Эпидемиология. В 60-х гг. XX в. W. Ваеуег охарактеризовал рост заболеваемости расстройствами пищевого поведения как «аноректический взрыв в популяции», прямо или косвенно связав его с эмансипацией женщин, включением их в производственную деятельность и широкую сферу общения. Эпидемиологические исследования того времени показали, как меньше чем за 10 лет уровень заболеваемости вырос в 5-10 раз, особенно среди женщин и мужчин молодого возраста. Многолетние эпидемиологические исследования в различных странах Западной Европы показали растущий уровень заболеваемости нервной анорексией (НА) от 0,38 до 37,1 на 100 000 населения. Соотношение больных нервной анорексией мужчин и женщин, приводимое в разные годы, колебалось от 1:6 до 1:15. В России частота встречаемости нервной анорексии на протяжении жизни у женщин составляет от 0,3 до 3,7 %, а соотношение больных мужчин и женщин варьирует в пределах от 1: 6 до 1:10 (Мазаева Н. А., Осипова А. А., 2007). Сведения о частоте случаев заболевания нервной булимией (НБ) менее определенны. Частота случаев самостоятельно вызываемой рвоты среди населения колеблется в пределах 1-2 %, но сформированный булимический синдром встречается реже. В целом субклинические разновидности нарушений пищевого поведения могут встречаться у 5 % женщин, относящихся к различным группам повышенного риска, включающим лиц, вынужденных поддерживать минимальный вес для профессиональной или приоритетной деятельности (артисты балета, манекенщицы, фотомодели, спортсмены).
Этиология и патогенез. Согласно современным представлениям, этиология нарушений носит многофакторный характер. В генезе поведенческих синдромов, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами, ведущая роль принадлежит сочетанию наследственно обусловленных аномалий психофизической конституции (с изменениями метаболизма нейромедиаторных и гормональных метаболитов, нарушениями вегетативной регуляции), психической травматизации и астенизации организма на фоне психофизических нагрузок. Кроме того, в ряде случаев определенную роль могут играть социально-экономические и культуральные особенности окружения.
Расстройства пищевого поведения в соответствии с этиопатогенетическими особенностями могут быть разделены на две группы:
- расстройства, связанные с изменением напряженности пищевого влечения;
- расстройства, обусловленные, прежде всего, невротическими нарушениями.
Кроме того, расстройства пищевого поведения могут возникать на фоне других психических расстройств, например шизофрении, расстройств личности или аффективных нарушений. При этом в рамках патофизиологических концепций превалирует точка зрения, рассматривающая нервную анорексию и нервную булимию как сменяющие друг друга стадии одного патологического процесса. Ряд исследователей полагает, что в основе расстройств пищевого поведения лежит гипоталамическая дисфункция, указывая, однако, что эти нарушения вторичны (Mitchell J. Е., 1992; Daniel W. Foster, 1993). Предполагается также, что в основе данных расстройств лежит нарушение серотонинергическо-го обмена (при булимии наблюдается его недостаточность, при нервной анорексии — избыток). Значимая роль отводится наследственности — при наличии генетической предрасположенности риск заболеть, к примеру, нервной анорексией возрастает в 8 раз. Кроме того, отмечается, что НА и НБ имеют весьма схожую структуру коморбидности с такими психическими расстройствами, как депрессия, ананкастное расстройство, нарушения сексуальной сферы и расстройства сна, что косвенно доказывает общность патогенеза этих заболеваний. Среди психотравмирующих переживаний, провоцирующих расстройства пищевого поведения, ведущее значение имеет отношение к собственной внешности, проблемы в области интимно-личностных отношений: переживания по поводу одиночества, неудачной любви, разрыва с любимым, человеком (Личко А. Е., 1982). Личностно-психологические особенности больных вносят патопластический вклад в клиническую картину расстройств пищевого поведения. Установлена обусловленность нервной анорексии появлением приверженности к западным идеалам стройности фигуры (Fichter М. [et al.], 1988).
Клиника. Клиническая картина поведенческих синдромов, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами, определяется симптоматикой, затрагивающей как психические, так и телесно-психические сферы организма.
- Нервная анорексия — состояние, характеризующееся стойкой боязнью увеличения массы тела и связанным с этим жестким ограничением питания. Характерны последовательное поведение, направленное на снижение веса, стойкая патологическая убежденность в наличии избыточной массы тела, в тяжелых случаях — соматические нарушения, связанные с истощением. Появление НА чаще наблюдается в возрасте между 10 и 30 годами.
- Нервная булимия — периодическое непреодолимое влечение к поглощению большого количества пищи, чаще с последующей рвотой, использованием слабительных средств или диуретиков, голодания или изнуряющих физических упражнений, направленных на предотвращение прибавки массы тела.
Ряд авторов выделяет рестриктивный (от англ, restriction — ограничивать) вариант НА, при котором пищевое поведение заключается только в пищевом воздержании, и булимический вариант НА, при котором периоды голоданий чередуются с эпизодами перееданий. В рамках синдрома булимии выделяют НБ с очищением желудка или кишечника и НБ с диетическими ограничениями (Mitchell J. Е., 1992, цит. по: Крылов В. И., 1995).
Атипигная нервная анорексия (нервная булимия) — диагностический термин, используемый в случаях, когда отсутствуют один или более ключевых признаков НА или НБ, например аменорея, или значительная потеря веса, или, наоборот, избыточный вес. Могут проявляться неполные депрессивные синдромы.
Психогенное переедание, как правило, возникает в рамках реакции на различного рода психотравмирующие события. Такая форма реакции на стресс чаще возникает у лиц с повышенной напряженностью пищевого инстинкта, склонных к полноте.
Психогенная рвота также является вариантом психогенной реакции на стресс и чаще возникает у лиц с неустойчивостью нейровегетативных реакций на стрессовые раздражители.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Для диагностики нервной анорексии выделяются следующие диагностические критерии:
- вес тела сохраняется на уровне как минимум 15 % ниже ожидаемого (индекс массы тела составляет 17,5 и ниже): в препубертатном возрасте может наблюдаться неспособность набрать вес в период роста;
- потеря веса вызывается самим больным за счет ограничения приема пищи и одного или более приемов из числа следующих — вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, диуретиков;
- искажение образа своего тела принимает психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи;
- общее эндокринное расстройство, включающее ось «гипоталамус — гипофиз — половые железы» и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин — потерей полового влечения и потенции;
- при дебюте заболевания в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются.
Для диагностики нервной булимии предлагаются следующие критерии:
1) повторяющиеся приступы переедания («быстрого» потребления большого количества пищи в короткий период времени);
2) наличие не менее трех из пяти признаков:
- потребление во время приступа высококалорийной, легко проглатываемой пищи;
- стремление скрывать приступы переедания;
- завершение приступа абдоминальными болями, сном, самоиндуцированной рвотой;
- постоянные попытки снижения веса голоданием, самоиндуцированной рвотой, использованием мочегонных и слабительных средств;
- частые колебания веса в пределах десяти фунтов (4 кг), связанные с чередованием переедания и диеты;
3) осознание ненормальности пищевого поведения и страх потери контроля при еде;
4) депрессивное настроение и депрессивные идеи, связанные с перееданием;
5) приступы переедания не связаны с нервной анорексией или каким-либо соматическим заболеванием.
Расстройства пищевого поведения дифференцируют от изменений аппетита при аффективных расстройствах, эндокринных, онкологических и других истощающих заболеваниях, болезни Крона или синдрома нарушения кишечной всасываемости. Дифференцировать психогенную рвоту следует от диссоциативных расстройств, ипохондрического расстройства, рвоты при беременности, обусловленной эмоциональными факторами.
Лечение
Терапия поведенческих синдромов, связанных с физиологическими нарушениями и физическими факторами, должна носить комплексный характер с учетом как психического, так и соматического состояния, и включать медикаментозную терапию, физиотерапию, психотерапию и психологическое сопровождение. Тактика лечения определяется ведущей симптоматикой и может ограничиваться особенностями соматического статуса.
Лечение тяжелых нарушений пищевого поведения (упорный отказ от пищи, нарастающая кахексия) целесообразно проводить в условиях психосоматического или соматопсихиатрического отделения. Лечение должны вести совместно психиатр (психотерапевт), терапевт и диетолог. Тактика лечения во многом определяется соматическим состоянием (нарушения функций желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, миокарда). При анорексии показана гиперкалорийная диета с дополнительным калорийным питанием в виде питательных смесей — белковых гидролизатов (нутризон). В случае повышения массы тела при нервной булимии показаны специальные редуцированные диеты (диета № 8) с энергетической ценностью от 700 до 1800 ккал. Кроме того, могут назначаться препараты, ограничивающие всасывание жира в ЖКТ (ксеникал).
Фармакотерапия нарушений пищевого поведения может включать препараты из групп антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов. Полагают, что эффективность антидепрессантов в отношении расстройств пищевого поведения не связана с их собственно антидепрессивным действием. Возможно, что серото-ниновая система мозга, являющаяся одной из мишеней действия антидепрессантов, связана с физиологическими механизмами насыщения. Используются трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин); антидепрессанты из группы СИОЗС (флуоксетин, ципрамил). Использование малых доз нейролептиков (тералиджен, кветиапин) показано в случаях преобладания в клинической картине сверхценных идей ипохондрического или дисморфоманического содержания, а также в комбинированной терапии совместно с антидепрессантами при неэффективности монотерапии антидепрессантами.