодом возрасте и болезненный процесс приобретает прогредиентно-злокачественный характер. Kraepelin таким образом считал, что между различными клиническими симптомами существует общий деноминатор, определяющий общее течение и общий исход: начало в подростковом или раннем взрослом возрасте и прогрессирование в направлении развития одного и того же исходного состояния, называемого Kraepelin' ым «слабоумием».

Концепция раннего слабоумия Kraepelin' а носила пессимистически фатальный характер. Следуя ей уже в начале заболевания при установлении симптомов, входящих в реестр приведенных автором, делался вывод о неминуемом движении к ухудшению вплоть до развития слабоумия или, как предпочитали обозначать это состояние многие психиатры- «психического дефекта».

В то же время уже в 1906г. Adolf Meyer начал развивать концепцию о «раннем слабоумии» как о принципиально обратимом типе реакции, который развивается у некоторых лиц в результате нарастающих трудностей в адаптации. Это проявление патологии, согласно Meyer' у, представляет собой производное аккумуляции неправильных семейных привычек, реакций и средовых влияний.

Meyer считал, что сами по себе патологические реакции, если они возникают спорадически только при особых обстоятельствах, не являются признаками болезни. В хронически неблагоприятных ситуациях эти реакции могут стать привычными, возникать автоматически, заменять нормальные формы реагирования и распространяться на все поведение. Так, например, негативизм может быть просто упрямством в какой-то конкретной обстановке, что психологически вполне объяснимо. Тем не менее, если негативизм распространяется на все виды активности как «неконтролируемый блокирующий фактор», он становится патологическим и представляет то, что принято называть «психической болезнью».

Термин «шизофрения» был введен Е.В^иЮ'ом в 1911г. для замены прежнего Крепелиновского термина «раннее слабоумие». Для такой замены оснований было более, чем достаточно:
1. оказалось, что заболевание развивается не только у лиц раннего возраста, но и в более поздних периодах жизни;
2. заболевание не всегда необратимо и не всегда имеет злокачественное течение (на это позже обратил внимание и сам Kraepelin);
3. исходное состояние даже в неблагополучных случаях по своей клинике не соответствовало принятому понятию как врожденного, так и приобретенного парциального или тотального слабоумия.

Шизофрения переводится как «расщепление психики». Под расщеплением понимается диссоциация нормального синтеза психических процессов мышления, чувств, волевых функций и активностей, а так же дезинтеграция в самой структуре психических функций.

На основании клинических наблюдений Bleuler пришел к заключению, что психическое состояние даже наиболее тяжелых пациентов не дает оснований для установления у них «слабоумия» в вариантах, наблюдающихся при органических заболеваниях головного мозга вследствие его поражения или атрофии. Bleuler был убежден, что речь идет не о «деменции»(снижении интеллекта), а о дисгармоничном состоянии психики, когда противоположные психические проявления и тенденции существуют вместе без осознания противоречий, что проявляется в расщеплении психики.

Bleuler пришел к заключению, что одним из отличительных признаков шизофрении является остающаяся внутри психики сохранность здоровой психики, которая не разрушена безвозвратно.

Симптомы шизофрении Bleuler разделял на два класса: фундаментальные и добавочные или вторичные. К фундаментальным симптомам он относил нарушения ассоциативного процесса и аффекта, уход от реальности (аутизм), преобладание фантазий над реальностью. Галлюцинации, бредовые идеи, иллюзии и кататонические расстройства были отнесены к вторичным симптомам.

Концепция Bleuler^ значительно оптимистичнее и более дифференцирована, чем Крепелиновская. Bleuler определил ее следующим образом: «Мы выделили группу психозов, течение которых иногда хроническое, временами определено интерметирующими признаками, и которые могут становиться или претерпеть обратное развитие в любой стадии.».

Клиника шизофрении, возможные механизмы развития психических нарушений при ней привлекали внимание психоаналитиков, хотя отношение к психотерапии этого страдания всегда было очень сдержанным. В работе «Интерпретация сновидений» Freud подчеркивает, что символическое содержание и архаика сновидений напоминают шизофрению, которая как бы проявляется во сне. Сновидения сравниваются с психопатологическими проявлениями.

В работе, опубликованной в 1896 г., Freud описал случай из практики и провел его подробный психодинамический анализ. Позднее этот же случай был диагностирован автором как бредовый вариант раннего слабоумия. В этом исследовании Freud впервые использовал термин «проекция» с объяснением его механизма.

В более поздней работе, датированной 1914 годом и касающейся проблемы нарциссизма, Freud приводит большее количество деталей, касающихся шизофрении, называя ее «нарцисстическим неврозом». В этом исследовании автор делает попытку «приспособить» предложенную им теорию либидо к шизофрении, высказывая предположение о том, что либидо «уходит» от внешних объектов и оказывается полностью направленным на ego, что приводит к состоянию, которое он назвал нарциссизмом.

В 1903 г. Jung, еще до своего полного разрыва с FreudW, опубликовал работу «Психология и dementia praecox», в которой применил психоаналитическую концепцию по отношению к шизофрении.

В многочисленных исследованиях Jung использовал созданный им тест словесных ассоциаций. Изучая пациентов, автор пришел к заключению, что бредовые идеи, галлюцинации и другие шизофренические симптомы развиваются вследствие активности комплекса, который он назвал аутохтонным. Имелась в виду группа идей, которые в силу своего неприятного эмоционального содержания были удалены из сознания и, находясь в бессознательном, принимали форму «независимого» существования.

Фактически, Jung использовал по отношению к шизофрении механизм, на который ссылался Freud, описывая сновидения. Jung излагал свою точку зрения следующим образом: «Если вы позволите спящему человеку, который видит сны, ходить и действовать так, как будто бы он находится в бодрствующем состоянии, то вы получите клиническую картину dementia praecox».

В 1913 г. Jung выделил два психологических типа личности -экстравертированный, который характеризуется центробежной направленностью психической энергии по отношению к окружающей среде, и интровертированный, с энергией, направленной в обратном направлении - в сторону от среды, по направлению к Self у. Автор считал, что именно интровертированные люди впоследствии становятся больными шизофренией.

В дальнейших исследованиях Jung постулировал теорию коллективного бессознательного. Согласно автору, шизофренические расстройства возникают в результате «инфляции сознания» материалами коллективного бессознательного, которые не могут быть интегрированы в сознании и разрушают его.

Американский психиатр Sullivan (1962), в отличие от Freud'а и Jung4, акцентуировал внимание не на интрапсихических, а на средовых факторах, определяющих характер межличностных отношений.

В соответствии с представлениями Sullivan^, шизофрения является косвенным результатом нездоровых межличностных отношений, существующих в диаде ребенок -родители, которых автор называл «значимые взрослые». Он считал, что межличностные отношения, которые могут привести к заболеванию, не позволяют ребенку сформировать способные устранить (элиминировать) тревогу паттерны реакций (формы ответов) на происходящее. Речь идет о деструктивных, ошибочных межличностных отношениях, которые препятствуют нормальному развитию ребенка в плане формирования системы Self, так как собственный прежний детский опыт недостаточен и дезадаптивен, в связи с интроекцией неправильных моделей интерпретации межличностных отношений. В дальнейшем такой человек вынужден в течение всей своей жизни искать ресурсы, необходимые для создания Self.

Такие неправильные интерпретации Sullivan называл паратаксическими нарушениями (искажениями). В итоге это приводит к потере возможности совершать «консенсуальную оценку», под которой Sullivan подразумевал способность распознавать валидность и значимость своих суждений по ответным реакциям других людей. Потеря способности понимать содержание оценки окружающими своих действий, утверждений, эмоциональных реакций и т. д. приводит к нарастанию тревоги и развитию психоза.

Sullivan придавал большое значение ранним детским переживаниям, которые диссоциируются от сознания и становятся частью того, что автор называл «не Я». Эти оторванные от сознания «части», воспринимающиеся как присущие ego, могут неожиданно восстановиться в сознании и осознаться, хотя и в символической, но, тем не менее, очень пугающей форме, вызывая при этом дезинтеграцию личности.

Sullivan (1956,1962) различал в структуре шизофрении три базисных процесса, называя их панорамой из трех частей.
1. В первой части пациенты теряют способность оценивать и постоянно корригировать свои права, мысли и действия по отношению к реальности, к происходящим событиям. В результате теряется способность логически мыслить, чувствовать и поступать в соответствии с требованиями реальности.

Пациенты воспринимают избирательно фрагменты реальных объектов и состояний, а не объекты и события в целом, и на основе такого фрагментарного восприятия делают ошибочные заключения. У них потеряна способность к исправлению этих заблуждений, в связи с недостаточной критикой. Присутствующая тревожность легко переходит в дезорганизованную панику, особенно в начале болезни, что в еще большей степени приводит к невозможности понимать происходящее. Утрата связи с реальностью, когда она не носит тотального характера, приводит к регрессу, к «примитивному хаотическому мышлению и чувствам, характерным для младенца».

2. Во второй части процесса пациент не в состоянии удерживать от осознания массу «отвратительных» (abhorrent) мыслей и импульсов, которые он до сих пор не мог вытеснить из поля сознания. Эти чувства, мысли и воспоминания, болезненные переживания прошлого вторгаются в сознание и доминируют над психикой. Внимание захвачено враждебными стремлениями, грандиозными инфантильными фантазиями, насыщенным чувством вины, сексуальными переживаниями, необычными соматическими ощущениями и многими другими отрицательными содержаниями. Эти переживания настолько сильны, что могут принимать форму галлюцинаций и бредовых идей, содержание которых подтверждает страхи и представления пациентов.

Sullivan, тем не менее подчеркивает, что патологические содержания психических процессов никогда не захватывают сознания пациента полностью. Они сосуществуют, «кооперируясь» с силами, стремящимися вернуть пациентов к реальности.

3.Третья панорама раскрывается, когда шизофреническое расстройство переходит из острой фазы в фазу длительного течения. Sullivan пишет, что в тех случаях, когда пациент, проходя через две предшествующие панорамы процесса, не выздоравливает в течение нескольких недель или месяцев, неоформленные или инфантильные способы мышления и чувствования становятся вплетенными в одну ткань, из которой их становится трудно вычленить. Фрагментированное мышление, бредовые идеи, галлюцинации и негативное отношение к себе и окружающему миру оказываются смешанными с остатками логики, реалистического мышления и нормальных чувств.

«Трехпанорамная» концепция объясняет, согласно Sullivan^, многообразие клинических характеристик шизофрении и их необычную динамику.

Современные психоаналитики, особенно американские, проявляют высокую степень активности в исследовании шизофрении и возможности использования психоаналитических подходов в коррекции этой формы нарушений. Работы ведутся под флагом внимания к социальной психологии, характерного для американского психоанализа

Работы Mead (1968, 1969) оказали большое влияние на психологию и педагогику второй половины прошлого века. В изучении шизофрении, автор уделял особое внимание социальной коммуникации. Введенный им термин «символический интеракционизм» означает, что использование в процессе общения обычного, конвенционального языка, позволяющего человеку осознать идентификацию, при заболевании оказывается недостаточным. Поэтому в ход идут символические выражения, которые, в силу своей непонятности для окружающих, нарушают социальные взаимодействия.

В работах Cameron'a (1938, 1943), посвященных шизофрении, формулируется положение о выраженном языковом дефиците лиц, страдающих этим видом нарушения. Автор предлагает концепцию «сверхвключения», под которой понимается тенденция не придерживаться в высказываниях и мышлении общепринятых, понятных каждому границ. Пациенты используют большое количество слов и выражений, которые, хотя и связаны каким-то образом с главной темой, но затрагивают ее далекие и весьма несущественные признаки, препятствующие концентрации внимания на основном содержании.

Обсуждение темы напоминает тексты с отсутствующим концом. Например, если спросить «нормального» человека о функциях, которые присущи кирпичу, он ответит, что кирпич используется в строительстве зданий. При наличии сверхвключения пациент акцентуирует внимание на других возможных функциях и может, например, сказать, что кирпич можно раскрошить, а полученной крошкой посыпать дорожку; или его можно использовать как груз, с помощью которого легко утопить что-нибудь в воде; кирпичом можно ударить кого-нибудь по голове и т. д.

K.Adler (1958) подчеркивал наличие у пациентов приватной, индивидуальной логики, которая понятна ему, но непонятна значительному большинству окружающих. Sullivan трактует этот феномен как паратаксическое мышление. E.Bleuler пользуется термином «аутизм», подразумевая под ним особый вид мышления, при котором человек погружается в мир фантазий и переживаний, в котором для него нет ничего невозможного.

Американские исследователи Lidz (1960), Fromm-Reichmann (1948) и др. выдвинули гипотезу о «шизофреногенной матери», способной инициировать развитие шизофрении у ребенка. Это положение снискало особую популярность в психоаналитических кругах. В настоящее время на смену этой концепции пришло понятие нарушенных внутрисемейных интеракций, значимость которых в возникновении шизофрении чрезвычайно велика.

Говоря о семье, как о системе, Burgess (1953) использует понятие семьи как «сверхличности» и настаивает на необходимости участия всех членов семьи в коррекции шизофрении. Автор считает индивидуальную психотерапию недостаточной и неадекватной.

Семейную единицу Burgess рассматривает в качестве социологического организма, имеющего собственный жизненный стиль и семейный гомеостаз, в котором даже с течением времени мало что меняется. В такой дисфункциональной семье постоянно присутствует некий отрицательный и трудно диагностируемый фактор, который не поддается мгновенному и сиюминутному пониманию. Значительным вкладом Burgess^ в семейную психотерапию явилось открытие в семье, «продуцирующей» лиц, страдающих шизофренией, противоречивого обмена «посланиями» между ее членами.

Идея получила дальнейшее развитие в гипотезе «двойной связи», предложенной группой Bateson'a (Bateson et al., 1956). Выражение «двойная связка» получило широкое распространение и стало использоваться психологами, психиатрами и психоаналитиками. По словам Sluzki и Veron (1976) двойная связка стала «полезным аналитическим инструментом во многих клинических ситуациях».

Большое значение при двойной связке имеет информация, которая не поддается регистрации на вербальном уровне. Парадоксальный эффект производит именно невербальная продукция членов семьи. Если не являться непосредственным свидетелем разыгрываемых коммуникативных сцен, можно не разобраться в том, что же действительно происходит в семье, поскольку невербальная экспрессия общающихся не соответствует вербальной. То, что на первый взгляд кажется правильным, при более глубоком рассмотрении оказывается ложным, позволительное оказывается строго запрещенным и пр.

Специалисты в области коммуникативной терапии считают, что дети, которые растут в таких шизофреногенных семьях, являются постоянными жертвами нездоровых отношений. Дисфункциональные внутрисемейные трансакции не имеют отчетливого, однозначного характера, не определяются четкими правилами, не находятся в их рамках, не строятся на том, что в обычных условиях можно назвать разделяемыми убеждениями, подчиняющимися законам здравого смысла.

Каждый из членов семьи, постоянно находясь в этой элюзивной и неискренней атмосфере, усваивает наличие скрытой информации, привыкает к обстановке, приспосабливаясь к такому коммуникативному стилю. При разговоре на эту тему могут придумываться рационализирующие объяснения, мистификации и фантазии.

Несмотря на то, что тайный смысл, который присутствует в отношениях, не вербализуется, не доставляет никому удовольствия, не соответствует правилам здравого смысла, он находится в рамках более или менее определенной приватной логики. Таким образом, члены шизофреногенной семьи живут в ситуации двойной связки, которая оказывает на них парадоксальное воздействие, при котором одна система взаимоотношений противоречит другой.

Например, один из родителей говорит ребенку, что он самостоятелен и поэтому может делать то, что хочет. Однако, как только ребенок начинает следовать его совету, это вызывает отрицательное отношение к нему, которое ощущается прямо или косвенно. «Ты должна больше заниматься», - говорит дочери мать. Но после длительного пребывания в библиотеке в адрес дочери со стороны матери следует упрек в том, что она не уделяет ей должного внимания. Иногда важен не только смысл произносимых фраз, но тон голоса, которым они произносятся.

Анализ детских воспоминаний лиц, страдающих шизофренией, позволяет выделить в анамнезе их семей факторы отчуждения, возникшие в результате нарушенных и спутанных способов коммуникации и проблем, связанных с дисфункциональными отношениями между родителями. В таких семьях, как правило, присутствуют репрессивные, подавляющие ребенка методы воспитания, сочетающиеся с частыми наказаниями.

К сожалению, современные литературные данные, касающиеся этого вопроса, базируются только на феноменологическом подходе, описывающем виды нарушений у детей. Данные об отношении ребенка к среде, в которой он воспитывается, о типах возникающих у него при этом эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций практически отсутствуют.

Согласно концепции социального психоанализа, межличностные отношения детского периода предопределяют не только дальнейшее развитие личности ребенка, но и оказывают непосредственное влияние на развитие психических отклонений.

Несмотря на наличие в жизни любого человека целого ряда разнообразных возможностей реагирования и способов принятия решения, предпочтительные формы закладывается в раннем детстве. На ранних этапах становления личности возникает некая тотальная аперцепция, предопределение. Именно эти компоненты в значительной степени мешают человеку использовать для адаптации другие потенциально возможные варианты поведения.

Ответ на вопрос, какие люди на фоне генетической предрасположенности чаще заболевают шизофренией, достаточно сложен. Он содержит в себе положение о таком факторе, как марионеточное реагирование на средовые обстоятельства. Ребенок, который воспитывается в психологически амбивалентной и альтернирующей семейной атмосфере, вынужден каким-то образом приспосабливаться к ней. Он не использует потенциал возможностей, которые могли бы способствовать формированию положительного образа Я. Для того, чтобы «выжить» в условиях дисфункциональной семьи, ему проще использовать ролевые способы реагирования. Такой ребенок уже на ранних этапах своего развития выбирает непродуктивные когнитивные и поведенческие паттерны, ведущие к поражению и ущербу. Семья, в которой он воспитывается, практически лишает его усвоения продуктивных образцов поведения.

Стереотипы мышления, эмоций и поведения, присущие человеку в раннем возрасте, неосознанно репродуцируются в более поздних периодах жизни. Унаследованные из собственного детства тенденции предопределяют отношение к себе, к поведению других в отношении себя, к созданию своей картины мира. Возникает своеобразный замкнутый круг. Человек верифицирует свои взгляды, «извлекая» из позиции окружающих только то, что подтверждает присущую ему точку зрения, которую он считает правильной.

Например, он оценивает отношение к нему других людей как плохое. Между тем, это отношение может быть разным, и плохим, и хорошим, и безразличным, но он избирательно фиксирует свое внимание только на отрицательном отношении, концентрируясь на тех людях, которые относятся к нему плохо.

Эта позиция в последствии генерализуется. Те, кто относится к нему не плохо, а, например, нейтрально, попадают в ту же категорию, потому, что в их поведении улавливается только отрицательный радикал. С теми, кто демонстрирует хорошее отношение, устанавливаются положительные контакты, но при одном лишь намеке на недовольство, обиду, гнев и пр., под влиянием генерализации эта категория людей тут же воспринимается как проявляющая плохое отношение. Так происходит развитие личности ребенка, который вступает на шизофренический путь.

Для профилактики и блокировки подобных тенденций этот маршрут нужно распознать как можно быстрее, желательно в самом раннем возрасте. Sullivan^ принадлежит высказывание: «То, чем мы являемся сегодня, зависит от решений, которые мы приняли вчера, а то, какими мы будем завтра, зависит от решений и убеждений, свойственных нам сегодня».

Примером, подтверждающим данное утверждение, служат результаты наблюдений за жизнью однояйцевых близнецов, один из которых заболевает шизофренией. Если второй близнец воспитывается в другой обстановке, он «выпадает» из структуры патологических отношений и болезнь развивается реже. В связи с этим, одной из задач психотерапии является необходимость воссоздать, реконструировать возможно более ранние образцы поведения, которые были усвоены ребенком в детстве, распознать его реакции на жизненные ситуации, вывести их на уровень осознания, показать, как именно эти прошлые образцы влияют на неправильное генерализованное отношение к частным проблемам сегодняшнего дня.

Ретроспективный анализ жизни пациентов с шизофреническими проблемами достаточно труден, но, при успешном его проведении удается выделить определенные модели поведения, которые в последствии предрасполагают к развитию шизофренического процесса:
1.Синдром «Я -особенный ребенок» возникает как результат родительского поведения и/или особой психологической атмосферы в семье, под влиянием которой ребенок воспринимает себя либо очень хорошим, либо очень плохим. Важно то, что в общении с окружающими ребенок ощущает себя не таким, как другие. Осознание такого отличия может способствовать как формированию чувства собственного достоинства, так и ощущения изолированности.

Sullivan описывает клинический случай афроамериканской девочки, дочери протестантского священника, которая хорошо училась в школе, к ней прекрасно относились и дети и учителя, которые расхваливали ее, называя маленьким черным ангелом. Несмотря на это, отношение к девочке со стороны ее матери и младшей сестры было скверным. Они считали ее зловредным ребенком, способным на плохие поступки, и тщательно скрывающим эту особенность своей личности. Мать находила особое удовольствие в том, что часто высмеивала ее, ставила в унизительное положение, и демонстрировала это перед отцом.

Девочка не принимала в расчет негативное отношение к себе со стороны младшей сестры, но она не могла не обращать внимания на отношение к ней матери. Ее не покидало чувство неуверенности, она не могла определить, кто же она на самом деле? Она чувствовала себя отличающейся от других, в связи с тем, что ей уделялось такое большое внимание в школе, но ее не мог не беспокоить отрицательный характер отношений с матерью. Она не могла понять, является ли она хорошей или плохой.

Концентрация на ней внимания окружающих позволяла ей чувствовать себя особым ребенком. Она ощущала непонимание со стороны других детей. Ей нравилось, что взрослые хвалят ее. Их восхищение было для нее значительно более важным, чем отношение к ней со стороны сверстников, которое она отождествляла с отношением младшей сестры. Очень рано у нее сформировалось стремление изолироваться от сверстников, так как они тоже не стремились устанавливать с ней близкие контакты.

Достигнув подросткового возраста, получила возможность жить самостоятельно, что очень обрадовало ее. Не имея желания близко контактировать с окружающими, развила в себе способность жить в виртуальном мире фантазий, фабулой которых являлось воображение себя в различных эмоционально насыщенных ситуациях. Зачастую участниками воображаемых сцен становились мужчины, которые «осыпали» ее комплиментами и уделяли ей большое внимание.

Успешно окончив университет, она стала работать учительницей в школе, ученики и преподаватели которой так же высоко оценивали ее достоинства. Тем не менее, наибольшее удовольствие ей доставляло одиночество. Оставаясь наедине с собой, девушка продолжала придумывать различные фантастические истории, участницей которых она являлась.

Пациентка была госпитализирована по поводу развившегося у нее психотического состояния с галлюцинаторными бредовыми переживаниями. Через короткий промежуток времени она была выписана и могла продолжать работу.

Приведенный пример поясняет механизм развития и течения синдрома особенного ребенка, который является предрасполагающим фактором к развитию шизофренического процесса.

2. Синдром «диктаторского ребенка».
Существует особый тип детей, которому еще в раннем возрасте удается запугать родителей и, особенно мать, своим необычным поведением и интенсивными эмоциональными взрывами. Матери при этом капитулируют, идут на поводу, а дети при этом добиваются того, чего хотят. Анамнез показывает, что матери таких детей выбирали себе в мужья мужчин, от которых сильно зависели. В свою очередь, отцы, проявляющие доминирующие, диктаторские замашки, предпочитали подчиняемых жен, не спорящих с ними и не высказывающих своих точек зрения. Такие жены оценивались мужьями как «идеальные».

Ребенок, воспитывающийся в такой семье, уже на ранних этапах своего развития эмпатически обучается подражать отцу. В последствии таким детям бывает очень трудно налаживать отношения со сверстниками из-за доминирующего желания сражаться за власть. За нее они борются и дома с матерью. Если у такого ребенка нет достаточной гарантии в том, что он обязательно добьется своего, он не будет кооперироваться с другими детьми, и не станет участвовать во многих социальных активностях. В дальнейшем у таких детей легко развиваются различные невротические симптомы, с помощью которых они оправдывают уход от решения социальных проблем, которые требуют сотрудничества с окружающими. Если на их пути будет встречаться большое количество неприятных ситуаций и требований, они могут выбрать необычную вычурную стратегию ухода от проблемы, вплоть до отрицания ее. Эта стратегия может проявляться в виде психотического состояния.

Binswanger (1963) описывал пациентку по имени LoH Voss. Будучи девочкой, она постоянно запугивала родителей эксцентричным, вычурным поведением. В результате она выросла в обстановке, лишенной всякой ответственности, и не научилась отличать то, что можно, от того, что нельзя. Безответственное отношение пронизывало всю ее жизнь. Врачи не могли ей помочь, поскольку не знали, как далеко она может зайти в использовании вычурного поведения для достижения поставленных целей.

3. Синдром «Я-«недостаточный» ребенок.
Речь идет о детях, которые часто реагируют на поставленную перед ними задачу отказом и апатией. Естественно, что такое поведение не соответствует требованиям и ожиданиям родителей. Поведенческая стратегия таких детей заключается в стремлении таким способом защитить и уберечь себя от дальнейших требований. Поступая так, они как бы говорят: «Я не сделал того, что вы от меня хотели, и не надейтесь, что я сделаю еще что-нибудь».

Демонстрируя псевдоактивность, они пытаются создать впечатление наличия у них стремления что-либо сделать, но в реальности они проявляют лишь беспомощность и несовершенство. Целью такого поведения является желание заставить других снизить уровень и количество предъявляемых к ним требований путем экспозиции собственной неспособности и несостоятельности. Это приводит к формированию неадекватных стратегий поведения, приводящих к ситуациям отказа и невозможности успеха. При этом они начинают канителиться, тянуть время, откладывать то, что нужно сделать, на потом, и так до бесконечности. Могут становиться мрачными, раздражительными, неубедительно аргументировать свое поведение, ссылаясь на ряд якобы объективных причин, совершать массу ошибок, делать вид, что они об этом забыли и пр. Общий стиль поведения соответствует пассивно-агрессивному типу.

В результате происходит объективное снижение активности, регрессивный «откат назад» с возвращением на более ранний уровень развития, уход в мир с узким и ограниченным спектром интересов. Клинически это выглядит как исключенная из диагностической классификации DSM-IV простая форма шизофрении. Анализ показывает наличие определенных психологических механизмов, лежащих в основе такого поведения.

Иллюстрацией этого (Shulman, 1980) служит 35-летний мужчина, который оканчивает институт, получает юридическое образование, но при этом нигде не работает. Анализ показывает, что его устраивает только пассивное усвоение знаний, поскольку самостоятельная работа требует необходимости принимать решения. Попытки окружения решить проблему его трудоустройства ни к чему не приводят, так как буквально через несколько дней после выхода на работу, он покидает ее. После того, как старший брат начинает настаивать на его трудоустройстве и пытается реализовать связанные с этим планы, у пациента появляются психотические эпизоды неправильного поведения. Он чувствует себя психологически комфортно только тогда, когда находится дома и помогает матери вести хозяйство. Стремление родственников расширить круг его домашних обязанностей приводит к полному прекращению активности с его стороны. В момент госпитализации пациенту ставится диагноз простой формы шизофрении.

4. Синдром «Я ребенок, который должен выполнять желания других людей и соответствовать их ожиданиям».

Will (1958) пытался исследовать причины страха пациентов, больных шизофренией, связанного с тем, что специалисты будут эксплуатировать их в целях удовлетворения собственных потребностей. Анализ показал, что в жизни таких людей уже был отрицательный опыт, заключающийся в стремлении окружающих эксплуатировать и манипулировать ими. Отсюда происходит страх ущерба, который им могут нанести те, с кем приходится общаться.

Когда в процессе психоанализа специалисту удается «вытащить» из бессознательного этот комплекс, пациенты отмечают, что, будучи детьми, они чувствовали себя обязанными заполнить собой психологическое одиночество, связанное с отсутствием родителей и, чаще всего, матери.

Встречаются пациенты, вспоминающие об ощущении обязанности нейтрализовать своим присутствием неудачные отношения между родителями или как-то улучшить их. Они считали себя виновниками таких отношений и стремились то хотя бы переключить внимание родителей на отношения с ними.

В одном из вариантов пациенты отмечали ощущение необходимости создавать или усиливать социальный престиж родителей. Некоторые из них вспоминали, что в детстве они чувствовали себя опорой для родителей, без которой один из родителей ощущал себя полностью потерянным. Таким образом, дети возлагали на себя ответственность за создание препятствия возможной потере идентичности родителями или за усиление ее. Некоторые участники психоаналитических сессий отмечали, что они должны были соответствовать символическому значению, которым их наделяли родители.

Реконструкция поведения родителей по отношению к детям показала, что они на бессознательном уровне рассматривали детей как плохую часть самих себя. Требования, которые они предъявляли к детям, и репрессии по отношению к ним являлись символической заменой «удара» по несовершенной части их личности.

Иногда родители вымещали на детях комплексы власти, относясь к ним как к порабощенным объектам, марионеткам, с которыми можно обращаться как угодно. Такие переживания и комплексы приводили к тому, что, становясь взрослыми, дети оказывались не в состоянии устанавливать полноценные межличностные отношения. Их отличала крайняя степень неуверенности в себе с ощущением, что все, что они делают, может иметь отрицательное значение и каким-то образом повредить другим. Нередко они считали себя виновными в чем-то, четко неидентифицируемом.

Комплекс вины, сформированный в детстве, в дальнейшем может усиливаться и приводить к развитию состояний, которые выходят за рамки обычной психологической угнетенности и провоцируют развитие психотических состояний. Иногда эти лица испытывают комплекс вины по отношению к уже умершим родителям, что продуцирует психотические, гротескные реакции.

Жизненные стратегии таких людей в реальном мире обречены на поражение. Если они не выполняют того, что от них требуют, их реакции приобретают неадекватный характер и могут проявляться, например, в неожиданных попытках покончить с собой. В таких случаях может диагностироваться шизофрения в связи с неадекватностью и импульсивностью поведения. На самом деле, неадекватное поведение подростка, не выполняющего, например, требований родителей хорошо учиться, связано с тем, что для него плохая академическая успеваемость имеет чрезвычайно большое негативное значение. Сверхценное и абсолютно иррациональное отношение к неудачам в школе соответствует его внутреннему миру и ассоциируется с мыслью, что если она/он не выполнили Требований, значит, он/она плохой сын/дочь, которые наносят тяжелую психическую травму родителям.

Жизненные стереотипы, сформированные в раннем детстве, оказывают большое влияние на формирование телеологической цели, определяющей стиль жизни. Телеологическая цель может полностью не осознаваться, но, несмотря на это, человек на протяжении всей жизни идет по пути ее достижения. Анализ характера поведения человека в течение более или менее короткого промежутка времени на предмет установления этой цели чаще всего не дает положительных результатов. Путь к ее достижению может быть сложным и витиеватым. Тем не менее, заложенная в детстве модель определяет не только цель, но и преимущественный стиль жизни, тип поведения. Только лонгитюдный анализ активностей позволит определить, какой моделью поведения руководствуется человек. Модель может быть болезненной. Если не предпринять своевременных мер по устранению этого паттерна, это приведет к его дальнейшему развитию с последующей деструкцией.

Пациенты, страдающие шизофренией, ставят перед собой неадекватные, завышенные и недостижимые в реальном мире цели. Поскольку заявленной цели человек достигнуть не может, он создает для себя внутренний мир, в котором возможно все, что находит отражение в «мышлении по желанию». Такая форма мышления и поведения помогает в уходе от реальности. В процессе достижения этой цели игнорируются ценности, принятые культурой, традициями и пр.

Таким образом, человеку, который впоследствии заболеет шизофренией, свойственны разнообразные ошибочные суждения и умозаключения в отношении себя, являющиеся результатом неправильного обучения и своеобразного психологического семейного тренинга. К этим ошибочным заключениям Sullivan относит следующие:
1. Для меня нет места на этой земле. Мир враждебен по отношению ко мне, все настроены на то, чтобы меня осуждать и дискриминировать. Я не адекватен, не соответствую этому миру. Подобная точка зрения выявлена у пациентов большинством исследователей (Adler, Binswanger, Sullivan и др.)
2. Я должен приобрести особый статус, суперпозицию или добиться такого положения, при котором никто не сможет меня критиковать, тогда я смогу делать все, что захочу, и при этом быть всегда довольным собой. Такая позиция позволит мне скрывать от окружающих свои слабости и недостатки и получать удовольствие от жизни.
В результате постановки неадекватной задачи формируется цель стать необычным, особым, быть выше всего, в особом положении, уподобиться Богу. Тогда, с точки зрения такого человека, ему никто и ничто не сможет ни навредить, ни унизить его. «Не надо обращать ни на что внимания, - считает он, - все, что происходит с другими людьми и даже с моими близкими, не имеет значения. Я нахожусь в другой плоскости, альтернативы которой нет».
3. Цель носит ригидный, догматический, застывший характер, изменить который очень трудно. Пациенты живут по принципу «все или ничего». Они требуют от себя безальтернативного выполнения поставленной задачи. Каждое мнимое, воображаемое или истинное поражение, каждая неудача воспринимается ими как величайшая угроза, разрушающая выстроенную систему, направленную на преодоление чувства собственной неполноценности. (Shulman). Любое поражение разрушает психическую реальность перфекциониста с появлением мыслей о том, что в случае неудачи жизнь не имеет смысла.
4. Избирательная сверхчувствительность, которая напоминает признак «дерева и стекла». Больные шизофренией, не реагируя на значительные события, вдруг проявляют бурную эмоциональную реакцию на какой-то незначительный раздражитель.
5. Нарушение связей с социальным миром происходит из-за невозможности альянса между отсутствием желания соответствовать требованиям этого мира и стремлением человека сохранить свою грандиозность. Если при нарциссизме человек поддерживает межличностные контакты и добивается выполнения поставленных задач, то лица, страдающие шизофренией, не ставят перед собой таких задач. Их цели существуют только в воображении, а контакты с окружающими ничего, кроме угрозы структуре их грандиозности, с их точки зрения, принести не могут.

Уделяющий пристальное внимание этой проблеме Shulman приводит в качестве примера случай со студентом - теологом, который поставил себя вне рамок существующих религиозных конфессий, не ограничиваясь никакими догмами. Его «тщеславие» заключалось в том, что, изучив религии всего мира, он счел себя создателем собственной религии, являющейся, по его мнению, лучшей из всех известных ему. Детальные обсуждения со специалистом конкретных нюансов его творения были для него невыносимы, так как ставили его в тупик, что способствовало созданию у окружающих впечатления общения с недостаточно компетентным человеком.
Анализируя подобные случаи, Shulman обращает внимание на постоянные «тренировки» больных шизофренией с целью достигнуть отличия от окружающих. Им необходимо быть другими, не такими, как все, поскольку, в противном случае, структура их грандиозности окажется разрушенной.

6. Если пациент осознает невозможность добиться выполнения жизненной цели использованием общепринятых норм поведения, у него развивается кризис (Dreikurs, 1967). Осознавая невозможность позволить себе исходить из концепции социабельности и здравого смысла, он принимает решение покинуть границы реального социального мира. К кризису могут привести неудачи в школе, в профессиональной деятельности, в личной жизни, результатом которых может стать психотический срыв. Такой человек рассуждает примерно так: «У меня все равно ничего не получится, но можно найти выход, если перестать придерживаться общепринятых норм поведения, прекратить разыгрывать лживые ролевые игры и освободить себя от необходимости функционировать подобно другим». Происходящий при этом уход назад, - уход от приобретенного социального ролевого Self а к первичному ego - состоянию, квалифицируется как регрессия. Уход в сферу, близкую к бессознательному, изменяет восприятие мира и себя за счет потери или нарушения рационального мышления и выхода в мир аутистических переживаний. Однажды выйдя за границы здравого смысла, пациент начинает развивать приватную логику, напоминающую мышление по желанию.

Находясь в своем внутреннем мире, эти лица поражают окружающих холодностью, безучастностью и безразличием. Психиатры обращают внимание на невозможность контакта с ними и их понимания, так как пациент не только находится в другой «плоскости», но и не стремится к выходу из нее. Для него установление понимания может быть опасным, поэтому к достижению понимания ему необходимо подготовиться. Он устраняется даже от обычных вещей, которые могут восприниматься им как угрожающие. Вместе с тем, пациенты могут проявлять повышенную чувствительность к тому, от чего они еще не успели защитить себя. Анализ «слабых мест» пациента, которые вызывают в нем эмоциональные реакции возбуждения, ярости, угнетения, низкую толерантность к фрустрациям и пр., может обнаружить причины, не позволяющие считать поведение неадекватным.

Обсуждать с пациентом беспокоящие его проблемы следует «на одном с ним языке». Лица, которые заболевают шизофренией, проводят постоянный «аутотренинг», направленный на развитие и подтверждение своего отличия от окружающих. Если они будут такими, как все, система их умозаключений потеряет всякий смысл, и они не достигнут поставленной цели.

Поскольку такие пациенты покидают границы социального мира, анализ их поступков с точки зрения здравого смысла и общепринятых норм невозможен. Возможно, они чувствует себя в каком-то смысле более свободными, освобождаясь от необходимости функционировать подобно другим и соблюдать социальные конвенции.

Lidz обращает внимание на то, что иногда способом ухода от реальной жизненной ситуации является возвращение в период детства. В этом случае пациент выглядит инфантильным, от него нельзя ничего потребовать, он создает для себя искусственное жизненное пространство, в котором живет.

Возврат пациента в детский период может оказаться не только психологическим, но и биологическим. Подтверждением этого служат особые кататонические состояния, протекающие с повышенной температурой. Большинство случаев заканчивается смертельным исходом.

В процессе регресса в организме пациента происходят такие психосоматические изменения, во время которых биологические часы идут в обратном направлении с большой скоростью. Процесс сопровождается распадом тканей и возможностью погибнуть в течение нескольких дней или недель. Если же такого человека удается спасти с помощью современных реанимационных мероприятий, на выходе из этого состояния он продуцирует психологические реакции на уровне ребенка первых лет жизни.

В процессе ухода от реальности, многие пациенты «частично» отказываются от чего-то и что-то приемлют. Пораженными оказываются лишь некоторые аспекты социальности, что позволяет пациентам относительно «нормально» функционировать, несмотря на их самоизоляцию от многих сторон жизни. Примером могут служить больные шизофренией математики, прекрасно работающие в своей профессиональной нише, но при этом отгородившие себя от целых блоков социальной жизни, которые, с их точки зрения, не имеют к ним никакого отношения (от семейных обязанностей, от необходимости кому-то сочувствовать, проявлять какие-то эмоции и пр.) и которых они не замечают. При этом они не позволяют себе уйти в представляющие для них опасность аспекты социальности. В некоторых случаях без интенсивного психофармакологического вмешательства пациенты функционируют лучше, так как назначаемые нейролептики блокируют связь с бессознательной сферой, подавляя творческие функции.

Известно, что если человек ставит перед собой определенную цель и не достигает ее, он либо отказывается от нее, либо снижает уровень притязаний. Пациент, страдающий шизофренией, зачастую действует наоборот, повышая уровень воздвигнутой перед собой планки. Речь в данном случае идет не о перфекционизме, а о постановке нереальной цели. Поэтому работа с такими пациентами требует распознавания скрытой индивидуальной цели, которая может существенным образом отличаться от той, которая лежит на поверхности.

Для лиц, страдающих шизофренией, характерна приватная, индивидуальная логика, свойствами которой являются разрыв с реальностью и направленность на Я. В ней много символики, необычных умозаключений, позволяющих жить в ирреальном мире фикций и фантазий. Например, пациент может представить себе, что поставленная им цель уже достигнута, или будет достигнута в ближайшее время. Для решения приватных задач в рамках определенной цели происходит погружение в аутистические переживания с формами поведения, которые окружающими воспринимаются как неадекватные, лишенные смысла. При этом пациенты могут отказываться от пищи, перестать разговаривать и пр. Психиатры, как правило, квалифицируют это как признак негативизма, как кататонические симптомы, не анализируя психологического смысла происходящего.

В то же время в некоторых случаях удается раскрыть глубинный психологический смысл неадекватного поведения. Он может заключаться в стремлении символически доказать себе возможность преодоления внешних ограничений, связанных с социальными требованиями, системой культуральных норм, принятостей и др.

Пациенту совершенно безразлично, что думают о нем другие и поэтому его поведение не демонстративно, имеют значение только внутренние механизмы.

Например, студент теолог, о котором шла речь выше, в течение нескольких дней не ел, не пил и не спал, чтобы доказать самому себе свою состоятельность. Такого рода поступки могут стимулировать бессознательную сферу психической деятельности и, тем самым, углубляют эти состояния.

В описываемых формах активности есть и положительное начало. Так, например, молодые люди некоторых индейских племен Канады и США лишают себя сна и пищи на несколько дней, и совершают различные ритуалы для того, чтобы лучше познать себя. При этом у них иногда развиваются галлюцинаторные переживания, которые способствуют появлению «внутреннего зрения».

Лица, страдающие шизофренией, следуют этим же маршрутом. Но, если «здоровый» человек контролирует себя и при желании может вернуться в «сознательное» состояние, то человек, страдающий шизофренией, погружаясь в бессознательное, не может самостоятельно выйти из него. «Нырнуть и вынырнуть» из бессознательного при наличии болезненного процесса оказывается невозможным. Происходит дезинтеграция психических процессов. У студента теолога сначала возникло состояние спутанности, а уже потом патологическая интеграция с бредовыми идеями и ощущением себя вторым Христом.

Описанные явления несколько напоминают состояние, которое наблюдается у человека после бессонных ночей. Информация, поступающая через визуальный и аудиальный каналы человека с депривацией сна воспринимается им отрывочно; возникает масса аутистических ассоциаций.

Возникает такой признак, как «нарушение иерархии значимостей», под которым понимается придание большого значения казалось бы маловажным событиям и явлениям. Незначимые, с точки зрения других людей, события для пациента оказываются крайне значимыми.

Поскольку приватная логика не вписывается в реальность, пациенты не стремятся ее демонстрировать и рассказывать о ней. В качестве психологической защиты используется выстроенный ими своеобразный внутренний мир, в котором присутствуют частная логика, мышление по желанию, иррациональные рассуждения и разнообразные фантазии. Внешними проявлениями такого функционирования являются формальность контакта, сухие, короткие, лаконичные ответы, отсутствие эмоционального участия, сопереживания, эмпатии и отстраненность. Возможными ответными реакциями на попытку активно вмешаться во внутренний мир могут быть грубость, отбрасывание или использование психотической реакции в виде совершения нелепых поступков.

В рамках аутистических переживаний пациенты могут конструировать свой микрокосмос, своеобразную систему, в которой нет места другим людям. Это не обычная интровертированность, а тенденция к полной утрате социальных контактов. Пациенты интересны только сами себе. Окружающие не просто «вычеркиваются из списка» тех, кто заслуживает хоть какого-то внимания, они не воспринимаются как люди, поэтому с их точкой зрения можно не считаться; можно вести себя как угодно, поскольку оценка других не имеет никакого значения. Отсюда цинизм и грубость, нарушение общепринятых норм и правил поведения. Действия реализуются по механизму немедленного выполнения своих бессознательных желаний. Контроль ego и superego полностью исчезает, приоритетным являются идущие из бессознательного импульсы, которые сразу же реализуется, несмотря на внешние обстоятельства.

Для того, чтобы окружающий мир не выступал в качестве помехи для реализации поставленной цели, пациенты стараются изолировать себя от окружающих. Чем в более тесной эмоциональной связи находился с пациентом человек, тем к более опасной категории лиц он причисляется. Поэтому более близкие люди воспринимаются страдающими шизофренией «хуже», чем далекие. Отсюда нарушение контактов и, прежде всего, с родственниками. Принятого в психиатрии определения «неадекватностьэмоций» здесь недостаточно. На самом деле это выражение того, что близкие люди представляют наибольшую угрозу психологической безопасности пациентов (Ferreira, 1960).

Одним из способов полного ухода от коммуникации является состояние обездвиженности и мутизма. Paterson (1958) считает, что такое странное и агрессивное поведение пациентов, во время которого они сердито говорят, что-то бормочут, жестикулируют и угрожают, является отражением защиты от людей. За этим скрывается предупреждение окружающим: «Я опасен для вас, вы не должны ко мне приближаться», что делает пациента психологически социально иммунным.

Процесс изоляции от реального мира может происходить постепенно, чем медленнее, тем менее заметно для окружающих. Человек начинает принимать все меньшее участие в жизни. Перестает ходить в гости к друзьям и приглашать их к себе. Со временем интерес к нему со стороны окружающих как к партнеру по общению гаснет. Он делается все менее социально интересным. Находясь в компании знакомых, близких и приятных ему ранее людей, он уже не проявляет себя так, как раньше, не берет инициативу на себя, не веселится, не шутит, а производит впечатление отсутствующего, апатичного или уставшего.

Наступает утрата интереса ко многим видам активности, занимавшим его ранее. Пациенты иногда проявляют интерес к занятию абстрактными вещами. Иногда их внимание сосредотачивается на какой-то одной сфере жизни с ущербом для всех остальных областей.

Поскольку любое переживание сопряжено с непосредственным участием в социальной жизни, пациент бессознательно отстраняется от ситуаций, провоцирующих эмоциональную вовлеченность. Этот феномен часто квалифицируется как признак эмоционального снижения. Способность переживать сохраняется, но происходит отказ от эмоционального «метода общения» с окружающим миром. Эмоции направляются на абстрактные вещи и обслуживают внутренние, аутистические переживания. Случайное соприкосновение с этими переживаниями вызывает живую эмоциональную реакцию.

Специалисты, обладающие развитой эмпатией, могут устанавливать хорошие контакты с такими пациентами и отмечают у них скрытую от других способность к эмоциональным переживаниям. По отношению к такому специалисту неэмоциональный, циничный и грубый в общении с близкими людьми пациент проявляет тонкие эмоциональные реакции.

Известный польский психиатр Kepinski (1972) в посвящении к его монографии "Шизофрения» писал: «Тем, которые больше чувствуют и иначе понимают и поэтому больше страдают, и которых мы часто называем шизофрениками».

Одним из авторов, который приобрел известность как исследователь в области психоанализа шизофрении, является Laing. Особую популярность приобрели такие его работы, как «Разделенный Self» (1965) и «Self и другие» (1961).

Автор не придерживается общепризнанных классификаций психических заболеваний, которые приняты в психиатрии. Он считает, что они не могут иметь сколько-нибудь серьезного значения, поскольку своеобразие каждого человека не соответствует классификационным критериям. С точки зрения автора, то, что принято называть шизофренией, представляет собой способ выхода пациента из ситуации, справиться с которой путем использования других средств не представляется возможным. Так выбирается единственный, продуктивный и альтернативный способ решения проблемы из всех доступных человеку. Laing писал: ...«без исключения переживание и поведение, которые получают ярлык шизофренических, являются специальной стратегией, которая применяется субъектом для того, чтобы жить в непригодной для жизни ситуации». «Это попытка выживания в безумном мире, называемом «нормальным» (Hillman, 1976).

Причины заболевания Laing видит в социальных факторах. Он считает, что генетическая предрасположенность - это предрасположенность человека к способности специфически реагировать на определенные социальные условия.
Социальные ожидания окружающих в отношении желаемых способов поведения человека, социальные условия и общепринятые нормы приводят к тому, что индивидуум, желая установить межличностный контакт, вынужден надевать на себя маску, соответствующую определенной, разыгрываемой им роли. Так создается фальшивое Я.

«Здоровый» человек при этом в какой-то степени осознает, какую маску он надевает на себя, и какие маски надевают другие. Понимание того, что окружающие ведут себя в большей или меньшей степени неискренне в зависимости от требований ситуации и их социального статуса, присутствует. В большинстве случаев социальные нормы носят «интернализированный», принятый для данного общества характер, что принимается как само собой разумеющееся и соответствующее здравому смыслу. Поэтому эти социальные нормы становятся интегральной частью личности.

Тем не менее, для некоторых людей необходимость выступать в роли фальшивого Я оказывается чрезвычайно болезненной, в связи с наличием слишком большого контраста между первичным, истинным, настоящим Я и фальшивым, ложным, социальным Я. Это затрудняет реализацию индивидуальных «настоящих» потребностей и импульсов из-за опасения перед возможной социальной реакцией.

По мнению Laing, лица, предрасположенные к шизофрении, мало способны к созданию ложного Я. И даже в случае успешности этих попыток, их фальшивое Я неустойчиво, не прививается, не становится по-настоящему частью личности и поэтому быстро отторгается.

Необходимость наличия ложного Я очевидна. Это - крепость, которая защищает индивидуума от нападений извне. В противном случае человек оказывается не в состоянии выходить из сложных социальных ситуаций. Причина его страданий заключается в том, что в раннем детстве его не научили «техникам» создания фальшивого Я. Какие-то формы существования Я эти люди, конечно же, создавали, но они оказывались неадекватными, в связи с присутствующем в общении механизмом двойной связки.

Именно в этом видит Laing, присущие таким пациентам, с одной стороны, неуверенность и болезненное восприятие действительности, а, с другой, - попытки сконструировать Я, принимающее форму весьма нестабильного образования. Четкой социальной модели, которая подходила бы для такого человека, создать не удается.

Помимо чувства вины, ребенку, растущему в такой обстановке, присуще чувство страха, которое мешает включению персоны-маски в состав Я. Отсюда невозможность функционирования в обществе и ощущение даже в случае соответствия социальным нормам и ожиданиям трудно переносимого чувства пребывания в тюрьме.

Отражением происходящего, согласно Laing, является расщепление, которое возникает между настоящим и ложным Я. Психологический смысл термина «шизофрения» становится лучше понятным на модели расщепления между ложным и настоящим Я.

Стремление человека реализовать свое правдивое Я привычным для него способом не может осуществиться, так как это выведет его на путь противоречий с социальными требованиями, результатом которых будут обструкции, критика, наказание и преследование. На сознательно-бессознательном уровне он понимает, что для того, чтобы реализовать свое настоящее Я социально акцептированным способом, нужно поставить себя в особую позицию, создать ситуацию, оценивая которую очевидец воскликнет: «Что можно ожидать от больного человека?».

Laing считает, что бегством в безумие пациент старается защитить себя от неуверенности, связанной с переживанием страха потери себя в поглотившей его социальной среде, так как введение в структуру истинного Я ложного Я приведет к деперсонализации.

Деперсонализация трактуется как признак болезни, обусловленный ощущением лишения себя настоящего, собственного Я, в связи с необходимостью разыгрывать лживые социальные роли. Страх социальных контактов обусловлен боязнью потери идентичности, собственной независимости и автономии, что находит свое выражение в разнообразных психотических переживаниях. Пациент, например, может видеть себя потопляемым, сжигаемым, заключенным в тюрьму, помещенным в закрытое помещение, выбраться из которого невозможно и т.д.

Пациентом предпринимаются всевозможные попытки с целью защитить себя, и способ, который он выбирает, включает изоляцию от людей. Одной изоляции явно недостаточно для избавления от страха, или его редукции. Изоляция является источником болезненного опыта, поскольку, дистанцируясь от окружающих, человек вынужден обрекать себя на болезненно переживаемое одиночество. Присутствующая амбивалентность проявляется, с одной стороны, в стремлении к одиночеству, с другой, - в невозможности найти для себя путь безопасного, не угрожающего собственной автономии способа приблизиться к людям, поскольку установление контакта связано с опасностью. Имеющее место несоответствие выражается в страхе перед контактом с реальностью, проявляющемся в категориях преследования и воспринимающемся как угроза индивидуальному существованию. И какое бы внешне благоприятное и спокойное впечатление ни производила окружающая действительность, пациент воспринимает ее как вершину айсберга, подводная часть которого представляется ему в виде скрытой угрозы и опасности.

Когда аутистические переживания себя исчерпывают, возникает ощущение пустоты и скуки, заполнить которую нечем, поскольку контакт с реальностью пугает, предлагает альтернативу, которая воспринимается не иначе, как кошмар.

Заполнить пустоту можно лишь чем-то неподходящим и опасным для пациента, что порождает ощущение поглощенности чем-то чужым. Страх быть поглощенным проявляется в таких клинических признаках шизофрении, как ощущение овладения. Пациенты чувствуют, что их действиями, мыслями и чувствами кто-то руководит. Они часто жалуются на то, что ощущают себя роботами, «функционирующими» под действием команд чуждых им сил. Эти признаки оцениваются как потеря собственного Я.

Анализ деперсонализации показывает наличие страха перед возможной магической трансформацией в неодушевленный предмет. В основе симптома овладения лежит страх трансформации с потерей Я и выходом за пределы собственной души и превращением в мертвый, неодушевленный предмет (камень, робот, автомат и т. д).

Невозможность достигнуть цели, оставаясь в границах социальной приемлемости, может сопровождаться таким признаком как патологическая грандиозность. Уровень притязаний пациентов становится гораздо выше свойственного «нормальным» людям. В случае поражения и неуспеха, этот уровень не только не снижается, а, наоборот, повышается. Клинически это выражается в том, что бредовые идеи приобретают все более нелепый характер, являясь отражением воображаемых мыслей о высоком уровне собственной компетентности.

Постепенно внимание пациента концентрируется только на своей абстрактной цели, которая является единственным, привлекательным для него объектом. Жизненная цель таких людей носит застывший, догматический, консервативный и ригидный характер. Бескомпромиссное стремление к ее достижению переводит всех остальных -близких людей, родственников и окружающих - в разряд ненужного балласта. Несоциальность такой приватной логики очевидна. Она носит крайне индивидуалистический характер и имеет отношение только к Я пациента.

Механизм возникновения приватной логики можно сравнить с состоянием человека после, например, одной или двух бессонных ночей. Депривация сном приводит к нарушению логического мышления, к вторжению в сознание различных представлений, воображаемых картин, внезапно возникающих отрывков мыслей. Нечто подобное наблюдается и при приватной логике. Анализ показывает, что у людей, предрасположенных к развитию шизофренического процесса, эти состояния возникают часто и при этом плохо корригируются. Ребенок самопроизвольно входит в эти состояния, не дифференцируя их в полной мере, от событий, происходящих в действительности. Может нарушаться способность к различению реальности от сновидений.

Несмотря на достаточное количество времени, прошедшее после сновидения, его содержания продолжают производить настолько сильное и яркое впечатление, что появляется убеждение в том, что это происходит на самом деле.

Возможно вплетение в ткань переживаний какой-нибудь сказочной идеи. Так, например, одна из пациенток рассказывала, что в детстве ей представлялось, как ее бабушка в вечернее время превращается в ведьму, которая может превратить ее во что угодно.

Подобные сюжеты перекликаются с содержанием сказок, легенд и мифов, сомнения могут при этом сменяться убежденностью в реальности происходящего. Дальнейшее развитие процесса способствует появлению состояний, при которых кто-то воспринимается как носитель отрицательной силы, зловещее воздействие которой пациент ощущает на себе, что становится основанием развития идеи преследования с содержаниями особого смысла, значения и др.

Прогрессирующее дистанцирование от социальной жизни, целью которого является интуитивная превенция поражений и возможность сохранить свою систему ценностей, в конце концов, приводит к катастрофе.

Shulman говорит об этом так: «Вначале человек как бы играет роль ненормального, психотического пациента, но, с течением времени, игра прекращает быть игрой и ее суть становится внутренней системой ценностно-потребностно-мотивационной сферы личности, входя в нее так же, как ложное Я «нормального» человека входит в состав его истинного Я. Человек начинает органически функционировать, играя определенную роль, и при этом чувствует себя более или менее хорошо и свободно».

Пациент сталкивается с аналогичной ситуацией. Сначала он играет роль сумасшедшего для того, чтобы дистанцироваться от действительности, но постепенно эта роль становится неотъемлемой частью его личности и так тесно интегрируется с его Я, что какая бы то ни было сепарация от нее становится невозможной.
По мнению Sher (1962), пациент, страдающий шизофренией, постепенно переходит в состояние, когда он начинает полностью верить в свои фантастические картины и не дифференцирует их от реальности. Перейдя социальные границы, он формирует свою собственную систему убеждений, которая становится его способом жизни.

Лица такого рода бессознательно стремятся вооружиться механизмом подтверждения. Они одержимы желанием получить какое-либо подтверждение тому, что они находятся на правильном пути хотя бы в чем-то. Пациенты, высказывающие идеи преследования, часто специально провоцируют окружающих на плохое к себе отношение, желая услышать отрицательные высказывания в свой адрес. Реакция врача на агрессию чрезвычайно важна для пациента, так как отрицательное к нему отношение со стороны специалиста является еще одним доказательством его правоты в том, что к нему, действительно, плохо относятся, он является жертвой, а врач представляет для него реальную угрозу.

В ряде случаев поведение пациента в самом начале реализации выстроенного им жизненного сценария носит в какой-то мере исследовательский характер. Он пытается эмпирическим путем установить, какой из вариантов поведения является наиболее подходящим для реализации устраивающей его стратегии дистанцирования и безопасного существования. Поэтому в ранние фазы психотических нарушений у пациентов наблюдается более широкий спектр поведенческих паттернов, чем в более поздние периоды. Поведение постепенно теряет исследовательский характер, становится стереотипным, ригидным, однообразным и монотонным. Использование одной поведенческой стратегии не стимулирует привлечение другой.

Слабое ego не в состоянии контролировать импульсы, идущие из бессознательного. Наступает регрессия и уход к первичному Я с погружением в сферу, близкую к драйвам и первичному процессу.

Начинается фильтрация через сознание «полезного» и «бесполезного» материала. Информация, воспринимаемая пациентами как полезная, носит алогичный, неразумный, фантастический характер. Формируются поведенческие стереотипы, которые не соответствуют социальным требованиям. На фоне нарастающего дистанцирования наступает кризис. При этом могут возникать галлюцинации, бредовые идеи, разорванность мышления и т. д. Этот острый кризисный период провоцируют внешние факторы, под влиянием которых происходит прорыв материалов бессознательного.

Практика показывает, что этот, наступающий вслед за продромальной стадией, прорыв может быть обусловлен следующими причинами: психическим истощением, соматическим заболеванием, отравлением, влиянием стрессирующего фактора (потерей близкого человека, распадом семьи, вынужденной бессонницей, страхами, испугом и пр). На фоне дистанцирования и отработанных способов защиты действует провоцирующий фактор, под воздействием которого человек теряет способность сопротивляться проникновению в сознание материала, идущего из бессознательного. Деструктивные импульсы врываются в сознание, разрушают его, способствуя развитию психотического состояния. Таким образом, снижение общей сопротивляемости организма и способности к интеграции психических функций повышает риск развития острых манифестных состояний.

Одним из примеров является развитие кратковременного психотического состояния у человека, которому предстояло принять решение в трудной бытовой ситуации. Сложность подобных ситуаций может носить скрытый характер, отражающий индивидуальную систему ценностей и психологических констелляций, являющихся следствием дисфункциональных межличностных отношений, как в семье, так и вне ее. Человек «спасается» от ситуации уходом в психоз, что освобождает его от необходимости принятия ответственного решения. Выбор болезни имеет защитный характер, а на бессознательном уровне психоз оправдывает пассивность.

Еще одним примером служит история болезни пациента, который в течение 15-ти лет наблюдался у психиатра. В течение этого периода он пять раз госпитализировался по поводу острых психотических реакций. Пациент характеризовался пассивной зависимостью, не был женат, жил на иждивении старшей сестры. В момент возникновения ситуаций, связанных с необходимостью повышенной ответственности и предстоящим трудоустройством, у него появлялись страх, нарушение поведения, уход в себя, навязчивые мысли, бессонница, дезориентировка, голоса. При разрешении ситуации все болезненные признаки исчезали. Shulman (1980), описавший этот случай, считает, что для этого пациента уход в психоз являлся своеобразной реакцией адаптации к тому, чтобы не принимать на себя ответственность, связанную со страхом оказаться несостоятельным.

Автор описывает аналогичную ситуацию на примере тридцатилетней женщины, имеющей в анамнезе три психотических эпизода, каждый из которых возникал перед замужеством. Появляющиеся при этом слуховые галлюцинации и неадекватное поведение приводили к разрыву отношений, после которого сразу же начиналось выздоровление. Пациентка работала официанткой, характеризовалась замкнутостью, интравертированностью. Анализ показал, что замужество ассоциировалось у нее с необходимостью изменения привычного стереотипа жизни. С одной стороны, женщина хотела выйти замуж и уйти от созависимых отношений с матерью, с другой, - боялась покинуть свою квартиру и иметь собственный дом. Эти амбивалентные страхи приводили к интрапсихическому конфликту, который вскоре приводил к развитию психоза. Период влюбленности сменялся сомнениями, страхами, появлением беспокойства, нарастанием возбуждения и развитием идей отношения. Ей казалось, что ее жених имеет какие-то другие, скрытые цели, что он плохо к ней относится, и в дальнейшем будет относиться еще хуже и т. д.

В развитии шизофренического процесса большое значение имеют нарушения идентичности. Слабая идентичность приводит к тому, что человек может ощущать себя в разных ролях, однако, каждое из этих состояний является хрупким, нестойким, и строится на близости к первичному Self у, который характеризуется тесной связью с бессознательным. Этим объясняется легкость, с которой у таких людей возникают различные психотические состояния.

Некоторые авторы, например, Shulman (1980), обращают внимание на частоту развития психотических состояний у меняющих школу подростков. В качестве примера описывается пятнадцатилетняя девочка, у которой после смены места жительства и школы резко снизилась успеваемость. Пропуски уроков она объясняла страхом перед учителем математики. Обратившись к школьной медицинской сестре, девочка предъявила жалобы на слабость и состояние внутреннего беспокойства, с чем и была направлена в клинику. Во время осмотра специалистом производила впечатление тревожной, боязливой и заторможенной. Почти не разговаривала. У психиатров возникла предварительная версия о возможном развитии шизофренического процесса. До переезда в другой город и смены школы была активной, общительной, проявляющей интерес к обучению и музыке. Потеряв контакты с прежними подругами, жаловалась на то, что ее никто не любит и она никому не нужна. Анамнез выявил, что она сердита на родителей из-за переезда, который осуществился помимо ее воли. Она настаивала на том, чтобы остаться с бабушкой и окончить школу, в которой училась. Вскоре после переезда у нее возникло впечатление, что в новой школе к ней плохо относятся и предъявляют непомерные требования, по сравнению с остальными детьми. Возник страх, что она не справится с математикой, но признаться в истинной причине страха, связанной с неверием в свои математические способности, она не могла. Она заранее предсказывала себе проблемы с математикой. В действительности, она отнюдь не боялась учителя математики, в какой-то мере он был ей даже симпатичен. Но она не могла признаться даже себе в том, что ей было особенно неприятно оказаться несостоятельной перед человеком, который ей нравится. Поэтому она выдвинула в качестве оправдания пропуска уроков математики боязнь учителя. Этим поведением она обратила на себя внимание многих людей. Девочка настолько заигралась, что самостоятельно выйти из этого сценария уже не могла. Возникшее нарушение носило временный характер, и после проведения коррекционных мероприятий диагноз шизофрении был снят. Однако, при неправильном отношении к происходящему могло бы наступить прогрессирование симптомов.

Появление некоторых психотических симптомов может быть связано с лежащим в их основе чувством неполноценности и одновременной тенденцией компенсировать его. Компенсация этого чувства у лиц, страдающих шизофренией, носит патологический характер.

Продромальные (возникающие в части случаев перед развитием острой фазы шизофрении) симптомы включают отчетливую социальную изоляцию, странные убеждения или магическое мышление, сниженный или неадекватный аффект, суеверие, веру в «шестое чувство»,сверхценные идеи и др. Эти симптомы наблюдаются также при шизотипическом личностном расстройстве (DSM-IV). Здесь важно подчеркнуть, что далеко не во всех случаях в дальнейшем появляются манифестные продуктивные симптомы и/или происходит прогредиентное ухудшение состояния. Выделение шизотипического личностного расстройства связано с исключением из диагностики простой формы шизофрении, остающейся в ICD-10 (МКБ-10) с целью избегания расширительной диагностики шизофрении.

Для лучшего понимания динамической структуры шизофрении может быть использована этиоэпигенетическая концепция Bilikiewicz'а (1960).

Согласно предложенной автором теории послойного развития, первым уровнем эпигенеза является генетически - конституциональный слой. Основой этого уровня служит ресурсный потенциал, с которым рождается каждый человек. Если через какое-то время после рождения человек переносит заболевание, оставившее последствия в виде стойкого нарушения мозговых функций, например, после перенесения менингита, энцефалита или черепно-мозговой травмы, то в этих случаях на основе первого появляется второй-психоорганический уровень (слой) с соответствующими ему симптомами: нарушения памяти, утомляемость, головная боль и др. Психическое состояние на этом новом этапе будет определяться уже не только личностными особенностями, связанными с первым, наследственно-конституциональным уровнем, но и симптомами второго уровня-психоорганическим синдромом. Дальнейшая динамика может проявляться по-разному:
1. симптомы второго уровня под влиянием лечения или самопроизвольно претерпевают обратное развитие;
2. симптомы второго уровня нарастают;
3. появляются симптомы третьего уровня в виде периодически возникающих нарушений сознания, эпилептических припадков, дисфории и др.

Третий уровень гомономен по отношению ко второму уровню и непосредственно связан с его развитием. Однако, в отличие от второго уровня, третий уровень прерывист: симптомы возникают на сравнительно короткие интервалы времени и исчезают, их обычно значительно легче устранить медикаментозно, чем симптомы второго уровня. В этом плане Bilikiewicz называл их условно функциональными.

Эта модель применима и к шизофрении. На каком-то этапе первого базисного уровня появляются признаки изменений, характерных для продромальных симптомов. Эти признаки достаточно стойки, имеют различную прогредиентность, и их можно отнести ко второму эпигенетическому уровню. На его фоне возможно развитие третьего уровня, проявляющегося развитием продуктивных симптомов-бредовых идей, галлюцинаций и др. Следует обратить внимание на то обстоятельство, что, если эти симптомы возникают при отсутствии признаков второго уровня на «чистом» наследственно-конституциональном первом уровне и продромально-резидуальные симптомы отсутствуют после минования продуктивных расстройств, диагноз шизофрении не обоснован.

В психоанализе шизофрении представляет особый интерес изучение механизмов, лежащих в основе развития симптомов второго и третьего эпигенетических уровней, их связь с ситуациями, способствующими дистанцированию, стрессовыми воздействиями.

В случаях шизофрении элиминация симптомов острой фазы существенным образом изменяет состояние, но не приводит к полному выздоровлению, так как продромальные или эквивалентные им резидуальные симптомы остаются. Психологические факторы могут поддерживать их сохранение или усиление. Это те же факторы, которые создавали «статус благоприятствования» для возникновения болезненного процесса: отбрасывающее поведение родителей, их эмоциональная холодность, ситуации с «двойными связками» (Bateson).

В развитии шизофренического процесса имеют значения состояния паники, приближающиеся к синдрому аннигиляционной тревоги.

Сильные эмоции, идущие из бессознательного, захлестывают человека. Возможно появление реакции, направленных на самоспасение, выражающихся в использовании магических ритуалов, которые должны помочь пациенту защитить его от сил Зла. Трудности в психоанализе подобных пациентов объясняются тем, что они очерчивают вокруг себя магический круг, выход за пределы которого означает для них полное поражение. Делая что- то определенное количество раз, они «спасаются» от потери своего Я, чтобы не превратиться в мертвый предмет. У них есть своя символика, свои числа, охраняющие цвета. Эта магия используется пациентами как защита. Этой же цели служат разнообразные ритуалы очищения, омовения, бесконечное мытье рук, лица. Невозможность выполнения ритуалов вызывает ощущение катастрофы и полной потерянности.

Состояние паники можно сравнить с чувством полного исчезновения себя. Некоторые пациенты вербализуют это ощущение как чувство того, что они сошли с ума. Психологический анализ происхождения этого признака показывает, что он инициирует состояния регресса, которые начинаются с развитием паники.

Предшествует состоянию паники повышенная возбудимость и сверхчувствительность ко всему тому, что происходит внутри психики и вовне. Пациент предпринимает попытки следить за угрозами, старается внимательно регистрировать поступающие сигналы, чтобы хоть как - то контролировать ситуацию. Но, поскольку он пытается фиксировать внимание на каждом сигнале, не имея возможности отфильтровывать, он постоянно отвлекается, не может сосредоточиться, и его охватывает экзистенциальный страх. Исходом этого состояния могут быть суицидные попытки или развитие кататонического застывания.

Люди, как и животные, застывают перед лицом опасности, представляющей угрозу их психофизической целостности. Легкость, с которой пациент входит в обездвиженное состояние, является результатом предварительного тренинга, как основного компонента выбранной асоциальной стратегии поведения. Сформировав в себе привычку к изоляции, он использует ее в максимальной форме. Наличие определенного опыта внутри созданного им фантастического мира позволяет длительное время находиться в состоянии обездвиженности, не реагируя на происходящее. Иногда в этом состоянии как бы все пусто и ничего не происходит, но, возможны варианты, насыщенные сложными переживаниями, связанными с участием в фантастических сценах. В этот момент человек видит сказочные панорамные картины, космические, исторические содержания, что может объясняться задействованием коллективного бессознательного. Клиницисты трактуют этот феномен как деперсонализацию, так как при этом человек чувствует себя, например, камнем, деревом, или каким-то другим объектом, рядом с которым происходят какие-то события. Таким образом преломляется страх превращения себя в неодушевленный предмет в результате потери собственного Я.

Опыт переживания паники не проходит бесследно для пациентов. Он может послужить основой еще большего их дистанцирования от реального мира, приобрести более выраженные проявления, во время которых пациент пренебрегает принципами здравого смысла, моральными и социальными обязанностями. Происходит фиксация на различных формах приватной логики и уход в сноподобные фантазии. Пациент «обучается» умению «уходить» к мысле- образам, появляющимся из бессознательного.

Одним из вариантов поведения является уход в сферу абстракций, в котором иррациональное мышление используется как способ выживания. Результатом такого выбора может стать общая спутанность, дезориентировка в отношении происходящих событий, которые, в общем, мало занимают. Пациент отрицает, отбрасывает реальность, прекращает разные формы социальной активности, в том числе и заботу о себе.

Вместе с тем, иногда пациенты все же рассказывают о своих необычных переживаниях и восприятиях.

В момент общения с животными, они частично выходят из мира фантазий, потому, что животные не говорят, не задают вопросов и поэтому не представляют для них опасности. В общении с животными такие пациенты становятся гораздо более «реалистичными», чем в общении с людьми.

Некоторые из пациентов любят общаться с детьми. Такие контакты, как правило, происходят в тайне от других взрослых людей.

Постепенно утрачивается способность дифференцировать то, что происходит на самом деле, от того, чего нет и быть не может. Нарастает ощущение нереальности себя, восприятие себя как неживого человека. Иногда это чувство проецируется на других и начинает казаться, что и другие, и окружающий мир тоже нереальны. Люди воспринимаются как автоматы, как тени, действующие во сне. Пациенты описывают их как бесчувственных, неживых людей, сделанных из папье - маше.

Смысл и значение произносимых слов теряется. Любое слово может означать все, что угодно. Кажется, что все говорят на каком-то непонятном, чужом языке. Появляется чувство неуверенности во всем, даже в самых близких людях. Ощущение нереальности часто сопровождается чувством того, что все вокруг марионетки, которых контролирует кто-то извне; что все, что происходит, имеет двойной смысл, и кто-то нуждается в том, чтобы все происходило именно таким образом. Действия окружающих воспринимаются как ложные, обманчивые, вынуждающие искать скрытый смысл происходящего. Делаются неадекватные выводы, согласно которым окружающие люди оцениваются либо как жертвы, либо как заговорщики.

Ощущение нарастающей собственной мертвенности проявляется в прогрессирующей бедности эмоционального участия, в ощущении потери чувств, как неспособности что-то переживать, грустить, злиться, сожалеть о чем-то и пр. Постепенно интерес к происходящему вокруг полностью теряется.

Одним из вариантов является развитие гебефренического состояния, характеризующегося саркастически издевательским отношением к происходящему. Типично хихиканье. Все оценивается как глупое и незначимое, как бессмысленная шутка. Механизмы поведения включают демонстрацию протеста и отсутствия желания повиноваться социальным нормам. Пациенты хихикают и смеются над тем, что не подлежит осмеянию, над серьезными и грустными вещами, высмеивать которые не принято. Своим бесстыдным и циничным поведением они провоцируют окружающих и наиболее близких людей, с мнением которых не считаются и которых презирают, бросая, тем самым вызов им и судьбе. Возникает регресс и возврат к детскости в виде поступков зловредного ребенка, который причиняет вред окружающим.

Психотические симптомы, свойственные шизофрении, по их психологическим механизмам подразделяются на следующие категории:
1. Симптомы, целью которых является выход из социальной интеграции. К ним относятся такие, как уплощенность эмоциональных реакций, при которой пациент либо вообще не реагирует ни на какой раздражитель, либо реагирует очень слабо; таинственность; апатия; чувство особенности; снижение интереса к происходящим событиям; неспособность концентрировать внимание; аутистическое мышление; и даже самоубийство.
2. Симптомы, выполняющие функцию защиты от требований социальной жизни, В их число входят: неадекватное эмоциональное поведение; сужение и закрытость ассоциаций; использование специального приватного языка; мутизм; негативизм в виде отрицания всего, что предлагается; игнорирование собственной персоны; склонность к насилию.
3. Симптомы, которые способствуют развитию приватной логики и делают более безопасной собственную позицию. К ним относятся: галлюцинации, которые «доказывают» наличие угрозы; бредовые представления; провокации других людей; необходимость играть роль психически больного человека; импульсивность.

Психоаналитическая терапия шизофрении относится к сложной и не популярной сфере деятельности специалистов. По мнению Rado (1956), пациенты с таким диагнозом страдают из-за отсутствия «интегративной радости», под которой он подразумевал первичный дефект возможности переживать радость от плодов своей деятельности. Автор определил этот симптом как ангедонизм-невозможность получать удовольствие. Современные исследователи считают, что ангедонизм более характерен для пациентов с депрессивным состоянием. Теоретически, при наличии шизофрении пациент не утрачивает способности радоваться жизни, просто помехой этому служит слишком большое количество препятствий. Причина ангедонизма заключается в неудовлетворяющих трансакциях с жизнью и невозможности достичь поставленных целей, в связи с их рассогласованием с реальной действительностью.

Исключения возможны лишь тогда, когда сама реальность изменяется в психике пациента грубейшим образом, когда он неправильно приспосабливает реальность к своим целям.

Исходя из этого, Federn (1956) высказывает точку зрения о необходимости при психоанализе фиксировать внимание пациента только на тех «частях» его Я, которые пока интактны и еще не нарушены.

Fromm-Reichmann (1954) считает целесообразным обращать внимание пациента на конкретное содержание того, что происходит в момент психоаналитического сеанса.

Sullivan (1962) предлагает концентрировать внимание на самочувствии пациента, исключении техник, способных снизить его самооценку и тем самым ухудшить его состояние.

Arieti (1962) подчеркивает необходимость понимания психологического содержания нарушений, оказывающего непосредственное воздействие на содержание галлюцинаций, на причины и суть комментируемых мыслей, отражающих определенную скрытую часть бессознательного.

Sechahaye (1961) призывает специалистов использовать в психоанализе успешно применяемую им технику символической реализации желаний пациентов с необходимостью сосредоточения внимания на одной, или двух обсуждаемых темах.

По мнению Jackson (1963), психоаналитическая работа не возможна без участия в ней семьи, особенно при параноидных формах шизофрении.

Все авторы подчеркивают необходимость принятия и понимания переживаний пациентов; приближения психотерапевта к возможности использования здоровой части личности; отмечают важность налаживания контактов с пациентом c последующим использованием этой модели в общении с другими.

Azima (1963) указывает на необходимость использования языковых модальностей в установлении понимания между врачом и пациентом, и умения обсуждать темы, соответствующие актуальной ситуации.

Dreikurs (1958) предлагает специалистам моделировать тон голоса в соответствии с используемым во время сессии музыкальным фоном; применять интуитивно-эмпатические техники, основанные, например, на использовании оттенков молчания.

Большинство авторов подчеркивают необходимость комбинации всех доступных методов воздействия. Главной задачей при этом является установление коммуникативных отношений в первой фазе психотерапии. В процессе работы следует учитывать стремление некоторых пациентов к установлению избирательного контакта со специалистом.

Отсутствие у пациентов желания обсуждать свои проблемы может быть обусловлено многими факторами. К причинам, препятствующим установлению контакта и требующим преодоления, относятся следующие:
1. Некоторые пациенты не считают себя «больными».
2. Некоторые не осознают того, что с ними происходит.
3. Спутанность некоторых пациентов лишает их возможности правильно оценить стремление специалиста помочь им.

4. Иногда пациенты рассматривают психотерапевта как представителя враждебной системы, изо всех сил стараясь сохранить дистанцирование и защитить себя от возможной социализации, которой он/она боится.
5. Пациент потерял веру во все, в том числе и в себя, и считает, что ничего нельзя изменить.
6.Чувство стыда, при котором пациент стесняется себя и своего состояния.

Некоторые специалисты говорят о необходимости озадачить пациента и вынудить его выйти за пределы привычного отрицания всего, поставив его лицом к лицу перед чем-то необычным. Авторы техники «озадачивания» Deanne и Brooks (1965) подчеркивают, что, если пациент принимает решение быть психотиком, почему бы ему не принять противоположное решение не быть им больше. Следует инициировать его первые шаги на новом для него пути.

Поскольку принимаемое пациентом решение носит неосознанный характер, задачей специалиста является выведение его на уровень осознания. Акцент при этом делается на том, что, несмотря на тяжесть страданий, которые испытывает пациент, выбрав для себя существование в реальном мире, он в состоянии вынести их. Решение пациента выйти из психоза возможно только при наличии альтернативы прежнему поведению, которая должна быть более заманчивой, чем предыдущая. Речь идет не о призывах «собраться» с мыслями и сконцентрироваться на обдумывании и решении какой-то проблемы, а о необходимости организовать иное восприятие мира и создать новую систему отношений. Изменение возможно при наличии надежды на возможность по-новому организовать свое поведение и сформировать новые модели участия в социальной жизни, осознав положительные стороны этого процесса.

Основой психотерапевтических действий является внушение надежды и смелости пациенту. Он должен почувствовать возможность и эффективность совместной работы со специалистом. Результатом возникновения такого ощущения является боязнь пациента потерять контакт с психотерапевтом, в эффективность работы с которым в начале психоанализа пациент не верил.

В ходе психотерапии необходимо добиться понимания ошибочности выбора пациентом перфекционистской и нереальной цели, показав возможность постановки достижимой цели. Пациент должен испытать чувство, что он может быть более успешным, если он будет социализироваться, что существуют люди, которые ему сочувствуют так же, как это делает психотерапевт.

Интересны результаты исследований Rosen'a (1953), который рассматривает психотическое поведение как непосредственное выражение драйвов, находящихся в бессознательном. Основав новое направление, автор прибегнул к помощи своих бывших пациентов, страдающих шизофренией, которые получили специальное образование в области психоанализа. Они создали психотерапевтическую команду, которая заботилась о пациентах и поддерживала психотерапию, проводимую Rosen'ом. При этом пациент признает специалиста в качестве эксперта и воспринимает отношение к аналитику как принципиально новое переживание, а группа препятствует дистанцированию.

Используя технику смущения и озадачивания пациента, Rosen никогда не ставит себя в проигрышное положение и всегда находит ответ на высказывания пациента, стремящегося разрушить его формальную логику.

Rosen саркастичен, убедителен и внешне жесток. Его шокирующие метафоры озадачивают пациента. Он играет роль более безумного человека, чем пациент. В ответ на нелепость, высказанную пациентом, он произносит еще большую нелепость, чем ставит его в тупик. На фоне абсурдных высказываний Rosen'a, которые полностью противоречат реальности, пациенту трудно быть психотичным, так как он, в сравнении со специалистом, выглядят более здоровым.

Rosen приводит в качестве примера одно из своих обращений к психотической девице: «Я - твой отец, мы любим друг друга и поэтому хотим вступить в половые отношения». Понятно, что Rosen ничего подобного не имеет в виду, но этой метафорой он ставит пациентку в тупик.

 

Пациент использует психоз для того, чтобы дистанцироваться от пугающих его требований жизни. Тактика Rosen'a направлена на то, чтобы пациент перестал получать удовольствие от прежней стратегии. В этот момент пациент вынужден быть менее психотичным, так как он должен защищать себя от нападок психотерапевта. Таким образом, пациент получает возможность формировать коммуникативные отношения. Он начинает искать поддержку у других членов психотерапевтической группы, членом которой он является.

Специалистов, проводящих психоаналитическую коррекцию шизофрении, объединяет общая точка зрения, согласно которой основой эффективной психотерапии является индивидуализация задач на основе диагностики на психиатрическом, психологическом и социальном уровнях, адекватная оценка ресурсов и возможностей больного, гибкий подбор наиболее адекватных методов в их правильном сочетании с медикаментозными и другими видами вмешательств. 

Источник: 
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психоанализ и психиатрия: Монография. - Новосибирск: Изд. НГПУ, 2003.
Чтобы оставить комментарий или обсудить материал на форуме, необходимо зарегистрироваться или войти.