Анорексия (греч. a-, an приставка, означающая отсутствие признака или качества, выраженного во второй части слова, + греч. orexis — аппетит, желание есть) — полное отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании.
Анорексия как синдром (патологический признак) может наблюдаться при различных органических заболеваниях нервной системы, особенно глубинных ее отделов, эндокринной системы (так называемые нейроэндокринопатии), интоксикациях, отравлениях, острых инфекционных заболеваниях, стрессовых ситуациях, болезнях желудочно-кишечного тракта, опухолях различной локализации. При этом анорексия выступает как один из признаков основной болезни.
Мы наблюдали ребенка 12 лет с жалобами на головные боли, полное отсутствие аппетита, слабость и общее истощение. Такое состояние возникло после перенесенного гриппа. При осмотре обращало на себя внимание общее исхудание, почти полное отсутствие подкожного жирового слоя (за 2 месяца потерял 15 кг массы тела). Остался лишь, со слов матери, «голый скелет». Похудание началось с отсутствия аппетита, ел через силу, испытывая отвращение к различным продуктам питания, даже к тем, которые раньше очень любил. Затем присоединились позывы на рвоту при виде любой пищи. Пил только слабо подслащенный чай.
Было диагностировано поражение гипоталамической области, после лечения которого ребенок стал понемногу есть и набирать вес.
При различных органических заболеваниях, сопровождающихся анорексией, вначале обычно наблюдаются отсутствие аппетита и тошнота, а затем развивается общее истощение с атрофией мышц, общей слабостью, вялостью, усталостью и состоянием депрессии. Еще в 1873 г. В. Галлон описал болезнь под названием anorexia nervosa (нервная анорексия), которая в настоящее время носит название «анорексия нервно-психическая» или «нервная (психическая) анорексия». Она проявляется сознательным ограничением, а затем и полным отказом от приема пищи с целью похудания, встречается у лиц женского пола примерно в 10 раз чаще, чем у мужчин.
Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр), нервная анорексия не относится к невротическим расстройствам, а рассматривается в рубрике «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими и физическими факторами». Поэтому отношение ее к группе общих неврозов является несколько условным.
Нервная анорексия встречается преимущественно в возрасте от 15 до 20—23 лет, хотя может быть у детей, приближающихся к пубертатному периоду и в более позднем периоде жизни (у женщин вплоть до наступления менопаузы). Это относительно редкое заболевание, встречающееся в некоторых странах Западной Европы с частотой 1 случай на 1 млн жителей, а у лиц женского пола в возрасте 15—20 лет примерно 16 случаев на 100 тыс. девушек и женщин данной возрастной группы.
В последние годы частота нервной анорексии заметно увеличилась, в частности в Эстонии (статья «Когда еда — катастрофа», опубликованная в газете Wekend, № 7 от 07.07.98 г.). Однако несколько странное заключение в этой публикации:
«Анорексия — болезнь преуспевающего общества. Мы, правда, не только на пути к нему, но кое-какие болячки у Запада уже переняли».
Зато в конце статьи, в обащении к средствам массовой информации, приводится интересное предупреждение:
«Превознося стройность и длинноногость моделей, мы порой забываем, что кое-кто из них поплатился за это здоровьем. Терпимость — вопрос внутренней культуры, которой нам, увы, все еще недостает».
Причины возникновения нервной анорексии окончательно не установлены. Среди некоторых зарубежных авторов существует мнение о том, что главным при нервной анорексии является неправильное воспитание, когда в семье главенствующую роль занимает деспотичная мать при подчиненном положении отца, уделяющего Мало внимания воспитанию ребенка. Отказ его от еды якобы является формой протеста против деспотичной матери. Возможно, эти данные имеют определенный смысл, однако на самом деле все может быть гораздо проще.
Среди наблюдаемых нами семей, где были дети с нервной анорексией, имел место культ еды и приемы витаминов в натуральном виде в пищевых продуктах. Один отец всегда высчитывал по количеству съеденного, сколько витаминов получал каждый член семьи. Если их не хватало, то он требовал «доедать» определенными блюдами.
Несомненно, что причиной анорексии, как психогенно обусловленного заболевания, является психотравма с учетом особенностей преморбидного развития личности. Последние, по данным М. В. Коркиной с соавт. (1974), В. В. Ковалева (1979), проявляются такими качествами, как «повышенная требовательность к себе и окружающим, бескомпромиссность, отсутствие гибкости по отношению к окружающим, чрезмерное чувство долга, повышенная добросовестность, заостренное самолюбие, стремление к высоким показателям в учебе, аскетическое отношение к вопросам, связанным с полом, отсутствие желания нравиться подросткам противоположного пола, пренебрежение девушек нарядами и украшениями».
Первоначальная основа анорексии нередко закладывается еще в грудном возрасте в виде отвращения к пище. Имеется в виду изменение условий кормления, в частности, прикорм, насильственное кормление, что может вызвать защитную анорексию. Иногда в стремлении кормить ребенка строго по часам родители отрывают его от игр и других занятий на самом интересном месте. Это может вызвать крик, плач, реакцию протеста. Снижение аппетита может возникнуть от обильного потребления сладостей, особенно накануне приема пищи. Все это способствует выработке отрицательного условного рефлекса на еду, что может проявиться в дальнейшем под влиянием дополнительных психогенных воздействий.
Имеют значение особенности воспитания ребенка. Это может быть или индифферентное к нему отношение — предоставление «самому себе» из-за занятости родителей, или, наоборот, изнеженное, «заласканное» воспитание с излишней опекой и заботой в тех случаях, когда ребенок может и должен справиться самостоятельно. Вследствие такого повышенного внимания он будет стараться достичь совершенства или максимального успеха в учебе и поступках, в том числе в стремлении к идеальной внешности. Однако не всегда это удается. Возникает конфликт между желанием и возможностью, реальной действительностью.
Возникновение анорексии в пре- и пубертатном возрасте может быть связано с тем, что в этот период у девушек происходит изменение внешности, связанное с половым созреванием: округляются бедра, увеличиваются грудные железы, а фигура в целом приобретает характерный для женщины вид. Это может показаться ребенку одним из признаков ожирения, особенно при полноте родителей, прежде всего мамы. Чтобы не быть на нее похожей, девушка пытается ограничить себя в еде, добиться похудения повышенной физической нагрузкой, искусственно вызванной рвотой, приемом рвотных, слабительных и мочегонных средств.
Стремление к изящной фигуре превращается в «идею фикс», особенно при случайных замечаниях родителей по поводу полноты или насмешек сверстников.
Согласно исследованиям М. В. Коркиной, М. А. Цивалько, В. В. Ма-рилова, опубликованным в книге «Нервная анорексия» (1986), развитие нервной анорексии как самостоятельного заболевания происходит в четыре этапа.
Первый этап — инициальный (первичный, первоначальный) характеризуется возникновением недовольства собственной фигурой (излишней полнотой), нередко в сочетании с мнимыми, кажущимися или слишком преувеличенными недостатками внешности — формой и размерами носа, губ, ушей, щек и т.д. Это происходит обычно в период полового созревания, когда у детей повышается интерес к собственной внешности и мнению об этом окружающих. Если и до этого была склонность к полноте, вызывающая насмешки и замечания окружающих, то она обычно не носила психотравмирующего характера и была почти индифферентной.
С возрастом и началом менструаций подобные реплики переносились очень болезненно у лиц с указанным выше преморбидным фоном. Возникает мысль о необходимости коррекции (исправления) собственной фигуры.
К примеру, первым «толчком» к развитию нервной анорексии у 16-летней эстонской девушки, воспитанной в тепличных условиях, но слегка полноватой и мечтавшей о красивом мальчике, послужил случайно брошенный упрек отца — «не сбавишь в весе, о парнях и думать забудь».
Навязчивая мысль о необходимости похудения часто возникает в тех случаях, когда ребенок или подросток стремится к конкретному идеалу. Таким идеалом может быть артист, литературный герой (например, Наташа Ростова), манекенщица или конкретный человек из ближайшего окружения, которому возникло желание подражать во всем, особенно собственной внешностью. Отсюда предложение некоторых авторов обозначить нервную анорексию как синдром Твигги — по имени известной ранее английской манекенщицы. В подобных случаях мнение окружающих о фигуре имеет меньшее значение, а главным является подражание идеалу.
На инициальном этапе еще не возникает постоянного ограничения в приеме пищи, возможны лишь отдельные попытки к исправлению фигуры. Этот период длится 2—3 года и в большинстве случаев бывает незаметным для окружающих, в том числе и для родителей.
Второй этап— аноректический начинается с активного похудания и заканчивается потерей массы тела на 20—50%. Избавление от «лишнего веса» проводится разными путями, это зависит отустановки на коррекцию отдельных частей тела и преморбидных особенностей личности.
Согласно данным М. В. Коркиной с соавт. (1974—1986), основанным на большом количестве личных наблюдений (обследовано 507 больных нервной анорексией, из них 470 женского и 37 мужского пола), было установлено, что в случае недовольства размерами и формой живота, бедер и талии больные прибегают к усиленным физическим занятиям при одновременном сокращении приема пищи. Для коррекции формы лица (одутловатое, выпирающие щеки и т.д.) используются в основном ограничения в еде. При этом вначале ограничивается прием калорийной пищи, богатой жирами и углеводами, и лишь в небольшом количестве принимаются мо-лочно-растительные продукты. Физические упражнения проводятся до изнеможения, по много сотен раз выполняется конкретное движение, что нередко приводит к травмированию определенных участков тела. Больные нервной анорексией часто отказываются от пользования транспортом, даже на большие расстояния, поднимаются по лестнице при наличии лифта, бегают наперегонки с животными и домашними птицами, даже читают, двигаясь по комнате.
Своеобразны способы ограничения в приеме пищи. При нервной анорексии, характеризующейся преднамеренной потерей массы тела, нет фактически анорексии в ее истинном понимании — отсутствие аппетита. Он вначале присутствует и сопровождается мучительным желанием поесть. Поэтому многие пациенты принимают пишу, порой в большом количестве, но делают все возможное, чтобы она не усваивалась. Последние мероприятия несколько различны в зависимости от черт характера, наличия и особенностей акцентуации личности. При истерических чертах характера или акцентуации по истерическому типу после еды вызывается искусственная рвота, принимаются слабительные и мочегонные препараты, а иногда подростки делают себе клизмы. Больные с психастенической и астеноневротической акцентуацией в основном ограничивают прием пищи и главным образом используют повышенную двигательную нагрузку.
Своеобразна и борьба с повышенным аппетитом. Больные часто любят готовить различные блюда, довольствуясь запахами, облизыванием ложки, ножа, тарелки; собирают кулинарные рецепты, любят кормить (порой насильно) своих братьев и сестер. Они ходят по магазинам, наслаждаясь видом и запахом продуктов, с удовольствием нюхают их. Для уменьшения чувства голода начинают курить и принимать в большом количестве кофе или крепкий чай без сахара. Периодически у них возникает булимия (резкое усиленное чувство голода, «волчий голод»), что сопровождается обильным приемом большого количества пищи (обжорство). Голод утоляется, а вслед за едой вызывается рвота (со временем она может наступать легко, лишь при наклоне туловища). Вырабатываются даже своеобразные стереотипы, чтобы съеденные продукты не всасывались: после первоначальной рвоты выпивается литр и больше воды и снова вызывается рвота, и так несколько раз, пока в рвотных массах не перестанут появляться даже минимальные остатки пищи. Это фактически промывание желудка, необходимое при различных видах отравления. Больные могут даже жевать различные продукты, а затем их выплевывать.
Постоянное ограничение приема пищи и борьба с голодом создают длительную психотравмирующую ситуацию, которая усугубляется непониманием в семье из-за отказа от еды. На этом фоне возникают различные невротические расстройства в виде вспыльчивости и повышенной раздражительности, формируется экспло-зивность по отношению к родителям (повышенная раздражительность и озлобленность, часто с агрессивными поступками) и истерические черты характера, что постепенно превращается в обычную форму реагирования.
К концу аноректического периода нередко возникают всевозможные расстройства. Они прежде всего обусловлены изменениями желудочно-кишечного тракта. Вследствие непродолжительного пребывания пищи в желудке и крайне недостаточного ее поступления в кишечник возникают воспалительные и дистрофические изменения в желудке и кишечнике типа гастрита, энтероколита, ощущения этих органов, что вызывает боли во время приема пищи. Возникает страх перед едой вследствие болей и опасения набрать лишний вес. Больные продолжают строго соблюдать выработанный стереотип приема пищи, чему способствуют такие черты характера, как требовательность к себе и бескомпромиссность. Могут возникать и другие вегетативные расстройства в виде одышки, сердцебиения, усиленной потливости, приступов удушья и головокружения.
Отличительными особенностями аноректического периода являются активность и подвижность больных, сохраненная трудоспособность.
Этим первичная анорексия отличается от других форм данной патологии.
Третий этап — кахектический наступает после похудания на 30—50% и более. В этом периоде возникают органические изменения со стороны внутренних органов и эндокринной системы.
Обращают на себя внимание резкое исхудание, отсутствие подкожной жировой клетчатки, истончение кожи, покрытой тонкими пушковыми волосами, атрофия мышц, снижение артериального давления и содержания сахара в крови, низкая температура тела. Обнаруживаются изменения на электрокардиограмме, а в анализах крови выявляется анемия. Усиливаются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, характерны выраженные запоры. Снижается функция щитовидной железы, возможна атрофия матки и придатков. Менструации отсутствуют.
Повышенная психическая активность сменяется вялостью, утомляемостью, общей слабостью. Большую часть времени больные проводят в постели. Несмотря на истощенность («живой скелет»), у больных нет критического отношения к своему состоянию. Они про-' должают утверждать, что имеют избыточный вес и довольны своей внешностью и фигурой,т.е. наступает неправильное восприятие своего тела. Продолжают беспокоить боли в животе, что существенно ограничивает возможность приема пищи. В случае неправильной диагностики и отсутствия специализированной медицинской помощи больные могут погибнуть от истощения, хотя случаи смертельных исходов при нервной анорексии относительно редки. По данным зарубежных клиник, летальность до 1970 г. колебалась в пределах от 2 до 40%. В настоящее время она значительно ниже.
Больные в стадии кахексии нередко госпитализируются в терапевтические и эндокринологические отделения, им неправильно устанавливается диагноз органического поражения внутренних органов или эндокринной патологии, а лечение не приводит к желаемому улучшению. Лишь в специализированном психиатрическом стационаре можно правильно разобраться в состоянии больных и назначить адекватное лечение.
Четвертый этап — редукция (обратное развитие) нервной анорексии продолжается 1—2 года и в большинстве случаев первоначально проводится в психиатрическом стационаре, реже амбу-латорно. Чем раньше осуществляется госпитализация, тем больше возможность скорейшего выздоровления. Главное в лечении — психотерапия, правильно подобранное дробное питание (частое и малыми дозами), назначение общеукрепляющих и психостимулирующих средств. Больные обычно противятся приему пищи, выдумывают различные причины невозможности питания, поэтому оно должно проводиться под врачебным наблюдением. В случае правильного лечения больные в течение 1—2 месяцев выходят из кахексии и набирают в весе до 10—15 кг. Нормализация менструального цикла продолжается примерно до года, после чего обычно происходит определенная нормализация психического состояния. Однако и после нормализации массы тела имеет место весьма осторожное отношение больных к приему пищи. В течение первых нескольких лет после нормализации массы тела возможен рецидив (возврат болезни), что требует повторной госпитализации. Практическое выздоровление от нервной анорексии, по данным отечественных и зарубежных авторов, возможно в 2/3 случаев, а у 1/3 больных наступают рецидивы. Плохим прогностическим признаком считается отсутствие эффекта в течении 5 лет.
Диагностика нервной анорексии весьма затруднительна, так как больные скрывают свое состояние не только от посторонних, но также от родных и близких. Она практически невозможна в ранней (инициальной) стадии, и лишь при выраженной потере массы тела родители начинают «бить тревогу». Но и в это время им также невдомек о «чисто» нервной причине болезни, нередко спровоцированной собственным неправильным отношением к ребенку.
Вспоминаю характерный случай из прошлого.
Ира, 13 лет, поступила в детское психиатрическое отделение Республиканской клинической психиатрической больницы с жалобами на истощение и потерю массы тела на 30%. До этого она обследовалась в детских отделениях, где проводили множество исследований, но никакой патологии со стороны внутренних органов выявлено не было.
Из расспроса родителей выявлено, что девочка год назад стала мало есть, а после еды часто наступала рвота, родителям жаловалась на боли в животе и тошноту. Никаких намеков на акцентуацию внимания в плане полноты якобы не было, да и девочка, по словам родителей, была нормальной и вроде не полной. Однако, несмотря на эти заверения, в одной из детских больниц было высказано предположение о возможности нервной анорексии. Родители долга сопротивлялись переводу в психиатрическую больницу, но, наконец, дали согласие, но и в этом случае настояли, чтобы ребенок был проконсультирован детским неврологом и нейрохирургом для окончательного исключения опухоли головного мозга.
Смотрел этого ребенка в психбольнице вместе с известным профессором нейрохирургом. Тот быстро категорически исключил опухоль мозга, мой осмотр выявил лишь легкую неврологическую микроорганику, которая, по-видимому, была обусловлена частыми простудными заболеваниями и пневмониями на первом году жизни.
В то время модным был диагноз диэнцефалит (в настоящее время обозначается как гипоталамический синдром), а родителям кто-то из недостаточно сведущих врачей также высказал предположение о данном заболевании, протекающем по типу болезни Симмон-дса (гипофизарная кахексия). Родители (и врачи по их настоянию) требовали от меня конкретного ответа. Сказал и записал в истории болезни, что этой болезни нет. Лишь после этого психиатры пообещали «с развязанными руками от другой патологии» использовать все принципы лечения нервной анорексии, которые в конечном итоге дали положительный результат.
Хорошо запомнилась беседа с ребенком. Девочка охотно вступила в контакт, улыбалась, была веселой и активной, подвижной и смышленой, но на вопрос, почему она очень мало ест, красиво и незаметно уходила от ответа. Так повторялось неоднократно. Она вроде отвечала, но не в нужном направлении. Лишь однажды смущенно, неуверенно и тихо сказала, что побаливает живот, хотя при пальпации (ощупывании) никакой болезненности выявлено не было.
В разговоре о родителях охотно рассказывала об отце, работающем инженером, о матери долго не распространялась, сказала только, что мама у нее артистка одного из столичных театров. Это была женщина внешне приветливая и обаятельная, умеющая по случаю «делать» лицо и изменять тембр голоса. Все это, очевидно, присуще артистам. Однако в ее холодном и прицельном взгляде прослеживалось что-то высокомерное и пренебрежительное.
В доверительной беседе с отцом было установлено, что его жена «заколебала» семью своей строгой диетой, физическими упражнениями и массажем для соблюдения артистической фигуры. Дома постоянно велись разговоры о фигуре с обсуждением соседок и артистов театра. Были попытки и в отношении отца, склонного к небольшой полноте, навязать диету, но он устоял и не обращал внимание на капризы жены.
Дочь была нормального телосложения, но матери казалось, что ей следовало бы сбросить несколько килограммов. При дочери такие разговоры не велись, однако мать строго следила, как ребенок ест, лишь взглядом и легким движением головы давая понять, что уже достаточно. Дочь все это понимала, боялась таких взглядов матери и порой с недожеванным куском выскакивала из-за стола и периодически плакала. Все это проходило безмолвно и, как теперь понимает отец, довольно жестоко.
В какое-то время девочка стала больше двигаться, бегать, выполнять физические упражнения, аналогичные тем, что делала мать. Через б—8 месяцев периодически стала отказываться от еды, часто возникала рвота, начала терять в весе. Это всполошило маму и она, по-видимому, чувствуя свою вину, стала водить ребенка на обследование желудочно-кишечного тракта и говорила о возможности гастрита или язвенной болезни. Отец также верил этому, но теперь, просмотрев некоторую литературу, стал больше верить в наличие нервной анорексии.
После психотерапевтических воздействий и длительной беседы с отцом, подготовленным к этому врачами, девочка стала понемногу есть, улучшилось ее общее самочувствие и через 1,5 месяца она выписалась из стационара.
В данном случае имела место хроническая психотравмирующая ситуация на фоне идеализации питания, веса и фигуры. Эта психотравма была более тяжелая и жестокая, чем обычное случайно сделанное замечание. Хорошо, что все закончилось довольно быстро и благополучно.
Учитывая большую роль ранней диагностики и лечения нервной анорексии, приведем в заключение некоторые ранние признаки этой болезни, которые выявили врачи психиатрической клиники Тартуского университета И. Линдре и Ю. Лийвамяги.
- Молодой человек (женского или мужского пола) резко меняет свои привычки в еде, например, переходит к чисто растительной пище и совершенно отказывается от жиров.
- Вес ниже нормы на 15% в зависимости от роста и возраста.
- Выпадение волос.
- Понижение температуры тела и слабый пульс.
- Пониженное кровяное давление.
- Нарушение кровообращения.
- Сухость кожи.
- Хрупкость ногтей и костей.
- Бессонница.
- Чрезмерное увлечение физическими упражнениями для снижения веса.
- Патологическая концентрация мыслей на еде.
- Стремление к одиночеству и измененная самокритичность.
- Плохое самочувствие.
- Потребность в голодании и наслаждение чувством голода.
- Болезненное стремление к идеальной внешности.