Анорексия (букв.: затрудненный, ограниченный прием пищи) начинается в большинстве случаев в пубертатном или юношеском возрасте (сюда относится пубертатное стремление к голоданию) и медленно развивается с исхуданием и остальными симптомами (см. ниже). При этом встречаются эпизоды волчьего-голода с прожорливостью, что называется булимией (букв.: волчий аппетит). С другой стороны, булимия может наблюдаться самостоятельно, однако тогда в анамнезе нередки периоды нервной анорексии. Если нервная анорексия и булимия сочетаются между собой, тогда говорят о нервной булимии или булимической форме анорексии. Еще не выяснено, идет ли здесь речь об одной или двух болезнях.
Нозология. Анорексию и булимию трудно ввести в систематику психических заболеваний. Они произрастают из условий развития неврозов, но по симптоматике ближе к психосоматическим заболеваниям, чем к неврозам. К тому же они имеют много общего с наркоманиями. К ожирению они относятся постольку, поскольку толстые люди хотя бы в своих мечтах должны быть булимичными. Нозологические связи простираются и в сторону депрессий (на это указывал еще Фрейд с психодинамических позиций), поскольку у аноректичных и булимичных больных можно обнаружить депрессивные эпизоды. Очень неблагоприятно протекающие анорексии могут напоминать психозы (см. ниже).
Частота. Анорексия, известная уже добрых сто лет, в последние десятилетия стала встречаться чаще. Болезнь обычно развивается между препубертатным периодом и серединой третьего десятилетия жизни. Она встречается у девочек и женщин значительно чаще, чем у мужчин (у последних — около 6 %). Булимия, которая как самостоятельное заболевание впервые была выделена в 60-е годы, в среднем начинается позже. У мужчин это заболевание не столь редкое (около 15 %). Точных цифр частоты и встречаемости нет.
Симптоматика
Больные анорексией снижают питание до минимума. Как на причины этого они указывают на отвращение к пище, невыносимое чувство переполнения и нежелание быть толстым. Многие едят /только тайно и много пьют вместо еды. Таким образом, ведущий симптом — «искажающая, отвергающая и непримиримая установка в отношении пищи» (Местер). Все, что связано с приемом пищи, проблематично и становится предметом объяснений.
Больные сильно худеют, в среднем до 45 % начального веса, на 25—35 кг. К такой кахексии может присоединиться брадикардия, понижение основного обмена, иногда отеки, но без авитаминоза. Потребность в движениях часто повышена. Одни выглядят бледными и старше своего возраста, у других может быть обманчиво свежий цвет лица. Часты запоры, которые используются как предлог для приема слабительного средства, способствующего дальнейшему похудению. Последствиями становятся нарушения электролитного баланса и вторичный гиперальдостеронизм. Реже возникают судорожные припадки. Многие принимают средства, подавляющие аппетит, нередко подобно наркотикам. Практически неизбежна вторичная аменорея, а частично также гипоплазия матки. У мужчин снижаются либидо и сексуальная функция, у женщин отмечается частичная гипоплазия гениталий.
Психически многие больные депрессивны, у некоторых отмечаются суицидальные тенденции, другие ведут себя оживленно и почти эйфорично, но за этим скрываются отчаяние и безнадежность. У многих бросается в глаза чрезмерное развитие энергичности и честолюбия; несмотря на свою кахексию, они остаются активными в учебе и в труде. Их честолюбие, как и вся болезнь, несет в себе нечто «саморазрушительное». На первом плане стоят объяснения с родителями и противодействие лечебным мерам.
При булимии больные поглощают большое количество любой доступной пищи (припадок прожорливости) быстро и едва пережевывая, чтобы этим вызвать рвоту; отмечается злоупотребление слабительными средствами. Они сознают болезненный характер своего состояния больше, чем больные с анорексией, часто бывают депрессивными. Обычно у них сохраняется вес и меньше соматических нарушений, чем при анорексии. Но и здесь нарушаются восприятия схемы тела и самоощущения.
Происхождение
Уже в 1873 г. впервые описавшие анорексию Гуль и Ласег отметили психогенез заболевания. Позже он был подтвержден. Тем не менее длительное время (даже и теперь) искали эндокринные и другие соматические причины.
Чтобы психологически оценить нарушение приема пищи, следует констатировать, что еда — это самая ранняя и витальная потребность человека, при еде и питье маленький ребенок впервые испытывает удовлетворение потребности и устранение неприятного чувства, а именно чувства голода. По глубинно-психологическому учению, еда означает приобретение. Для маленького ребенка еда — это единственная возможность чем-то обладать. Стремление обладать за счет другого воспринимается так же, как агрессия, которая становится источником переживания виновности. Притязательно-агрессивное чувство вины постоянно наблюдается у стремящихся похудеть. Еда — это не простой естественный процесс, а сложное поведение, которое вследствие направленности стремлений, а также семейных и других межличностных отношений легко поддается внешним влияниям и может нарушаться. Сосание и чувство удовольствия на губах и зубах связывают еду с эротическим возбуждением; из-за этого при приеме пищи могут выявляться вытесненные сексуальные побуждения вследствие регрессии на более низкую ступень развития.
Общее и особенно психосексуальное развитие у стремящихся к голоданию задержано. Установка на свое тело означает нарцистическую переоценку и проявляет амбивалентность: с одной стороны, сосредоточенность и повышенное внимание, а с другой — тревожная враждебность и дистанцирование от инстинктов. Пациентки не признают своей половой роли, роли взрослой женщины. Падение аппетита и рвоты означают отвращение к сексуальности. В процессе невротической регрессии может возникать неосознанная индентификация между едой и возможностью забеременеть, между прибавкой в весе и беременностью. С помощью похудения подсознательно отвергается не только возможность создания женских форм, но и беременность. В стремлении к похудению больная избавляется от необходимости быть чьим-то партнером и матерью. Психоаналитически здесь обнаруживается двухфазное вытеснение: поскольку психоневрологическое симптомообразование не достигает нужной степени защиты, к нему присоединяются соматические защитные процессы.
Регулярно ухудшаются отношения с матерью (вследствие существования нарцистических привязанностей), а также одновременно и с отцом по типу эдипального конфликта. Конфликты между родителями отражаются на анорексии детей, что относится к семейным привычкам в еде, а также в ней отражаются проблемы сексуальности, авторитетов и зависимости. Нередко встречается картина «семейного невроза», который выкристаллизовывается в анорексии у дочери — носительницы конфликта. Противодействие семьи врач встречает при анорексии столь резко, как ни при какой другой болезни.
У больных анорексией мужского пола с психодинамических позиций происходит конфликт между идеальным Я (детскость или бесплодность) и прогрессирующим развитием, а также значительная привязанность к матери и женская идентификация.
О психодинамике больных с чистой булимией пока известно мало.
Личностная структура больных анорексией и булимией не едина, навязчивые и истерические черты обнаруживаются наряду с депрессивными и шизоидными свойствами. Наблюдения за близнецами показывают довольно высокую конкордантность по анорексии у однояйцовых близнецов по сравнению с двуяйцовыми, поэтому следует учитывать наследственный фактор.
Психодиагностические и радиологические исследования позволяют предполагать у некоторых больных органическое мозговое расстройство. При исследовании обмена веществ и эндокринных функций обнаруживают данные, которые надо трактовать скорее как симптомы, а не как причинные факторы.
Степени тяжести и течение
Картина болезни может иметь любые степени тяжести и виды течения, от сравнительно безобидных, которые проявляются в юности аскетическим идеалом и сверхценными принципами «изящной фигуры», до самых тяжелых форм. Нелеченая анорексия протекает хронически рецидивирующим образом. Катамнезы дают 40 % ремиссий и 30 % существенных улучшений. При редукции остальных симптомов аменорея остается дольше всего. У ряда больных на смену страсти к похудению позже приходит страсть к медикаментам (смена симптома). Иногда при страсти к похудению встречается и страсть к воровству (клептомания).
Встречаются похудения, угрожающие жизни, с соответствующими соматическими осложнениями. Больные подвергаются опасности умереть вследствие нарушения обмена и интеркур-рентных заболеваний, в крайних случаях вследствие похудения, а также суицидов.
В отдельных случаях наблюдаются психотические формы: эти больные имеют непреодолимое отвращение к телесному благополучию; они мало контактируют с окружающими, личность изменяется все больше и больше. Стремления и интересы ограничиваются. Конечные состояния очень сходны с резидуальными состояниями при шизофрении, часто с органическим психосиндромом. У мужчин такое течение с ранним началом, очень тяжелой клиникой и резидуальным состоянием встречается чаще, чем у женщин.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз устанавливают на основе патологических привычек в еде, других невротических симптомов, сопротивления лечению и ряда соматических симптомов.
Нервная анорексия, как длительное и требующее лечения заболевание, отличается от аноректических реакций. Последние возникают довольно часто в препубертатном и пубертатном возрасте, но быстро прекращаются, если не обращать на них внимания.
Дифференцировать приходится с эндокринными заболеваниями. Следует думать о гипофнзарной кахексии или синдроме Шихена (определяется, кроме прочего, по электролитным нарушениям).
Классификация по МКБ 10: анорексия — FS0.0, булимия — FS0.1 и 2.
Терапия
В центре лечения стоит психотерапия. В ряде случаев необходимы соматотерапевтические мероприятия, особенно при резком исхудании. Изолированное соматическое лечение не показано: даже в угрожающих жизни состояниях соматотерапия должна сочетаться с психотерапией.
Многие больные анорексией и булимией могут лечиться амбулаторно, но часто необходимо стационарное лечение, особенно при выраженном похудении, нарушениях обмена веществ, выраженных депрессивных и суицидальных тенденциях, резистентности к терапии.
Поскольку из-за кахексии нужно давать больному высококалорийное питание, может быть показано питание через зонд; оно поставляет полноценное питание и избавляет от бесплодных попыток преодолеть нежелание больного питаться. Но питание через зонд должно проводиться только в порядке подготовки к психотерапии и только путем выработки установки на психотерапию. Взятое изолированно, оно в терапевтическом отделении не должно проводиться. Инфузионное лечение не требуется. Половые гормоны не показаны. Нейролептики показаны временно и в средних дозах, особенно при страхе и подавленности. В легких случаях нет нужды и в соматотерапевтических мерах.
Психотерапия. Центр тяжести в лечении анорексии лежит в психодинамической терапии (соответствующей названным условиям возникновения) и поведенческой терапии. Часто применяются оба вида терапии, частью последовательно, частью одновременно. Динамическая психотерапия отрабатывает описанные условия возникновения. Поведенческая терапия направлена не только на нормализацию веса тела, но и на отношение к собственному телу и к окружающему миру, особенно к приему пищи: твердо определенное количество калорий в день распределяется на 4—6 приемов пищи, между ними паузы отдыха под контролем, регулируемый ритм жизни, никаких стрессов. Все это объединяется в лечебных сеансах, которые ограничены во времени.
В целом одного из этих видов терапии бывает недостаточно. Чем моложе пациентка или пациент, тем важнее привлекать к лечению родителей или всю семью, в том числе в форме семейной терапии.