МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА И ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ПСИХИЧЕСКИХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Стресс и эмоциональный стресс, механизмы их развития
Наиболее частыми причинами в происхождении психических расстройств оказываются острый или хронический стрессы. При анализе действия эмоционального стресса необходимо также учитывать генетические факторы. У многих родственников детей, страдающих нервно-психическими заболеваниями, наблюдаются эти же расстройства.
Особенно уязвимы к действию стресса дети с некоторыми преморбидны-ми (предболезненными) особенностями личности. У одних больных преобладает повышенная тревожность, напряженность. Другим свойственна боязливость, впечатлительность, напряженность с неспособностью разрядиться, повышенная ответственность, низкий уровень самоуважения, плохая переносимость фрустраций.
В возможном возникновении стресса следует учитывать особенную субъективную значимость эмоционального стрессора. Например, чрезмерное переживание ребенком даже кратковременного отсутствия матери на фоне его постоянного опасения лишиться родительницы.
Особую роль при возникновении нервно-психической патологии, помимо субъективной значимости стрессора и генетической предрасположенности к той или иной болезни, играют нейродинамические сдвиги, способствующие накоплению эмоционального напряжения, особенности личности, неблагоприятная микросоциальная среда, физическое и психическое состояние в момент действия стрессора, благоприятствующее его патогенному воздействию.
Эмоциональный стресс — состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей (Судаков К. В., 1986).
Понятие стресса ввел в литературу Н. Selye (1936), описав наблюдавшийся им адаптационный синдром, проходящий три стадии в своем развитии:
- тревоги, во время которой осуществляется мобилизация ресурсов организма;
- резистентности, при которой организм сопротивляется стрессору, если его действие совместимо с возможностями адаптации;
- истощения, когда истощаются запасы адаптационной энергии при воздействии интенсивного раздражителя или при длительном воздействии слабого раздражителя, а также при недостаточности адаптивных механизмов организма.
Н. Selye описывал эустресс — синдром, способствующий сохранению здоровья, и дистресс — вредоносный или неприятный синдром. Этот синдром рассматривается как болезнь адаптации, возникающая в связи с нарушением гомеостаза (постоянства внутренней среды организма). Биологическое значение стресса — мобилизация защитных сил организма.
Специфика эмоционального стресса состоит в том, что он развивается в условиях, когда не удается достичь результата, жизненно важного для удовлетворения биологических или социальных потребностей, и сопровождается комплексом со-матовегетативных реакций, а активация нейроэндокринной системы мобилизует организм на борьбу.
К действию повреждающих факторов наиболее чувствительными оказываются эмоции, которые первыми включаются в стрессовую реакцию, что связано с их вовлечением в аппарат акцептора результатов действия при любых целенаправленных поведенческих актах (Анохин П. К., 1973). Вследствие этого активируется вегетативная система и эндокринное обеспечение, регулирующее поведенческие реакции. Напряженное состояние при этом может быть вызвано рассогласованием в возможности достижения жизненно важных результатов, удовлетворяющих ведущие потребности организма во внешней среде.
Вместо того чтобы мобилизовать ресурсы организма для преодоления трудностей, стресс может оказаться причиной серьезных расстройств. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации эмоциональное возбуждение активизирует центры вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и нарушает поведение (схема 1).
Наиболее важную роль в развитии эмоционального стресса играют расстройства в вентромедиальном отделе гипоталамуса, базально-латеральной области миндалины, перегородке и ретикулярной формации.
Развитие у ребенка вследствие возникновения жизненных трудностей нервно-психических или соматических заболеваний зависит от психических и биологических особенностей индивида, социального окружения и стрессора (события, вызвавшего эмоциональную реакцию).
Социальное окружение
Многократно перенесенные в прошлом трудные ситуации в семье и вне ее неблагоприятно сказываются на последствиях эмоционального стресса. При этом имеют значение частота и тяжесть переживаемых событий. Для психического и соматического здоровья опасен не только один трагический инцидент, подобный смерти близких родственников, но и несколько менее драматичных, происшедших за короткий промежуток времени, так как это тоже снижает возможности приспособления. Однако следует учитывать, что ребенок в мире не один, что другие люди могут облегчить приспособление к ситуации. Наряду с предшествующим жизненным опытом существенное значение имеют и актуальные житейские обстоятельства. При несоразмерности личностных реакций на изменяющийся мир возникает опасность для здоровья. Такой подход предполагает комплексное рассмотрение человека и окружающей его среды.
Развитию заболевания после эмоционального стресса способствует состояние беспомощности, когда окружение воспринимается небезопасным, не доставляющим удовольствия, а человек чувствует себя покинутым. В то же время если окружение индивида разделяет его оценки и мнения и он может всегда найти у него эмоциональную поддержку, то вероятность болезнетворного действия эмоционального стресса уменьшается. Для человека (в особенности в детском возрасте) наличие социальных связей столь важно, что даже только их недостаточность может стать причиной развития стресса.
Привязанность, возникающая между детьми и их родителями в самый чувствительный для этого период — вскоре после рождения, имеет колоссальное значение не только в качестве цементирующего механизма, объединяющего группы людей, но и в качестве механизма, обеспечивающего их безопасность. Формирование этого социального механизма основано на врожденных образцах поведения, что и определяет не только прочность привязанностей, но и их большую защитную силу. В тех же случаях, когда родительская забота была недостаточной, а социальные отношения нарушались или отсутствовали, у детей в дальнейшем недостает необходимых жизненных социальных качеств. Чувство беззащитности и неспособности оградить себя от опасности приводит к часто возникающим тревожным реакциям и почти постоянным нейроэндокринным изменениям. Такое состояние повышает риск неблагоприятного воздействия эмоционального стресса.
Стрессор
Причинами возникновения эмоционального стресса могут быть как позитивные, так и негативные события. В связи с тем что вредностями считают лишь неблагоприятные факторы, в качестве потенциальных стрессоров систематизируют лишь отрицательные события.
С. А. Разумов (1976) разделил стрессоры, участвующие в организации эмоционально-стрессовой реакции у человека, на четыре группы:
1. Стрессоры активной деятельности:
- экстремальные (боевые);
- производственные (связанные с большой ответственностью, дефицитом времени);
- психосоциальной мотивации (экзамены).
2. Стрессоры оценок (оценка деятельности):
- «старт»-стрессоры и стрессоры памяти (предстоящие состязания, воспоминание о горе, ожидание угрозы);
- побед и поражений (победа, любовь, поражение, смерть близкого человека);
- зрелищ.
3. Стрессоры рассогласования деятельности:
- разобщения (конфликты в семье, школе, угроза или неожиданное известие);
- психосоциальных и физиологических ограничений (сенсорная депривация, мускульная депривация, заболевания, ограничивающие общение и деятельность, родительский дискомфорт, голод).
4. Физические и природные стрессоры: мускульные нагрузки, хирургические вмешательства, травмы, темнота, сильный звук, качка, жара, землетрясение.
Сам факт воздействия еще не обязательно предполагает наличие стресса. Более того, стимул действует, как указывал П. К. Анохин (1973), на стадии афферентного синтеза очень разнообразных по количеству и качеству суммирующихся раздражителей, поэтому оценить роль одного из факторов исключительно трудно. В то же время восприимчивость к некоторым стрессорам у людей может быть очень разной. Новые впечатления для одних непереносимы, а другим необходимы.
Психосоциальные стрессоры. Глобальные и общественные стрессоры. Среди глобальных психосоциальных факторов у детей страхи перед возникновением войны появляются отчасти как отражение тревог родителей, отчасти как собственные впечатления, полученные через средства массовой информации об уже идущих вооруженных столкновениях. При этом дети, неправильно оценивая степень реальной опасности, считают, что война уже на пороге их дома. В связи с загрязнением почвы, воды и воздуха ожидание экологической катастрофы становится новым глобальным страхом, поражающим не только взрослых, но и детей.
К числу вредоносных этнических факторов могут быть отнесены межнациональные противостояния, столь обострившиеся за последнее время. При воздействии таких региональных психосоциальных факторов, как стихийные бедствия — землетрясения, наводнения или промышленные катастрофы, наряду с физическими факторами, приводящими к травмам, ожогам и лучевой болезни, возникает паника, охватывающая не только взрослых, но и детей. При этом психогенный эффект может быть отсроченным во времени и проявиться после исчезновения непосредственной опасности для жизни.
В отдельных населенных пунктах наблюдаются жизненные местные трудности. Например, добровольный или вынужденный отъезд из привычных мест обитания. Эти трудности значительно усугубляются, когда миграция осуществляется в местности, где иные взаимоотношения между людьми: иначе воспитывают детей или говорят на другом языке. Большой риск психического расстройства возникает, если переезд семьи влечет за собой утрату социального статуса ребенка.
В районе, в котором живет ребенок, он вне дома может подвергаться нападениям, издевательствам или сексуальным злоупотреблениям. Тяжелый след в душе ребенка оставляют преследования или дискриминация в детском коллективе за принадлежность к определенной этнической, языковой, религиозной или какой-то другой группе.
Стрессоры, связанные с детскими учреждениями. Школа, составляющая социальную среду, в которой дети находятся в течение значительного периода времени, нередко оказывается причиной четырех комплексов проблем.
- Во-первых, это связано с поступлением в школу, из-за перехода от игры к труду, от семьи к коллективу, от нестесненной активности к дисциплине.
- Во-вторых, ученику приходится приспосабливаться к давлению, оказываемому на него требованиями учебного процесса. Нажим родителей, учителей тем сильнее, чем более развито общество и сознание необходимости образования.
- В-третьих, технизация общества, требующая усложнения учебных программ, их компьютеризация резко увеличивают трудности освоения школьных знаний. Положение ученика еще больше осложняется, если он страдает задержкой развития, дислексией, нарушением перцепторно-двигательных функций или воспитывался в неблагоприятной социально-культурной среде.
- В-четвертых, из-за присутствия в школе элемента соревнования, связанного с ориентацией на высокие показатели, отстающих учеников неизбежно осуждают, в дальнейшем к ним относятся враждебно. У таких детей легко развивается самопораженческая реакция и негативное представление о собственной личности: они смиряются с ролью неудачников, неуспевающих и даже нелюбимых, что препятствует их дальнейшему развитию и увеличивает риск возникновения психических расстройств.
К школьным стрессовым ситуациям можно добавить неприятие детским коллективом, проявляющееся в оскорблениях, издевательствах, угрозах или принуждении к той или иной неприглядной деятельности. Следствием неспособности ребенка соответствовать желаниям и деятельности сверстников становится почти непрекращающееся напряжение в отношениях. Серьезной психической травмой может стать смена школьного коллектива. Причина этого кроется, с одной стороны, в потере старых друзей, а с другой — в необходимости подлаживаться к новому коллективу и новым педагогам.
Большой проблемой для ученика может стать негативное (враждебное, скептическое) отношение учителя или грубое, излишне аффективное поведение невоспитанного или невротичного воспитателя, пытающегося справиться с детьми только с позиции силы.
Пребывание в закрытых детских учреждениях — яслях, домах ребенка, детских домах, интернатах, больницах или санаториях — представляет для психики ребенка и его тела большое испытание. В этих учреждениях воспитывает постоянно сменяющаяся группа людей, а не один-два родственника. К такому калейдоскопу лиц маленький ребенок не может привязаться, почувствовать себя защищенным, что приводит к постоянной тревоге, страху, беспокойству.
Семейные стрессоры. Родительское воспитание может быть неблагоприятным, когда ребенок воспитывается приемными родителями, отчимом или мачехой, чужими людьми, а также родителями при непостоянном с ними проживании. Воспитание в неполной семье, в частности, становится неблагоприятным в том случае, когда родитель чувствует себя несчастным и, замыкаясь в семье, не способен создать своему сыну или дочери необходимые условия для формирования позитивных чувств и удовлетворения от жизни.
Сами дети много получают от общения за пределами семьи. В то же время социальная изоляция семьи может стать фактором риска для ребенка, так как она противодействует его контактам с окружением. Обособление семьи обычно возникает как следствие изменений личности родителей или их ригидных предпочтений, резко отличающихся от принятых в окружении.
Чрезмерно опекающий родитель принимает решения за ребенка, защищает его даже от незначительных или воображаемых трудностей, вместо того чтобы помочь преодолеть их. Это приводит к зависимости ребенка и мешает формированию у него ответственности, приобретению социального опыта за пределами семьи, изолирует от других источников социальных влияний. У таких детей возникают трудности в общении с окружающими, у них высока в связи с этим опасность невротических срывов и психических расстройств.
Семья обеспечивает ребенка жизненным опытом. Недостаточное же общение ребенка с родителями, отсутствие совместных игр и занятий не только ограничивает возможности его развития, но и ставит его на грань психологического риска.
Постоянное родительское давление, не соответствующее нуждам и потребностям ребенка, обычно направлено на то, чтобы он стал не тем, кто он есть на самом деле или кем он может быть. Требования могут не соответствовать полу, возрасту или особенностям личности. Такие попытки переделать его натуру или заставить сделать невозможное крайне опасны для его психики.
Искаженные взаимоотношения в семье из-за недостаточной откровенности, бесплодных споров, неспособности договориться между собой для решения семейных проблем, сокрытие семейных тайн от ребенка — все это крайне затрудняет ему возможность приспособления к жизни. Такая неопределенная и, как правило, напряженная обстановка, в которой воспитывается ребенок, также чревата риском для его психического здоровья.
Психические нарушения, личностные отклонения или инвалидность одного из членов семьи представляют для ребенка потенциальный риск психического расстройства. Это может быть связано, во-первых, с генетической передачей ребенку повышенной ранимости и, во-вторых, с влиянием психических расстройств у родителей на жизнь в семье. Их раздражительность лишает ребенка покоя, чувства уверенности. Их страхи могут стать причиной ограничения детской активности. Их бредовые и галлюцинаторные переживания могут пугать детей и даже стать причиной посягательства больных родителей на здоровье и жизнь детей. Нервнопсихические расстройства могут лишить родителей способности заботиться о ребенке. В-третьих, из-за идентификации с родителями ребенок, так же как и они, может переживать тревогу или страхи. В-четвертых, может нарушаться гармония семейных отношений.
Определенное значение в этом смысле имеет инвалидность брата или сестры. Антагонистические взаимодействия и взаимоотношения между членами семьи также приводят к неблагоприятным последствиям для социального и эмоционального развития ребенка.
Ребенок может оказаться под воздействием одного, нескольких или всех этих факторов в одно и то же время. Соответственно, варьируя по степеням, нарушенные внутрисемейные отношения могут возникать отчасти как результат реакций, отношений или действий самого ребенка. Дисгармоничные отношения между взрослыми членами семьи, проявляющиеся ссорами или атмосферой эмоционального напряжения, приводят к неуправляемому и враждебному поведению отдельных членов семьи, что упорно сохраняет жестокие отношения друг к другу.
Враждебность некоторых родителей проявляется в постоянном возложении ответственности на ребенка за чужие проступки, что фактически превращается в психическое истязание. Другие подвергают ребенка систематическим унижениям и оскорблениям, подавляющим его личность. Они награждают ребенка негативными характеристиками, провоцируют на конфликты, агрессию, незаслуженно наказывают. Сочетание боли, соматических страданий с переживаниями обиды, страха, отчаяния и беспомощности из-за того, что самый близкий человек несправедлив и жесток, может привести к психическим расстройствам.
Принуждение к половой жизни, развратные действия, совращающее поведение родителей, отчима, других родственников, как правило, сочетаются с серьезным неблагополучием в семейных отношениях. В этой ситуации ребенок оказывается беззащитным перед сексуальными злоупотреблениями, его переживания страха и обиды усугубляются неотвратимостью происходящего, безнаказанностью обидчика и противоречивыми чувствами обиженного к нему.
Индивид
Способность события вызвать дистресс определяется его восприятием индивидом. При оценке переживаемых трудностей по степени адаптации или по уровню дистресса оказалось, что субъективное и объективное значение событий для детей разного возраста различно. Дети-школьники тяжело переживают свою неспособность удовлетворить родительские чаяния о высокой успеваемости или примерном поведении. У подростка нередко развитие стресса связывается с неприятием или отвержением той группой сверстников, к которой он хочет принадлежать.
Среди индивидуальных особенностей личности, способствующих возникновению заболеваний в результате внешних воздействий, выделяется темперамент. Такие его стороны, как низкий порог чувствительности к раздражителям, интенсивность реакций, трудности адаптации к новым впечатлениям с преобладанием отрицательных эмоций и другие, делают ребенка очень чувствительным к стрессам. В то же время активность ребенка, ритмичность физиологических функций, доступность и хорошая приспособляемость к новому, наряду с преобладающим ровным настроением и небольшой интенсивностью реакций на изменения в окружающей среде, препятствуют развитию заболеваний при наличии потенциально стрессорных событий.
Предрасположение к возникновению стресса связывается также с наличием несоответствия между требованиями среды и способностями индивида к адекватному реагированию на них. Это объясняет, например, почему один ребенок, попадая в одинаково трудные условия учебного заведения, благополучно адаптируется, а другой, не обладающий поддержкой родителей или друзей, не может разрешить свои трудности иначе как через нервно-психическое расстройство.
Среди заболевших после перенесенных стрессов преобладают те личности, которые отличаются большим нигилизмом, чувством бессилия, отчужденностью, непредприимчивостью. Активность увеличивает шанс благоприятного исхода перенесения стресса, отказ же от поиска выхода из ситуации делает организм уязвимым к возникновению заболеваний.
Появление психических нарушений связывается также с содержанием переживаний личности. Например, потеря «объекта». При этом под «объектом» понимают как одушевленные существа, так и неодушевленные предметы, от которых в силу своей привязанности индивид не может отказаться. Примером может быть кратковременная или — особенно — длительная утрата контактов с родственниками или с привычной деятельностью (игрой со сверстниками).
В процессе действия стрессора на личность происходит первичная его оценка. С этого момента формируются механизмы личностной защиты («процессы со-владания»), т. е. средства личности, осуществляющей контроль над ситуациями, угрожающими или расстраивающими ее. Процессы совладания, являясь частью аффективной реакции, направлены на уменьшение или устранение действующего стрессора.
Результатом вторичной оценки становится один из трех возможных типов стратегии совладания:
- непосредственные активные поступки индивида с целью уменьшения или устранения опасности (нападение или бегство);
- мыслительная форма — вытеснение («это меня не касается»), переоценка («это не так уж и опасно»), подавление, переключение на другую форму активности;
- совладание без аффекта, когда реальная угроза личности не предполагается (соприкосновение со средствами транспорта, бытовой техникой).
Третья оценка возникает в процессе изменения суждения как результат полученной обратной информации или своих собственных реакций.
Психологическая защита и биологические процессы. Психологическая защита важна для предотвращения дезорганизации психической деятельности и поведения и тем самым для создания сопротивления индивида возможному развитию болезни. Она возникает в виде взаимодействия осознаваемых и неосознаваемых психологических установок. Если в результате психической травмы невозможна реализация в поведении ранее сформировавшейся установки, то нейтрализовать патогенное напряжение можно, создав другую установку, в рамках которой противоречия между первоначальным стремлением и препятствием устраняются. Примером может быть преодоление горя у ребенка, потерявшего свою горячо любимую собаку. В связи с невозможностью вернуть любимца утешить ребенка можно, лишь подарив ему другое живое существо, вырабатывая у него новую установку на уход за новоиспеченным другом. Именно с распадом психологической защиты создаются благоприятные условия для патогенного воздействия психоэмоционального стресса — развития не только функциональных, но и органических расстройств.
Биологические процессы, происходящие в период действия стресса и имеющие патогенное значение, возникают тем легче, чем более выражена наследственная предрасположенность к нервно-психическим расстройствам. В настоящее время они конкретизируются указанием на механизм ранимости организма — повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушение трансформации монопротеидов крови и иммунологических особенностей организма. Возникновение физиологических изменений под влиянием стресса зависит от уровня эмоционального возбуждения, качества и знака эмоций, типов физиологического реагирования индивидов и различий реагирования у одного и того же человека в разное время, а также состояния вегетативной нервной системы.
Одним из механизмов устойчивости к эмоциональному стрессу является активация в мозгу опиоидергической системы, способной устранять отрицательное эмоциональное возбуждение. Накопление в мозгу серотонина при адаптации к трудным ситуациям также подавляет стрессорную реакцию.
Соматические изменения в процессе стресса
Стресс, будучи взаимодействием между человеком и окружающей средой, — сложный процесс, основанный на интеграции практически всех частей мозга. При этом решающую роль играет головной мозг: кора головного мозга, лимбическая система, ретикулярная формация, гипоталамус, а также периферические органы.
Стрессовая реакция в ответ на психосоциальный стимул начинается с восприятия стрессора рецепторами периферической нервной системы. Информацию получает кора головного мозга и ретикулярная формация, а через нее — гипоталамус и лимбическая система. Каждый стимул может достичь той или иной мозговой структуры только при помощи активации, зависящей от субъективной значимости этого стимула и ситуации, предшествовавшей его воздействию, а также от прежнего опыта перенесения аналогичных раздражителей. Благодаря этому события получают эмоциональную окраску. Полученные сигналы и их эмоциональный аккомпанемент анализируются в коре лобной и теменной долей. Информация, сопровождаемая эмоциональной оценкой, из коры головного мозга поступает в лимбическую систему. Если психосоциальный стрессор интерпретируется как опасный или неприятный, то может возникнуть сильное эмоциональное возбуждение. Когда блокируется удовлетворение биологических, психологических или социальных потребностей, возникает эмоциональный стресс; он выражается, в частности, соматовегетативными реакциями. В процессе развития стресса возникает возбуждение вегетативной нервной системы. Если в ответ на изменения среды не формируется полезная приспособительная реакция, то возникает конфликтная ситуация, усиливается эмоциональная напряженность. А это приводит к подъему артериального давления, учащению сердцебиений, выбросу гормонов в кровь и т. д.
Первые соматические проявления стресса возникают благодаря быстрой реакции вегетативной нервной системы. После того как психосоциальный стимул был оценен как угрожающий, нервное возбуждение проходит к соматическим органам. Стимуляция вегетативных центров приводит к кратковременному увеличению концентрации норадреналина и ацетилхолина на окончаниях нервов, нормализуя и активируя деятельность органов (сердца, сосудов, легких и т. д.). Для поддержания стрессовой активности в продолжение более длительного времени включается нейроэндокринный механизм, реализующий стрессовую реакцию посредством адренокортикального, соматотропного, тиреоидного и других гормонов, в результате чего подъем артериального давления, одышка, сердцебиение и т. д. сохраняются длительное время.
Патогенность стресса
Состояние стресса приводит к усилению взаимодействия гипоталамуса и ретикулярной формации, ухудшению связи между корой и подкорковыми структурами. При нарушении корково-подкорковых отношений как при остром, так и при хроническом стрессе возникают типичные для него расстройства моторики, ритма сна и бодрствования, нарушение влечений, настроения.
Наряду с этим нарушается активность нервных трансмиттеров, меняется чувствительность нейронов к трансмиттерам и нейропептидам.
Патогенность стресса (способность вызывать соматические и нервно-психические расстройства) зависит от его интенсивности, или продолжительности, или от того и другого вместе. Факт возникновения психосоматического заболевания, невроза или психоза объясняется тем, что индивид имеет тенденцию к формированию аналогичных психофизиологических реакций на разнообразные стрессоры.
Стресс не развивается по закону «все или ничего», а имеет различные уровни проявления. Он протекает как компенсаторный процесс во взаимоотношениях с внешним миром, как соматическая регуляция. При постоянном повышении активности функциональных систем может быть их «износ», амортизация.
«Соматический стресс» (воздействие физических или химических факторов) осуществляется через подкорковые структуры (переднюю туберальную область), откуда кортикотропин-рилизинг-фактор через гипоталамус поступает в переднюю долю гипофиза.
«Психический стресс» реализуется через кору мозга — лимбико-каудальный отдел подбугорной области — спинной мозг — брюшные нервы — мозговое вещество надпочечников — адреналин — нейрогипофиз — АКТГ — кору надпочечников.
Стресс может быть механизмом развития невротических, психических и психосоматических (сердечно-сосудистых, эндокринных и других нарушений, болезней суставов, расстройств обмена веществ) заболеваний. Основа развития заболевания при длительном стрессе — продолжительное влияние гормонов, участвующих в формировании стресс-реакции и вызывающих нарушения в обмене липидов, углеводов, электролитов.
Кратковременное острое воздействие стресса приводит к повышению адаптивных способностей. Однако если подготовленная реакция «битва — бегство» (борьба с трудностями) не осуществляется, то стресс оказывает на организм отрицательное влияние и может вызвать острую аффективную реакцию.
СОМАТИЧЕСКИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Телесные болезни, повреждения, отравления вызывают нервно-психические расстройства. Однако традиционно изучение соматогенных нервно-психических расстройств, т. е. связанных с физическими повреждениями и болезнями, у детей, как и у взрослых, проводилось в психиатрических клиниках. В связи с этим анализу подвергались, как правило, выраженные психические расстройства с затяжным или периодическим течением. Создавалось впечатление, что единственной причиной их возникновения являются физические вредности, действующие на организм человека. Полагали, что только от остроты, темпа и силы их воздействия могут зависеть клинические проявления психических болезней. Значительно реже описывались случаи кратковременных расстройств, не требовавших госпитализации в психиатрическую больницу. В последнее время выраженные и особенно тяжелые формы соматогенных психических нарушений у детей стали редкостью. В то же время участились случаи легких форм психозов, неврозоподобных (сходных по клиническим проявлениям с неврозами), эндоформных (напоминающих эндогенные заболевания) расстройств. Необходимость предупреждения и лечения психических нарушений и связанных с ними осложнений потребовала изучения этой достаточно распространенной соматогенной психопатологии, наблюдающейся за пределами психиатрических стационаров.
У больных, обратившихся в детскую поликлинику или находившихся на лечении в детских соматических больницах и санаториях, выявлен весь спектр нервно-психической симптоматики: от начальных проявлений до выраженных психозов. Для понимания происхождения и особенностей симптоматики у них были изучены наследственная отягощенность, перенесенные биологические вредности, преморбидное состояние (психическое и соматическое здоровье до болезни), изменение личности в ходе болезни и ее реакция на душевное соматическое состояние, влияние микро- и макросоциальных условий.
В результате изучения этих неглубоких психических нарушений установлено, что симптомы нервно-психических расстройств в подавляющем большинстве случаев сочетаются с личностными реакциями как на соматическое, так и психическое заболевание. Эти реакции зависят от особенностей личности ребенка или подростка, его возраста, пола и тем явственнее выражены, чем менее тяжела психопатологическая симптоматика.
С целью более глубокого понимания личностного реагирования был проведен анализ внутренней картины болезни (ВКБ). Специальные методические приемы позволили оценить роль интеллектуального уровня детей, знаний о здоровье и болезни, опыта перенесенных страданий, преобладающих эмоциональных отношений родителей к болезни ребенка и восприятия ее пациентом в формировании ВКБ.
Имея в виду сложность патогенеза (механизма развития) нервно-психических заболеваний, все же следует отдельно рассмотреть особенности факторов, действующих на тело и вызывающих расстройство психики. К этим «соматогенным» факторам относятся экзогенные (внешние) факторы: соматические и общие инфекционные болезни, мозговые инфекционные заболевания, интоксикации (отравления), травматические поражения мозга. Предполагается, что экзогенные (например, соматогенные) расстройства возникают вследствие воздействия внешних причин, а эндогенные (например, шизофрения) — благодаря развертыванию внутренних механизмов, реализации наследственного предрасположения. На самом деле между «чистыми» эндогенными и экзогенными расстройствами существуют переходы от таких, при которых имеется выраженное генетическое предрасположение, спровоцированное незначительным внешним воздействием, до таких, при которых заметного предрасположения отметить не удается, а этиологическим фактором оказывается мощная внешняя вредность.
О распространенности экзогенных вредностей можно судить по данным В. И. Горохова (1982). Среди наблюдавшихся им больных, заболевших в детстве, 10 % составляли экзогенно-органические заболевания. Причиной их в 24 % случаев послужили травмы головы, в 11 % — менингиты, энцефалиты, в 8 % — соматические и инфекционные заболевания. Однако наиболее часто — в 45 % случаев — обнаруживались сочетания перечисленных факторов, что и подтверждает преобладание в реальной жизни комплексного действия на организм и психику различных вредностей.
Среди этиологических факторов инфекционных психозов отметим, например, такие заболевания, как грипп, корь, скарлатина, гепатит, ангина, ветряная оспа, отит, краснуха, герпес, полиомиелит, коклюш. Нейроинфекции (инфекционные болезни мозга) вызывают психические расстройства в ходе развития менингитов, энцефалитов (менингококкового, туберкулезного, клещевого и др.), бешенства. Возможно также появление осложнений (вторичные энцефалиты) при гриппе, пневмонии, кори, дизентерии, ветряной оспе и после вакцинаций. Ревматизм и красная волчанка тоже могут привести к острым и хроническим психическим расстройствам. Заболевания почек, печени, эндокринных желез, крови, пороки сердца могут осложняться нервно-психическими нарушениями. Нарушения психики могут быть обусловлены отравлением трициклическими антидепрессантами, барбитуратами, антихолинергическими препаратами, гормональными препаратами, а также бензином, растворителями, алкоголем и другими химическими веществами. Причиной психических нарушений могут оказаться травматические поражения мозга (сотрясения, ушибы и реже открытые травмы головы).
Связать возникновение обсуждаемых расстройств с одной-единственной причиной очень трудно. «Нельзя выделять один главный фактор, и тем более единственный, и свести к нему этиологию явления» (Давыдовский И. В., 1962). Комплексу экзогенных вредностей, вызывающих психические расстройства, обычно предшествуют факторы, ослабляющие организм, снижающие его реактивность, т. е. способность защитить себя от заболевания. К их числу относят особенности соматического развития ребенка, иммунную реактивность, а также повышенную ранимость некоторых отделов мозга, эндокринно-вегетативные, сердечно-сосудистые расстройства, которые участвуют в сопротивлении вредным воздействиям. В ослаблении защиты организма могут сыграть роль также перенесенные воспалительные или травматические повреждения мозга, неоднократные соматические заболевания, тяжелые моральные потрясения, физические перенапряжения, интоксикации, хирургические операции.
Особенности воздействия экзогенного «причинного фактора» определяются его силой, темпом воздействия, качеством и особенностями взаимодействия предрасполагающих и производящих причин.
Рассмотрим воздействие экзогенных факторов на примере инфекций. По данным Б. Я. Первомайского (1977), могут возникнуть три типа взаимодействия организма и инфекции. При первом из них из-за большой тяжести (вирулентности) инфекции и высокой реактивности организма, как правило, для возникновения психических расстройств нет условий. При затянувшейся инфекционной болезни (второй тип) возможность развития психических расстройств будет зависеть от дополнительных (ослабляющих) факторов. В этом случае правильная диета и лечение оказываются решающими. Третий тип характеризуется и невысокой реактивностью организма, и недостаточностью терморегулирующей системы. Возникающее в мозгу охранительное торможение играет роль защиты организма, и психические расстройства, в которых оно проявляется, выполняют положительную роль.
Для понимания патогенеза экзогенных нервно-психических расстройств необходимо учитывать значение развивающегося недостатка поступления кислорода в мозг, аллергии, нарушений мозгового обмена веществ, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состава спинномозговой жидкости и крови, повышения проницаемости барьера, защищающего мозг, сосудистых изменений, отека мозга, разрушений в нервных клетках.
Острые психозы с помрачением сознания возникают при воздействии интенсивных, но непродолжительно действующих вредностей, в то время как протра-гированные психозы, приближающиеся по клиническим проявлениям к эндогенным, развиваются при длительном влиянии вредности более слабой интенсивности (Тиганов А. С., 1978).
В связи со сходством в общих чертах патогенеза всех экзогенных психических расстройств для его понимания можно использовать имеющиеся данные по инфекционным психическим нарушениям.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ ОТКЛОНЕНИЙ В РАЗВИТИИ
В происхождении целого ряда заболеваний и нарушений психического развития участвуют наследственные причины. При болезнях генетического происхождения гены продуцируют аномальные ферменты, белки, внутриклеточные образования и т. д., из-за чего в организме нарушается обмен веществ и, как следствие, может возникнуть то или иное психическое расстройство. Само наличие отклонений в наследственной информации, передаваемой родителями детям, является причиной возникновения болезни.
Здесь приводятся некоторые наследственные синдромы психических нарушений, которые развиваются при определенных хромосомных или генетических, а иногда и при неизвестных нам условиях.
Синдром ломкой Х-хромосомы (синдром Мартина — Белла)
При этом синдроме одна из длинных ветвей Х-хромосомы ближе к концу сужается, на ней имеются пробел и отдельные фрагменты либо обнаруживаются небольшие выступы. Частота синдрома среди всех умственно отсталых — 1,9—5,9 %, среди умственно отсталых мальчиков — 8—10 %. У одной трети гетерозиготных носительниц женщин имеется также интеллектуальный дефект. У 7 % умственно отсталых девочек имеется хрупкая Х-хромосома. Частота этого заболевания во всей популяции 0,01 % (1 : 1000).
Синдром Клайнфельтера (XXY)
При этом синдроме у лиц мужского пола имеется дополнительная Х-хромосома. Частота синдрома — 1 на 850 новорожденных мужского пола и 1—2,5 % у больных с легкой степенью умственной отсталости. При этом синдроме может быть несколько Х-хромосом, и чем их больше, тем глубже умственная отсталость. Описано сочетание синдрома Клайнфельтера с наличием у больного хрупкой Х-хромосомы.
Синдром Шерешевского — Тернера (моносомия Х). Состояние определяется единственной Х-хромосомой. Этот синдром встречается у одной из 2200 рождающихся девочек. Среди умственно отсталых — у одной из 1500 лиц женского пола.
Синдром трисомии хромосомы 21 (болезнь Дауна). Этот синдром — самая частая хромосомная патология человека. При ней имеет место лишняя 21-я хромосома. Частота среди новорожденных — 1 : 650, в популяции 1 : 4000. Среди больных умственной отсталостью этот синдром составляет около 10 %.
Фенилкетонурия. Синдром связан с наследственным, генетически передающимся недостатком фермента, контролирующего переход фенилаланина в тирозин. Накапливающийся в крови фенилаланин становится причиной умственной отсталости у одной из 10 000 новорожденных. В населении число больных — 1 : 5000—6000. Больные фенилкетонурией составляют 5,7 % умственно отсталых, обращающихся за помощью в генетическую консультацию.
Синдром «лицо эльфа» — наследственно генетически передающаяся гипер-кальциемия. В популяции он встречается с частотой 1 : 25 000, а на приеме в генетической консультации это самая частая форма после болезни Дауна и фенилке-тонурии (почти 1 % обращающихся детей).
Туберозный склероз. Это наследственное системное (опухолевидное поражение кожи и нервной системы) заболевание, связанное с мутантным геном. В популяции этот синдром встречается с частотой — 1 : 20 000. На приеме в генетической консультации такие больные составляют 1 % всех обращающихся больных. Нередко встречается у глубоко умственно отсталых больных.
Алкогольная энцефалопатия. Фетальный алкогольный синдром, обусловленный алкоголизмом родителей, составляет 8 % всех случаев умственной отсталости. При злоупотреблении алкоголем и курением во время беременности повышается частота внутриутробных и перинатальных смертей, недоношенности, асфиксии в родах и увеличиваются заболеваемость и смертность детей в ранние годы жизни. Алкоголь интенсивно действует на клеточные мембраны, на процессы клеточного деления и синтеза ДНК нервных клеток. В первые недели после зачатия он приводит к грубым порокам развития ЦНС и к умственной отсталости. После 10-й недели беременности алкоголь вызывает клеточную дезорганизацию и нарушает дальнейшее развитие ЦНС.
Позже алкоголь нарушает у плода мозговой обмен веществ и нейрогенные влияния на эндокринную систему, что вызывает эндокринные расстройства, в частности нарушения роста. Выраженность синдрома зависит от тяжести материнского алкоголизма и срока воздействия алкоголя на плод.