Посттравматическое стрессовое расстройство — отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие (кратковременное или затяжное) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая, в принципе, может вызвать дистресс практически у любого человека.
Эпидемиология. Когортные исследования показывают, что в США распространенность ПТСР составляет 6,8 % от общей численности взрослого населения. Показатели заболеваемости (в течение жизни) данной патологией среди населения США оцениваются в 3,6 % (Kessler R. С. [et al.], 2005), в то же время, по данным эпидемиологических исследований, проводившихся под эгидой ВОЗ, этот показатель колеблется от 0,3 % в Китае до 6,1 % в Новой Зеландии (Kessler R. С. [et al.], 2008). Для контингентов лиц, подвергавшихся определенным травмирующим событиям, приводятся еще более противоречивые данные: от одной трети до более чем половины обследованных в группах лиц, оставшихся в живых после насилия, боевых действий, плена, геноцида.
Поскольку в возникновении, а следовательно, и диагностике ПТСР наличие травматического события является определяющим, то естественно предположить, что от структуры воздействующего стрессора, его длительности и смыслового значения будут в значительной степени зависеть распространенность и клинические особенности отставленного психопатологического ответа, каковым является ПТСР (табл. 10). Как следует из приведенных данных, наиболее дезинтегрирующими для психики индивида являются следующие травматические события: изнасилования (55,5 %), участие в боевых действиях (38,8 %), жестокое обращение (35,4%) и пренебрежение в детстве (21,8%).
В отечественной литературе Ю. В. Поповым и В. Д. Видом (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди лиц, перенесших тяжелый стресс, равный 50-80 %, тогда как случаи ПТСР в мирное время составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин.
Среди ветеранов вооруженных конфликтов клинически оформленными ПТСР, по данным разных авторов, страдают от 12,5 до 44 % ветеранов войн, а частичные признаки этого симптомокомплекса в отдаленном периоде боевого стресса выявляются в 63-91,5 % случаев (Тарабрина Н. В., 2001). В клинических выборках этот показатель составляет от 19,5 (Колов С. А., 2013) до 67,1 % у лиц, участвовавших в боевых действиях в молодом возрасте (Дрига Б. В., 2012).
Этиология и патогенез. В этиологическом контексте решающая роль в развитии ПТСР принадлежит психической травме (травматической ситуации), влияние которой определяется такими характеристиками, как близость к эпицентру травматических событий, их длительность и тяжесть с точки зрения последствий для личности.
Травматические ситуации — это такие экстремальные критические события, которые обладают мощным негативным воздействием, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия.
Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, которые подвергают индивида экстремальному, интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы жизни или здоровью как самого индивида, так и его значимых близких, коренным образом нарушая чувство безопасности индивида. Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися (табл. 11). Травматические ситуации включают в себя природные и техногенные катастрофы, физическое и сексуальное насилие, боевые действия и т. п., однако наиболее частой считается внезапная утрата близкого человека (Breslau N. [et al.], 1998).
В рамках этиологических моделей ПТСР, призванных объяснить, почему данная патология развивается далеко не у всех пострадавших, наибольшее распространение получили мультифакторные концепции. Так, А. Маегскег (2003) предлагает выделять три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению заболевания:
- факторы, связанные с травматической ситуацией: близость к эпицентру травматических событий, тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;
- защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, зрелые механизмы совладания;
- факторы риска: возраст к моменту травматизации, прошлый опыт травматических ситуаций, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический статус.
В числе генетических факторов риска ПТСР указывается на возможную причастность генов, связанных с обменом серотонина, например SERT (Hariri A. R. [et al.], 2002). В последнее время изучается роль генов, опосредующих функционирование гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы: в частности, показано снижение экспрессии гена FKBP5 (модулятора глюкокортикоидных рецепторов) и STAT5B (прямого ингибитора этих рецепторов) у пациентов с ПТСР (Maddox S. A. [et al.], 2013).
Также рассматривается возможность участия в патогенезе ПТСР генов, определяющих функционирование кальций-зависимых протеинкиназных систем при консолидации следов долговременной памяти: фактором риска считается наличие PRKCA rs4790904 А-аллели (Wilker S., Kolassa L-Т., 2012).
Комплексные модели патогенеза ПТСР (например, Kolb L. С. [et al.], 1993) показывают значимость стресс-индуцированных деструктивных изменений в нейронах, спектр которых распространяется от уменьшения числа апикальных дендритов до апоптоза и гибели нейронов (Geuze Е. [et al.], 2007). Так, неспецифическое повреждение белого вещества, а также уменьшение объема и атрофию апикальных дендритов поля САЗ гиппокампа связывают с гиперсекрецией стимулирующих нейромедиаторов (в частности, НМДА) и глюкокортикоидов. В нагрузочных пробах у больных выявляется снижение регионального кровотока в лимбической и паралимбической областях, особенно в вентромедиальных отделах поясной извилины и правой миндалине (т. е. в структурах, вовлеченных в процесс распознавания и экспрессии эмоций, прежде всего негативных, и обработку эмоционально значимых сигналов), а также в зоне Брока и левой височной доле, т. е. в зонах, отвечающих за речевые функции (Pitman R. К. [et al.], 2001).
Особая роль в патогенезе ПТСР отводится префронтальной коре. Показано, что у больных нарушается подавление стволовых центров тревоги и контролирование реакции на стресс со стороны медиальной префронтальной коры (Amat J. [et al.], 2005), а также долгосрочное угасание травмирующих воспоминаний, индуцируемое ее вентромедиальными отделами (Milad М. R. [et al.], 2005).
О вовлечении в патогенез ПТСР гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной, ги-поталамо-гипофизарно-адренокортикальной и симпатоадреналовой систем свидетельствуют высокие концентрации гормонов щитовидной железы, гиперчувствительность больных к глюкокортикоидам (положительный дексаметазоновый тест), йохимбину (антагонист альфа-2-адренорецепторов, провоцирующий при ПТСР панические приступы), повышение экскреции катехоламинов и снижение — свободного кортизола (Friedman М. А., 2000). Изучается роль статмина - белка, участвующего в процессе формирования травматических воспоминаний, а также гастрин-высвобождающего пептида — медиатора, способствующего контролированию реакции страха, при нехватке которого наблюдается более выраженная консолидация следов травматических событий (Shumyatsky G. Р. [et al.], 2002).
Клиника и диагностика
Ключевым аспектом в диагностике ПТСР является установление факта воздействия травмирующего события, в течение которого человек испытывал чрезвычайно интенсивные переживания страха, ужаса, беспомощности и т. п. Собственно феноменология ПТСР более структурированно изложена в классификации DSM-IV, где все болезненные проявления сгруппированы в три кластера: симптомы репереживания, избегания и гипербдительности.
Симптомы реперживания включают навязчивые воспоминания травматической ситуации, наплывы тревоги, сопровождающейся повторным ее представлением или проигрыванием, флешбеки (состояния длительностью от нескольких секунд до нескольких часов, в течение которых субъект как бы «переносится» в место и время травматической ситуации). При напоминании о событии или в ситуациях, которые символизируют даже некоторые аспекты травмы (например, одетые в форму охранники для оставшихся в живых узников концлагерей; горячая влажная погода для комбатантов, воевавших во Вьетнаме; поездка в лифте для женщины, которая была в нем изнасилована), отмечаются выраженные эмоциональные реакции соответствующего содержания с яркими вегетативными проявлениями (тахикардия, гиперемия, потливость и т.п.).
Симптомы избегания отражают неосознанные и преднамеренные усилия для подавления мыслей, чувств или разговоров о травматическом событии и исключения действий, ситуаций или людей, которые напоминают о нем. Такое избегание включает и амнезию некоторых важных аспектов травмирующего события. Типичным проявлением является также сужение амплитуды и диапазона эмоциональных реакций (психическая анестезия), которая обычно начинается вскоре после травмирующего события. Больные жалуются на заметное уменьшение интереса к тем делам, которые раньше нравились, на чувство некой «границы», отчужденности от других людей, на сниженную способность испытывать различные чувства (особенно связанные с близостью, нежностью и сексуальностью). Редукции подвергается также ощущение временной перспективы: человеку кажется, что у него нет будущего, не будет карьерного роста, брака, детей и т. п. Симптомы избегания зачастую приводят к нарушениям межличностных взаимоотношений и результируют в развод, потерю работы и другие проявления нарушенной социальной адаптации.
Наконец, последняя группа симптомов — это так называемые hypervigilance-. постоянное беспокойство, возбужденность, взбудораженность, которых не было до травмы. Сюда же относятся нарушения сна (преимущественно затрудненное засыпание и ночные кошмары, нередко со сценами из травмирующего события), раздражительность, сверхбдительность, повышенный рефлекс четверохолмия (реакция вздрагивания), а также трудности с концентрацией внимания, нетерпеливость и интолерантность к ситуациям ожидания.
В числе факультативных симптомов часто встречаются болезненное чувство вины (за то, что больной выжил, в то время как многие другие люди погибли, что он должен был совершить то или иное действие, чтобы предотвратить гибель людей и т. п.) и паранойяльные симптомы (например, пациент-сапер долгие годы после войны каждый раз, прежде чем войти в подъезд, проверяет, нет ли там растяжки, а садясь в машину, осматривает днище на предмет возможной закладки).
В DSM-V больше внимания уделяется поведенческим симптомам, которые предлагается группировать в четыре диагностических кластера (вместо существовавших в DSM-IV трех): симптомы репереживания, избегания, негативных когнитивно-аффективных отклонений и повышенной возбудимости. Симптомы репереживания включают спонтанные воспоминания о травматическом событии, повторяющиеся сны, флешбеки или иные длительные или интенсивные негативные переживания, связанные с ним. Избегание относится к отрицательным воспоминаниям, мыслям, чувствам или внешним напоминаниям о травматическом событии. Негативные когнитивно-аффективные изменения проявляются в широком диапазоне от устойчивых и утрированных самообвинений (или обвинений иных лиц) до чувства отчуждения от окружающих, заметного уменьшения интереса к деятельности, неспособности вспомнить ключевые аспекты травматического события. Наконец, симптомы повышенной возбудимости находят отражение в агрессивном, безрассудном или суицидальном поведении, нарушениях сна, сверхбдительности, гипертрофированном рефлексе четверохолмия и т. п.
В качестве отдельных форм ПТСР в DSM-V предлагается выделять подтип с наличием диссоциативных симптомов (деперсонализации и/или дереализации), а также отсроченный тип (с появлением симптомов спустя шесть и более месяцев после травматического события).
В отдельную форму предлагается выделять осложненное ПТСР (complex PTSD, Roth S. [et al.], 1997). Основной характеристикой травматической ситуации, ведущей к развитию осложненного ПТСР, является ограничение физической или психологической свободы, когда жертва находится под контролем враждебных лиц и не в состоянии освободиться. К числу таких ситуаций относятся нахождение в качестве узника в концлагере (лагере для военнопленных), публичных домах, долгосрочное семейное или сексуальное насилие (в том числе и над детьми), организованные системы эксплуатации труда детей.
Характерными симптомами хронической виктимизации являются (Herman J., 1997):
- нарушения эмоциональной регуляции (постоянная грусть, мысли о самоубийстве, эксплозивные гневливые вспышки или, напротив, подавление нормального гнева);
- нарушения сознания и самосознания (включают в себя амнезию травмирующих событий, повторное переживание травматических событий, эпизоды отчуждения от собственных психических процессов или телесных сенсаций);
- нарушения самооценки (могут включать чувство беспомощности, стыда, вины, стигматизации, радикального отличия от других людей);
- нарушения в оценке окружающих (например, неадекватное восприятие преступника как жертвы, его оправдание - «Стокгольмский синдром», изоляция от других людей, недоверие к ним, навязчивые поиски спасителя);
- изменения в мировоззрении (могут включать утрату веры в свою судьбу, чувство безнадежности и отчаяния).
Значительно чаще, чем при классическом ПТСР, отмечаются симптомы избегания напоминаний о травме из-за существенно более выраженного душевного дискомфорта, связанного с ними, а также злоупотребление алкоголем и прочими психоактивными веществами как способ избежать и «онемения» чувств и мыслей, связанных с травмой, и самоповреждающего поведения.
Критерии посттравматического стрессового расстройства по МКБ-10
A. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как коротко, так и длительно продолжающихся) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.
Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.
B. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельства, напоминающего либо ассоциирующегося со стрессором (что не наблюдалось до воздействия стрессора).
Г. Любое из двух:
1. Психогенная амнезия (F44.0), либо частичная, либо полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;
2. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:
- а) затруднение засыпания или сохранения сна;
- б) раздражительность или вспышки гнева;
- в) затруднение концентрации внимания;
- г) повышение уровня бодрствования;
- д) усиленный рефлекс четверохолмия.
Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).
Течение и прогноз
Симптомы ПТСР обычно начинаются в течение первых трех месяцев после травмы, хотя может быть и отставленный на несколько месяцев или даже лет дебют. Часто первоначальная реакция человека на травму соответствует критериям ОСР. Дальнейшее течение заболевания, как правило, хроническое, волнообразное; ухудшения состояния провоцируются напоминанием о травме или обыденными жизненными стрессорами. Вместе с тем на модели ветеранов боевых действий были выделены следующие типы течения ПТСР (Nash W. Р., 2011):
- хронический тип чаще наблюдается у лиц с выраженными факторами риска развития ПТСР, прежде всего, ранее подвергавшихся воздействию психотравм, нередко с уже имеющейся парциальной невротической симптоматикой. Он характеризуется ранним началом симптоматики, являющейся фактически дальнейшим развитием проявлений острого стрессового расстройства, с тенденцией к ее многолетнему устойчивому персистированию и постепенному усугублению ее тяжести, сопровождающемуся нарастанием социальной дезадаптации (рис. 5);
- при отсроченном типе наблюдается отставленное (иногда на годы после травматического события) появление симптомов с быстрым нарастанием их тяжести и последующим затяжным, резистентным к терапии течением;
- регредиентный тип (характерный для лиц с отягощенным психотравмами анамнезом) определяется бурным развитием клинических проявлений заболевания после небольшого «светлого промежутка» с последующей редукцией симптоматики;
- инокулятивныи тип, как и хронический, характеризуется постепенной трансформацией симптомов ОСР в клинику ПТСР, но отличается меньшей выраженностью симптоматики и регредиентным течением, что связано с высокой личностной устойчивостью к стрессорным воздействиям;
- при резистентном типе независимо от тяжести травматического события отмечается минимальная с незначительными флуктуациями выраженность клинических проявлений расстройства, практически не влияющих на социальное функционирование пострадавшего. Характерен для лиц, приобретших повышенную стрессоустойчивость в ходе специальной подготовки;
- течение с личностным ростом наблюдается у лиц с выраженными клиническими проявлениями ПТСР на начальном этапе заболевания, у которых, однако, в процессе дальнейшей личностной переработки травматического опыта происходит не только повышение стрессоустойчивости, но и рост адаптационных ресурсов на основе высших — альтруистических — типов мотивации деятельности.
Довольно часто больные ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются люди, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи. В других случаях вторичная травматизация может возникать в результате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие создают «травматическую мембрану», которая отгораживает их от внешнего мира, выводя из-под влияния стрессоров обыденной жизни. Указанные негативные факторы, наряду с прочими, нередко приводят у лиц с ПТСР к формированию коморбидной патологии, среди которой наиболее часто встречаются (Kessler R. D. [et al.], 1995): рекуррентное депрессивное расстройство (48 %), злоупотребление/зависимость от алкоголя (40 %) и прочих психоактивных веществ (29 %), генерализованное тревожное расстройство (16 %).
В числе наиболее неблагоприятных последствий ПТСР отмечаются высокий уровень суицидов, насильственные действия в отношении как ближайшего окружения, так и незнакомых лиц, криминальное поведение, безработица.
Катамнестические исследования свидетельствуют, что отсутствие заметного регресса симптоматики наблюдается в 48 % случаев, при этом предикторами неблагоприятных исходов являются повторные стрессовые ситуации, значительная выраженность симптомов избегания, сопутствующие иные тревожные или соматоформные расстройства (Perkonigg A. [et al.], 2005). В отечественных исследованиях показано, что неблагоприятный прогноз (отсутствие улучшения состояния или его ухудшение) отмечается у 32-37 % больных, тогда как полная редукция симптоматики — лишь у 7-27 % (Марченко А. А., 2009; Дрига Б. В., 2012).
Дифференциальная диагностика. При ПТСР, в отличие от ОСР, стрессор должен носить чрезвычайный характер, т. е. представлять реальную опасность для жизни или социального положения человека. С другой стороны, при адаптационных нарушениях стрессор может иметь любую выраженность и, как правило, характеризуется индивидуальной значимостью. Следует также учитывать соотношение начала симптомов и времени травмы. Например, симптомы избегания, психическая анестезия, тревога могут отмечаться до травмы. Тогда ставится соответствующий диагноз (например, аффективных или тревожных расстройств). Что касается феноменологии нарушений, то флешбеки нужно отличить от иллюзий, галлюцинаций и других расстройств восприятия, встречающих при шизофрении и иных психозах.
Нередко симптомы ПТСР бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства, поскольку при всех трех состояниях наблюдаются выраженная тревога и повышенная реактивность вегетативной системы. Здесь важное значение имеет установление временной связи между развитием симптомов и психотравмирующим событием. Кроме того, при ПТСР наблюдаются постоянное переживание травмирующих событий и стремление избежать любого напоминания о них, что нехарактерно для панического и генерализованного тревожного расстройства. ПТСР часто приходится дифференцировать и от депрессии. Хотя два этих состояния легко различить по их феноменологии, важно не пропустить у больных ПТСР коморбидной депрессии, которая может оказать влияние на выбор терапии. Наконец, ПТСР следует дифференцировать от пограничного расстройства личности и диссоциативного расстройства.
Лечение. Основными принципами лечения пациентов с ПТСР являются:
- использование антидепрессантов с преимущественно антитревожным действием и минимальными побочными эффектами в оптимально невысокой дозе:
- максимально широкое использование психотерапии.
Выбор тактики фармакотерапии во многом основывается на подходах, общих для лечения тревожных расстройств. Препаратами выбора являются СИОЗС (сертралин, флуоксетин, пароксетин и т. д.), учитывая их безопасность, широту «терапевтического окна» и высокую эффективность в отношении различных коморбидных нарушений. В качестве адъювантных средств назначаются транквилизаторы, антиконвульсанты, нейролептики в зависимости от профиля основных болезненных проявлений и факультативной симптоматики.
Задачами психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР являются помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также психотерапевтическая поддержка пациента в процессе активного и ответственного включения в настоящее. Наиболее часто применяется эклектический подход к психотерапии, который включает в себя приемы различных направлений:
- психологический дебрифинг;
- рациональную психотерапию;
- когнитивно-бихевиоральную психотерапию в формах вскрывающей терапии и прогрессивной десенсибилизации;
- социальное медиаторство.
Максимальный эффект при комплексном лечении наблюдается в отношении симптоматики репереживания и сверхбдительности. Симптомы избегания, как правило, являются более резистентными к лечению.