Посттравматический стрессовый синдром, или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), — это непсихотическая отсроченная реакция на травматический стресс, способная вызвать психические нарушения практически у любого человека (И.Г. Малкина-Пых, 2005).
Особенностью ПТСР является то, что симптомы заболевания возникают после устранения стрессора, когда вокруг человека, ранее психотравмированного, уже спокойная, привычная жизнь, это может произойти через несколько месяцев (обычно не более 6) после пережитой травмы.
ПТСР возникает после того, как пострадавший пережил критический инцидент. Определение критического инцидента впервые было дано американским исследователем Дж. Митчелом (1991).
«Критический инцидент» — это всякая встречающаяся в жизни ситуация, вызывающая необычайно сильные эмоциональные реакции, которые могут отрицательно повлиять на исполнение обязанностей либо непосредственно на месте событий, либо позже.
Как пишет И.О. Котенев, к критическим инцидентам относят такие и только такие события, которые подвергают человека физической (и/или психологической) опасности и способны вызвать отрицательные психологические последствия, требующие принятия специальных мер по оказанию помощи их участникам или очевидцам.
Было выделено четыре характеристики травмы, способной вызвать травматический стресс:
- человек осознает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние;
- это состояние обусловлено внешними причинами;
- пережитое разрушает привычный образ жизни;
- происшедшее событие вызывает ужас и ощущение беспомощности, бессилия что-либо сделать или предпринять.
В общем виде критический инцидент определяется как «травматические события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта» (Kinzie J.D., 1989). Т.М. Moles (1977) представляет следующую классификацию наиболее частых причин возникновения ПТСР при массовых бедствиях: природные — климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясения, извержения вулканов, цунами); вызванные человеком— несчастные случаи на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары, биологические, химические и ядерные катастрофы; «умышленные» бедствия (террористические акты, мятежи, социальные волнения, войны).
Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека, например акты агрессии. Б.В. Шостакович (1991) выделяет в этом ряду «синдром изнасилования».
Вероятность того, что стрессор вызовет расстройство, зависит от его внезапности, непредсказуемости, длительности, повторяемости, от физического ущерба, от того, насколько он угрожает жизни, способствует изоляции, вступает в конфликт с представлением о своем «Я», унижает достоинство. Ни одна из психологических травм, даже очень интенсивная по своему характеру, не способна вызвать ПТСР абсолютно у всех людей, и наоборот, некоторые умеренно травматичные события иногда могут привести к развитию ПТСР, здесь немало важную роль играет индивидуальное восприятие стрессора, которое не менее важно, чем его «объективная» стрессогенность.
Существенное значение для развития и течения ПТСР имеют и посттравматические факторы. Например, при ПТСР вследствие боевых действий чаще всего такими факторами являются: невостребованность в обществе людей с военным опытом, не популярность войны и ее участников, отсутствие взаимопонимания между участниками боевых действий и остальными гражданами.
Клинические проявления
Существует три варианта развития ПТСР:
- острое ПТСР диагностируют, когда симптомы возникают в пределах 6 месяцев после перенесенной травмы и сохраняются не более 6 месяцев;
- хроническое ПТСР, когда симптомы, так же как при остром ПТСР, возникают в пределах 6 месяцев, но сохраняются на длительный срок;
- отсроченное ПТСР, характеризующееся появлением симптомов после латентного периода (месяцы, годы) и сохранением их на длительный период.
ПТСР имеет активные и пассивные проявления. Пассивные проявления или симптомы «избегания» — это уклонение от напоминаний о травме: от разговоров и мест, связанных с ней, снижение интереса к жизни, чувство отстраненности от происходящего вокруг и др. Избегание может принять форму злоупотребления наркотиками или алкоголем для того, чтобы заглушить осознание дистресса. Все это ослабляет и разрушает взаимосвязи с другими людьми, и как следствие, ведет к снижению адаптивных возможностей. Активные проявления — это неадекватная агрессивность, повышенная реактивность в ситуациях, чем-либо напоминающих психотравмирующее событие. В картине заболевания могут преобладать активные либо пассивные симптомы. Для юристов интерес представляют лица с преобладанием активных симптомов ПТСР, так как именно у них повышен риск совершения правонарушений.
Выделяют основные симптомы данного заболевания:
- Сверхбдительность. Больной пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность. Часто проявляется в виде постоянного физического напряжения, которое не позволяет расслабиться и отдохнуть. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения (резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины).
- Притупленность эмоций. Человек полностью или частично теряет способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие или дружеские связи с окружающими, недоступны радость, любовь. В итоге человек дистанцируется и отчуждается от других, включая близких членов семьи. Супруги обследованных описывают их как холодных, бесчувственных, незаботливых людей. Характерна также неустроенность личной жизни: многие испытывают трудности с женитьбой, среди тех, кто вступил в брак до или сразу после войны, отмечается большое число разводов. Порой сужение диапазона эмоциональных реакций выражалось в преобладании переживаний отрицательного полюса (тоски, тревоги, злобы). Мир других людей, их интересы, тревоги и надежды представляются больным мелкими и не заслуживающими внимания. Большинство лиц с ПТСР уверены в том, что люди, не пережившие того, что пережили они, не в состоянии понять их проблемы; часто они объясняют этим свою замкнутость. Многие объясняют тем же свое упорное нежелание обращаться за медицинской помощью, поскольку они уверены, что врач не сможет их понять. Иногда они стремятся найти выход в общении с товарищами по несчастью, но и это нередко оказывается тягостным, поскольку провоцирует воспоминания, которых больные стараются избежать.
- Агрессивность. Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Как правило, это физическое силовое воздействие, но бывает также и вербальная агрессия. Как правило, реализация агрессии происходит в микросоциуме (в семье, на работе). По мнению В.Г. Василевского, агрессивное поведение является защитным, компенсирующим механизмом в преодолении таких отрицательных эмоций, как страх, тревога, ощущение своей уязвимости.
- Общая тревожность. Проявляется в постоянном беспокойстве, постоянном чувстве страха. Реакции тревоги оказывают существенное влияние на поведение и социальную адаптацию.
- Приступы ярости. Приступы чаще возникают под действием наркотических веществ, алкоголя. Однако такое поведение может наблюдаться и вне зависимости от алкогольного или наркотического опьянения. Ярость возникает в ответ на незначительные неприятности или трудности в быту. Типичными являются легко возникающие реакции раздражения в случае даже незначительного или мнимого ущемления прав или отказа в помощи.
- Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами. В попытке снизить интенсивность симптомов ПТСР многие начинают злоупотреблять алкоголем и другими наркотическими веществами. Но обычно прием алкоголя лишь усиливает дисфорию и подозрительность комбатантов, что приводит к частым конфликтам с окружающими людьми либо к совершению различных правонарушений, а иногда и преступлений.
- Непрошеные воспоминания. Они появляются, когда окружающая обстановка чем-то напоминает психотравмирующую ситуацию (запахи, звуки, зрительные стимулы). Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс, главное их отличие от обычных воспоминаний в том, что они сопровождаются сильными чувствами тревоги и страха.
- Галлюцинаторные переживания. Разновидность непрошенных воспоминаний о травмирующих событиях, отличающаяся от них тем, что при галлюцинаторных переживаниях воспоминание всплывает настолько ярко, что события текущего момента отходят на второй план и кажутся менее реальными. В таком состоянии человек ведет себя, действует, думает, чувствует так же, как в тот момент, когда ему приходилось спасать свою жизнь. Такие воспоминания получили название флешбэк-эффекты (flash-back) — внезапное (как удар, вспышка молнии) воскрешение в памяти различных аспектов травмировавшего события; иллюзии, галлюцинаторные переживания. Флешбэки появляются в основном в просоночных состояниях или на фоне алкогольной интоксикации, но могут возникать и у совершенно трезвого человека. Нередко эмоционально насыщенные воспоминания в момент своего появления оказывали влияние на поведение комбатантов, которые импульсивно совершали привычные оборонительные действия.
- Проблемы со сном. Трудности с засыпанием, прерывистый сон, кошмарные сновидения с фотографически точным воспроизведением действительно пережитых событий. Многие пациенты жалуются, что из-за этого боятся засыпать. Таким образом, в период бодрствования человек испытывает определенный дискомфорт в общении с окружающими, не находит понимания с их стороны, а в период сна у него нет возможности полноценно отдохнуть, что приводит в результате к крайнему психическому и физическому истощению.
Судебно-психиатрическая оценка
Склонность к злоупотреблению алкоголем и наркотиками усиливает социальную дезадаптацию: больные легко вовлекаются в криминальную среду или пополняют армию бездомных.
В состоянии опьянения человек, имеющий ПТСР, легко может проявить немотивированную агрессию, жестокость и совершить общественно опасные действия (вред здоровью, убийство). В этих случаях логично применить ст. 22 УК РФ и назначить комплексную судебную психолого-психиатрическую экспертизу. Перед экспертами можно поставить вопрос и о том, мог ли потерпевший своими действиями и словами актуализировать посттравматические переживания. Обвиняемого от уголовной ответственности это не освобождает, однако позволяет более дифференцированно подходить к выбору меры наказания.
Совершив преступление в состоянии flashbacks (помрачение сознания, галлюцинации), эти лица могут рассчитывать на применение к ним ст. 21 УК РФ, пункт «временное расстройство психической деятельности», но только в том случае, если удастся доказать факт нарушенного сознания.
У больных ПТСР часто возможны состояния, характеризующиеся чувством отчаяния, безысходности, крайне пессимистической оценкой ситуации в стране, отождествлением этой ситуации с собственной судьбой и связанными с этим суицидальными мыслями. Это состояние может быть столь тяжелым, что приводит к самоубийству. Фактором риска при суициде является социальная изоляция такого лица и злоупотребление психоактивными веществами.