Эмоциональные расстройства и социопатии составляют две самые большие группы наиболее часто встречающихся нарушений. Эмоциональные расстройства, как уже видно из их названия, характеризуются такими ненормальными эмоциональными состояниями, как тревога, фобия, депрессия, навязчивость, ипохондрия и пр. На практике врач обычно определяет состояние больного в соответствии с той формой, которую принимает эмоциональное расстройство, например состояние фобий или депрессии. Эти состояния обычно называют «неврозами», однако, нам кажется, что при диагностике ребенка лучше отказаться от использования этого термина, так как подобные состояния у детей в очень ограниченных пределах аналогичны невротическим состояниям у взрослых.
Примером эмоционального расстройства может быть случай с Тоби, описанный выше. Очень ярко оно проявилось у девочки Джейн, обследованной при широком популяционном осмотре. В возрасте около девяти лет она вдруг начала сильно страдать и чувствовать себя бесконечно несчастной, стала мнительной и тревожной, притихшей и замкнувшейся в себе. Ей казалось, что дети стали избегать ее, и она почти каждый день приходила из школы в слезах. Она была весьма напряженной и фрустированной, и у нее бывали приступы ярости до трех раз в неделю. Учительница считала ее самым несчастным ребенком из виденных в своей жизни детей. Девочка же умоляла мать забрать ее из школы. При обследовании она все время была готова расплакаться, выглядела глубоко подавленной и рассказывала о тревожащих ее отношениях с другими детьми. Она также сказала, что иногда ей бывает безразлично, жить или умереть.
Синдром нарушения поведения или социальной дезадаптации
Группу расстройств, называемых синдромом социальной дезадаптации, составляют такие нарушения поведения, которые вызывают сильное неодобрение окружающих. Сюда входят варианты того, что обычно называют плохим поведением, но также и целый ряд других типов поведения, для которых характерны ложь, драки, грубость. Конечно, только то, что ребенок совершил противоправный поступок, нарушает закон, еще не означает, что у него имеется синдром социальной дезадаптации. Для этого необходимо, чтобы поведение ребенка считалось ненормальным в своем социокультурном контексте и носило бы характер социальной опасности. Популяционные исследования показали, что почти все мальчики когда-то совершили нечто такое, что в принципе является нарушением закона. Однако большинство их них — совершенно нормальные ребята, не имеющие никаких психических расстройств. Вместе с тем, как уже отмечалось, следует иметь в виду то, что синдром социальной дезадаптации необязательно включает совершение противоправных поступков. Многие дети с этим синдромом никогда не представали перед судом, а некоторые варианты синдрома ограничиваются плохим поведением только в домашней обстановке. У некоторых детей с синдромом социальной дезадаптации могут отмечаться эмоциональные расстройства (особенно депрессия), но на первый план всегда выступает социально неодобряемое поведение.
С точки зрения логики категория синдрома нарушения поведения или социальной дезадаптации не является удовлетворительной, так как диагноз в этом случае зависит от социальных норм. Он также включает весьма неоднородную смесь расстройств. И тем не менее было показано, что его употребление осмысленно и весьма полезно, так как оказалось, что дети, объединяемые им в одну группу, имеют между собой много общего. Синдром социальной дезадаптации встречается гораздо чаще у мальчиков, чем у девочек, и обычно сопровождается специфическими расстройствами чтения. Прогноз психического развития при этом типе расстройств значительно хуже, чем при эмоциональных нарушениях, поскольку аналогия этих расстройств с происхождением патологических черт личности у взрослых людей прослеживается достаточно четко.
На самом деле у значительной части детей отмечаются черты и того и другого синдрома. По этой причине в диагностику включена также категория «смешанных расстройств». Во многом эти смешанные состояния больше похожи на синдром социальной дезадаптации, однако в некоторых отношениях они занимают промежуточное положение между этим синдромом и эмоциональными расстройствами.
Гиперкинетический синдром
Иногда встречается нарушение психической деятельности, известное как гиперкинетический синдром. Нарушение двигательных функций, низкая способность к сосредоточению внимания, проявляющаяся как в непродолжительной концентрации, так и в повышенной отвлекаемости, являются основными характеристиками этого синдрома.
В младшем возрасте для этих детей характерна повышенная активность, проявляющаяся в виде несдержанного, дезорганизованного и плохо контролируемого поведения. В подростковом возрасте эта повышенная активность часто исчезает, уступая место инертной и сниженной активности. Явления импульсивности, выраженные колебаниями настроения, агрессивность и нарушение отношений со сверстниками для этих детей вполне обычны. У них часто отмечается задержка развития психических функций, в частности речи, расстройства чтения и недостаточно высокий уровень развития интеллекта. Среди мальчиков этот синдром встречается в четыре-пять раз чаще, чем среди девочек. Прогноз развития у детей с данным типом нарушения не очень хороший, и, хотя повышенная активность с возрастом уменьшается, многие подростки по-прежнему продолжают испытывать серьезные затруднения в сфере социальных контактов.
Ранний детский аутизм
Нарушение развития, называемое ранним детским аутизмом, встречается особенно редко. Это очень тяжелое расстройство, которое начинается с младенчества и характеризуется следующими тремя основными чертами. Во-первых, у таких детей наблюдается нарушение развития социальных отношений. Это проявляется в том, что младенец выглядит ко всему безучастным и долго неспособен ощутить привязанность к родителям. Когда он становится постарше, у него ни с кем не складываются дружеские отношения, а общение протекает в странной напыщенной манере. Во-вторых, у этих детей отмечается выраженное отставание в развитии как понимания, так и использования речи. Приблизительно в половине случаев она вообще не развивается, но если речь все-таки возникает, то бывает обычно стереотипной, наполненной эхолаличными фразами и неправильно употребляемыми личными местоимениями. В-третьих, в поведении этих детей наблюдаются ритуалы и разнообразные действия принудительного характера. Это может проявляться в ношении с собой странных предметов, странных движениях пальцев, вычурных предпочтений в еде (например, желании есть только теплые бутерброды) или исключительном интересе к цифрам и таблицам.
Шизофрения
В отличие от раннего детского аутизма шизофрения начинается только в позднем дошкольном или, что случается значительно чаще, в подростковом возрасте. У детей, так же как и у взрослых, начало заболевания довольно коварно. Мышление подростка становится спутанным и разорванным, его успеваемость падает, отношения с другими осложняются, и у него возникают иллюзии и галлюцинации (в особенности слуховые). Ему может казаться, что его мысли контролируются извне. Иногда начало заболевания бывает острым и протекает как на фоне депрессивного, так и маниакального состояний, часто при этом больному ребенку внезапно начинает казаться, что его кто-то преследует, а обычным явлениям приписывается особое значение.
В целом это заболевание не так уж редко встречается, им фактически страдает один человек из ста. Но в подавляющем большинстве случаев оно начинается в конце подросткового возраста или в ранней юности уже после того, как завершено обучение в школе.
Нарушения развития
Наконец, последнюю важную группу проблем обычно называют нарушением развития. В некотором отношении они значительно отличаются от остальных типов психических расстройств, хотя и очень часто сосуществуют рядом с ними (особенно с синдромом социопатии). По этой причине я предложил рассматривать их в качестве самостоятельного (пятого) аспекта в общей схеме диагностики. Однако здесь мне кажется удобным очень кратко коснуться их снова.
Итак, это группа расстройств, главная черта которых — специфическая задержка развития. Биологическое созревание имеет определенное отношение к ее происхождению, но она испытывает также и влияние фактов социальных. Специфическое нарушение развития речи (проявляющееся либо в задержке речевого развития, либо в выраженных нарушениях произношения) и специфическое отставание в развитии чтения (при котором, несмотря на хороший интеллект, навыки чтения и звуко-буквенного анализа слов существенно повреждены) являются двумя наиболее распространенными вариантами подобного нарушения развития. Все расстройства этой группы гораздо чаще встречаются у мальчиков (приблизительно в отношении четыре к одному), и что характерно — похожие проблемы часто имеются у других членов семьи.