Патогенетическая психотерапия

Создателем патогенетической психотерапии является выдающийся русский психиатр и психолог Владимир Николаевич Мясищев (1893-1973). Свой метод он развил на основе разработанной им концепции психологии личности. В государственном архиве сохранился фундаментальный доклад В. Н. Мясищева "Проблемы личности в психологии и психопатологии", с которым он выступил в июне 1935 года. Автор подчеркивал: "Личность человека рассматривается и характеризуется нами в первую очередь с точки зрения ее сознательных отношений к окружающей действительности, в отличие от обычного понимания, рассматривающего ее как систему функций". (цит. по Л.И. Вассерман, В.А.Журавлев,1994,с.19). Таким образом, к середине 30-х годов В.Н.Мясищевым была сформулирована собственная концепция психологии личности и методов ее изучения и воздействия на нее в целях лечения или воспитания. Концепция невроза и патогенетической психотерапии были изложены В.Н.Мясищевым в двух статьях того же времени: "О патогенезе и структуре невроза" (Труды Всеукр.съезда психоневрологов,1934) и "О генетическом понимании психоневрозов" (Советская невропсихиатрия,т.2, 1939).

В развитии патогенетической психотерапии можно выделить три этапа. Первый этап связан с деятельностью самого В.А. Мясищева, его учеников и последователей (Р.Я.Зачепицкий, Б.Д.Карвасарский, В.К.Мягер, Е.Е.Плотникова, В.Д.Столбун, А.Я.Страумит, Е.К.Яковлева и др.) и характеризуется разработкой модели индивидуальной патогенетической психотерапии. Второй этап (70-80-е годы) - развитие модели групповой патогенетической психотерапии - связан с деятельностью Б.Д.Карвасарского и руководимого им коллектива (Г.Л.Исурина, Е.В.Кайдановская, В.А.Мурзенко, В.К.Мягер, В.А.Ташлыков и др.).Наконец, третий, современный этап (90-е годы), ознаменован попытками создания интегративной модели патогенетической психотерапии; работы в этом направлении также выполняются коллективом психотерапевтов и медицинских психологов, возглавляемым Б.Д.Карвасарским (А.А.Александров, Л.М.Кульгавин, В.А.Ташлыков, А.П.Федоров, Э.Г.Эйдемиллер, А.М. Ялов и др).

Другим названием патогенетической психотерапии является "личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия". В этом новом названии, предложенном Б.Д.Карвасарским (1985), отражается цель патогенетической психотерапии, подчеркивается ее ориентация на личностное изменение, реконструкцию нарушенной системы отношений. Старое же название - патогенетическая психотерапия" - все более употребляется теперь в историческом контексте и привязывается к первому этапу ее развития.

ЖИЗНЕННЫЙ ПУТЬ В. Н. МЯСИЩЕВА
Владимир Николаевич Мясищев родился в городе Фридрихштадте (Лифляндская губерния России) в семье юриста, выпускника Императоского Харьковского университета, долгое время работавшего в Лифляндии мировым судьей. Мать В.Н.Мясищева была дочерью врача. В.Н.Мясищев рано потерял отца, и семье пришлось переехать в г.Николаев, где он и окончил Александровское реальное училище в 1912 году. Разносторонне одаренный юноша поначалу стремился к музыкальной карьере, но травма руки, полученная при падении с лошади, помешала осуществить желаемое. В 1912 году он поступает на медицинский факультет С.-Петербургского психоневрологического института, на первом курсе которого увлекается лекциями и семинарами профессора психологии, доктора медицины, выдающегося русского психолога А.Ф.Лазурского. В 1914 году появилась первая научная работа В.Н.Мясищева - "научно-характерологический анализ литературных типов" ( по трилогии Л.Н.Толстого "Детство, отрочество, юность"). Психоневрологический институт В.Н.Мясищев закончил в 1919 году, ибо ему, ввиду денежных затруднений, приходилось работать, прерывая учебу. В.Н.Мясищев не без гордости писал, что в 1919 году "по предложению академика В.М.Бехтерева, который меня знал по студенческой работе, я приехал в Петроград и был зачислен по окончании института и.о. ординатора на кафедру психиатрии". (цит, по А.М.Шерешевскому,1994). Работая на этой кафедре, Мясищев одновременно являлся врачом-интерном Воспитательно-клинического института для нервнобольных детей, которым руководил В.М.Бехтерев.

В 1921 году В.Н.Мясищев одновременно стал работать в качестве научного сотрудника, затем действительного члена, профессора и заведующего сектором психиатрии. В те же годы В.Н.Мясищев начал самостоятельную преподавательскую деятельность, читая курсы индивидульной и общей психологии в Педагогическом институте им.А.И.Герцена, а с 1945 года он состоял бессменным профессором Ленинградского университета, где читал курс психопатологии и психологии. На протяжении всей своей трудовой деятельности В.Н.Мясищев являлся сотрудником Писхоневрологического института, а с 1939 года на протяжении около 20 лет В.Н.Мясищев был директором этого учреждения, носящего теперь имя В.М.Бехтерева. Клиническая практика В.Н.Мясищева протекала здесь же, в созданном им еще в 20-е годы отделении неврозов и психотерапии. Коллектив этого отделения, возглавляемый учеником В.Н.Мясищева Б.Д.Карвасарским, продолжает развивать учение В.Н.Мясищева, разрабатывая различные аспекты патогенетической психотерапии.

Ранние работы В.Н.Мясищева посвящены исследованию трудовой деятельности человека и трудовому воспитанию детей. Он обосновывал необходимость особой научной дисциплины - эргологии, признанной комплексно изучать процессы труда на основе данных психологии, физиологии, педагогики и других наук.

Затем последовал целый ряд его разработок в области нейрофизиологии: работы по типологии сочетательно-рефлекторной деятельности человека, работы по изучению кожно-гальванических показателей нервно- психического состояния человека. Однако непреходящее значение для психологии, медицины и педагогики имеет разработанная В.Н.Мясищевым концепция отношений личности в норме и патологии.

В.Н.Мясищев опубликовал свыше 250 работ, в том числе 3 монографии. Особенную известность получил труд "Личность и неврозы", представляющий собой собрание избранных статей, удостоенный в 1960 году премии им.В.М.Бехтерева.

Признанием заслуг В.Н.Мясищева государством было избрание его в 1964 году членом-корреспондентом Академии педагогических наук СССР, а также присвоение ему в том же году почетного звания "Заслуженный деятель науки РСФСР".

ПСИХОЛОГИЯ ОТНОШЕНИЙ
При изложении своей концепции В. Н. Мясищев придерживается методического принципа изучения природы: изучение ее объектов в процессе их взаимоотношения с окружающим миром. Естественно, что и человек в его свойствах и возможностях познается в соотношении с объективной действительностью. В отличие от животных, в соотношении с окружающим человек выступает в роли субъекта - деятеля, сознательно преобразующего действительность. Изучение человека в его соотношении с окружающим выявляет его особые качества и позволяет раскрывать его внутренний мир.

Необходимо различать понятия соотношение и отношение. Соотношение имеет в виду связь, в которой не выступает различие роли двух объектов связи. Понятие же "отношения" возникает там, где есть субъект и объект отношения. Именно у человека такой характер связи выступает с полной отчетливостью, животное же (здесь В.Н.Мясищев цитирует К. Маркса и Ф. Энгельса) не относится ни к чему и вообще не "относится" - для животного его отношение к другим не существует как отношение.

Отношения человека представляют собой, по В.Н.Мясищеву, сознательную, избирательную, основанную на опыте, психологическую связь его с различными сторонами объективной деятельности, выражающуюся в его действиях, реакциях и переживаниях.

ВИДЫ ОТНОШЕНИЙ. Отношения как связь субъекта с объектом едино, но в многообразии отношений выступает более или менее отчетливо отдельные компоненты, которые В.Н.Мясищев называет также частичными отношениями, сторонами отношения, или видами его. Эти стороны тесно связаны с характером жизненного взаимодействия, включающего самые различные моменты от обмена веществ до идейного общения. В.Н.Мясищев различает две основные стороны единого предметного отношения, которые глубоко коренятся в филогенетическом и историческом прошлом человека.

Одну сторону основного отношения представляют ПОТРЕБНОСТИ. Потребности одними авторами рассматривались как самостоятельная психологическая категория, другими – относились к волевым проявлениям, третьими - включались в систему характеристики личности. Хотя все эти точки зрения имеют частичное основание, но наиболее правильно, по мнению В.Н.Мясищева, рассматривать потребности в системе отношений к действительности. Потребности, по В.Н.Мясищеву, представляют собой конативную (волевую) тенденцию индивида к овладению объектом. Потребности относятся к отношениям потому, что составляющими компонентами этого понятия являются:
а) субъект, испытывающий потребность;
б) объект потребности;
в) своеобразная связь между субъектом и объектом.

В основе этой связи (отношения) лежит определенная функциональная нейродинамическая структура, проявляющаяся в тяготении к объекту и в активной устремленности к овладению им.

Вторую сторону основного отношения представляет ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ. На ранних (примитивных) стадиях эволюции отношения носят еще недифференцированный характер. В процессе развития на уровне еще не сознаваемых отношений высокоорганизованного животного (собака, обезьяна) вычленяется вторая сторона первоначального двуединого (эмоционально-волевого) отношения - эмоциональное отношение. У человека оно проявляется в привязанности, любви, симпатии и их противоположностях - неприязни, вражды, антипатии. Эмоциональная сторона отношения относилась в психологии к категории чувств. По мнению В.Н.Мясищева область чувств (эмоций) охватывает три разнородных группы явлений - эмоциональные реакции, эмоциональные состояния и эмоциональные отношения. Дружба, любовь или неприязнь и ненависть не могут быть отнесены ни к эмоциональным реакциям, такие, как гнев, трах, тоска, ни к эмоциональным состояниям, таким, как удовольствие или неудовольствие.

В каждом психологическом факте в той или иной степени включены три аспекта, или три компонента, душевной деятельности - познавательный, волевой и эмоциональный, а в различных видах процессов психической деятельности , состояний и отношений они выступают различно. В.Н.Мясищев одной из важных проблем психологии считал разработку вопросов структуры в области психических образований, в частности в области отношений.

Ряд отношений выступает у человека как относительно самостоятельные образования. Сюда относятся интересы, оценки и убеждения. В.Н.Мясищев ссылается на ряд исследований, в которых интерес рассматривается как особый вид отношения, в частности отношения к образованию, работе и т.д.

Ответственное отношение к своим обязанностям является выражением морально-правовых отношений человека. Ответственное отношение к своим обязанностям, вырастая из требований родителей, учителей, начальников, становится долгом, совестью. Моральное формирование личности основывается не только на требованиях, но и на знании образцов и на процессе сопоставления своих действий и поступков с образцами, с оценкой. Этот внутренний процесс приводит к образованию ОЦЕНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ, формирующихся в связи с этическими, эстетическими ,юридическими и другими критериями поступков и переживаний человека.

Система требований в сочетании со знанием действительности, особенно общественной, формирует УБЕЖДЕНИЯ человека, которые не только являются представлением о том, какова фактически существующая действительность, но и выражает представление о том, какой она должна быть. В соответствии с убеждениями формируются эмоциональные реакции и активная (волевая) готовность бороться за осуществление сложившихся убеждений в жизни.

В. Н. Мясищев неоднократно обращал внимание на недостаточную разработанность проблемы отношений, а также на отграничение ее и связь с близкими, но не тождественными понятиями. Сюда относится направленность, которая представляет собой доминирующее, т.е. господствующее и определяющее отношение. В.Н.Мясищев пользовался также термином значимость. В преимущественно социальной психологии встречается термин ценностная ориентация, соответствующий понятию оценочных отношений. Достаточно широкое распространение получил термин позиция, которым иногда пользовался и В.Н.Мясищев. Близким является также понятие установки Д.Н.Узнадзе, то есть готовности человека к определенной реакции - бессознательной и основанной на потребности. Во всех этих понятиях, указывает В.Н.Мясищев, нет полной согласованности, но видны поиски целостного и обобщающего подхода к исследованию человека с связи с окружающей его по большей части социальной средой.

ТЕОРИЯ ЛИЧНОСТИ
В. Н. Мясищев характеризует личность прежде всего как систему отношений человека к окружающей действительности. Самое главное и определяющее личность - ее отношения к людям, являющиеся одновременно взаимоотношениями. В этом пункте субъективное отношение, отчетливо проявляясь в реакциях и действиях, обнаруживает свою объективность, а индивидуально-психологическое становится социально-психологическим. Поскольку отношения определяют действия, реакции и переживания человека, они являются движущей силой личности.

Психологи неоднократно отмечали, что у личности могут преобладать органические, личные или общественные цели, мотивы или потребности. В связи с этим, характеризуя личность, обычно говорят о ее направленности. В.Н.Мясищев считает этот термин не вполне удовлетворительным. По В.Н.Мясищеву, в сущности речь идет о доминирующих отношениях, то есть о большей или меньшей активности, реактивности, аффективности в отношении к тем или иным объектам. Подобно тому как объекты окружающей действительности имеют разную важность для человека, в системе его отношений имеется иерархия господствующих и подчененных отношений. Эта система постоянно меняется, развивается, но всегда определяющую роль играют отношения между людьми, в целом обусловленные структурой общества.

В. Н. Мясищев выделяет четыре компонента характеристики личности.

1. ДОМИНИРУЮЩИЕ ОТНОШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ. С вопросом о доминирущих отношениях связаны вопросы о том, для чего живет данный человек, что для него является смыслом жизни: руководит ли им социальный идеал блага или цели личного преуспевания, или человек не ставит перед собой отдаленных задач и целей, еле справляясь с повседневными заботами. Тесным образом связана с проблемой личности, ее целей, отношений проблемы счастья.

2. ПСИХИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ ЧЕЛОВЕКА. Это не только уровень его желаний, но и уровень его достижений. Определить данный уровень - значит ответить на вопросы: чего достиг человек, каковы его возможности, какой след он оставил в жизни общества, иначе говоря, каково историческое значение личности. Богатство личности определяется богатством ее опыта. Это богатство прежде всего общественно-трудового, культурного опыта, основанного на богатстве общественных связей в широком смысле слова.

Богатство личности, выражая уровень ее развития, неразрывно связано с ее сознательностью и ее самосознанием, под которым подразумевается способность личности правильно отражать действительность в ее настоящем и прошлом, а также предвидеть будущее, правильно оценивать себя самого и свое место в действительности.

Уровень развития личности одновременно является уровнем развития ее функциональных возможностей, ее интеллектуальных, волевых и эмоциональных свойств.

Аспекты общественного и культурного развития личности полностью не совпадают. Общественное развитие человека выражается той ролью, которую играют в его поведении общественные интересы по сравнению с личными. Культурный же уровень личности выражается соотношением идейных элементов индивидуального опыта и органических ("витальных") импульсов поведения.

3. ДИНАМИКА РЕАКЦИЙ ЛИЧНОСТИ.
Она соответствует тому, что в психологии называется темпераментом или в физиологии И.П. Павлова типом высшей нервной деятельности.

В. Н. Мясищев подчеркивает, что, во-первых, темперамент проявляется во всех сторонах личности, в том числе в ее интеллектуальной и идейной жизни; во-вторых, темперамент обнаруживается лишь в области активных отношений личности; в-третьих, темперамент также может меняться под влиянием жизненных условий.

4. ВЗАИМОСВЯЗЬ ОСНОВНЫХ КОМПОНЕНТОВ, ИЛИ ОБШАЯ СТРУКТУРА ЛИЧНОСТИ. Сюда относятся пропорциональность, гармоничность, целостность личности, ее широта и глубина, ее функциональный профиль, то есть соотношение различных свойств психики или то, что по преимуществу называют характером личности.

Эта сторона важна для понимания таких волевых и моральных свойств, как устойчивость, настойчивость, выдержка, самообладание, отзывчивость, внимание к человеку, принципиальность, честность и противоположные им отрицательные качества. В названных свойствах, как в едином узле, связываются доминирующие отношения человека с уровнем его развития в целом, в отдельных сторонах и в динамике темперамента.

Разрабатывая теорию личности, В.Н.Мясищев уделяет внимание также вопросу ее развития.

Проблему развития личности В.Н.Мясищев связывает с характеристикой ее отношений на разных этапах развития. Существенным для определения уровня развития является структура отношения к действительности. В ранней стадии у ребенка собственно нет отношений, его реакции обусловлены импульсами непосредственного удовлетворения своих органических влечений. В дальнейшем развитии они крайне неустойчивы, импульсивны, непосредственно обусловлены аффективным состоянием или аффективной реакцией, вызываемой предметами и лицами окружающей действительности. Еще дальше завязываются определенные отношения с действительностью, имеющие еще непосредственно-эмоциональный, конкретно-личный характер, определяясь привязанностью или враждой, интересом и т. д. Параллельно с формирующимся сознанием объективной действительности у ребенка возникает объективная мотивировка отношений, и он начинает действовать в силу сознания необходимости подчинять непосредственные побуждения, желания и эмоции опосредованным мотивам. На самом высоком уровне развития в связи с ростом его общественных связей, с развитием абстрактного мышления его отношения расширяются, приобретают осознанно мотивированный, принципиально обоснованный характер, причем внешне требования осознаются личностью как необходимость, и, подчиняясь им, принимая их, личность делает их внутренним принципом своего поведения.

Первые шаги развития ребенка протекают обычно в семейной среде. Здесь устанавливаются первые общественные связи. В дальнейшем развитие ребенка может пойти путем расширения положительных общественных связей, переключения в более широкую общественную среду, например, школьную. Общественный контакт, его прочность, устойчивость или хрупкость, его объем, широкий, ограниченный, или избирательный, замкнутость, сосредоточенность на себе, индифферентизм, агрессивные установки - все обусловлено опытом общественного развития ребенка. Поведение, исходящее из мотивов личного или общественного интереса, в частности общего интереса детей одной школы, профессиональной группы, народа или класса, отражает одновременно и уровень развития отношений, то есть общественного сознания, и их направленность. Это отношение, формируясь в процессе общественно-трудового опыта и в связи с его особенностями, отливается в систему взглядов материально-реалистическую или мистически-идеалистичекую.

Способ включения в общественную деятельность, в частности степень, форма, возраст привлечения к труду, радикально отражается на всем взаимоотношении личности и действительности, рано формирует рабочие или паразитарные установки, трезвый или мистически-нереальный взгляд на вещи, действительность или пассивность - словом, всю структуру личности ребенка.

В общем виде проблему движущей силы развития человека В. Н. Мясищев рассматривал с философски-психологической точки зрения следующим образом. В процессе развития слепые силы влечения организма превращаются в осознанные потребности, инстинктивные приспособления к природе и социальной среде становится все более сознательным и планомерным, включающим не только приспособление к действительности, но и преобразование ее.

Развитие есть постоянная борьба противоположностей. Одной из сторон развития личности является нарастание и обогащение системы ее возможностей и потребностей (требований к жизни). Вместе с тем предъявляет ряд требований к человеку и предоставляет ему определенные возможности окружающая действительность. Борьба и единство противоположностей здесь заключается в том, что жизнь создает меняющиеся условия ( общественные требования и возможности), которые сталкиваются с имеющимися у человека потребностями и его внутренними возможностями и побуждают его к освоению нового и переделке самого себя, в результате чего у него возникают новые потребности и новые внутренние возможности. Личность, изменяясь, развивается, меняется и характер ее отношения к действительности. Но последняя также меняется. Весь этот спиралевидный процесс развития с наполняющими его борьбой, процессами овладения и преодоления составляет основное содержание развития личности, в ходе которого она выступает не пассивным объектом, а все более активным и сознательным субъектом.

КОНЦЕПЦИЯ НЕВРОЗА
1. НЕВРОЗ - ПСИХОГЕННОЕ РАССТРОЙСТВО
В. Н. Мясищев рассматривал невроз прежде всего как функциональное, психогенное нервно-психическое заболевание, вытекающее из тяжелых переживаний личности, неразрывно связанных с условиями ее жизни. Здесь возникают следующие вопросы:
1) какие переживания или какие качества переживаний являются патогенными;
2) при каких условиях переживания становятся патогенными;
3) когда из переживания возникает болезненное состояние;
4) какова нейрофизиологическая природа переживания.

1. КАКИЕ ПЕРЕЖИВАНИЯ ИЛИ КАКИЕ КАЧЕСТВА ПЕРЕЖИВАНИЙ ЯВЛЯЮТСЯ ПАТОГЕННЫМИ
Ответ о том, что патогенным является тяжелое, потрясающее переживание, является неверным.

Во-первых, тяжелые потрясающие переживания в ряде случаев, как они ни тяжелы, как остро и глубоко ни переживаются личностью, не вызывают невроза - поэтому надо отличать сильное или потрясающее переживание дает быстро проходящее болезненное состояние, которое следует отличать как реакцию от невроза.

Опыт показывает, что источники патогении весьма многообразны. Попытка привести их к одному знаменателю – обычно искусственна. То, что не патогенно для одного, патогенно для другого, и, наоборот, то, что для первого патогенно, для второго оказывается безвредным.

В связи с этим в формулу роли переживания В.Н.Мясищев вносит существенную поправку: при более глубоком анализе переживание оказывается производным от личности переживающего и само должно быть объяснено ее особенностями.

Человек связан с действительностью многообразными связями: любовь, дружба, вражда, обязанности, принципы, привычки и т.д. Некоторые из них более значимы, другие менее.

Достаточно взглянуть на любое глубокое переживание человека, чтобы убедиться в том, что в основе переживаний лежат взаимоотношения человека с различными сторонами окружающего, что болезненные переживания являются лишь следствием нарушенных взаимоотношений.

Потеря работы, клевета, измена супруга, смерть ребенка, неудача в достижении цели, уязвленное самолюбие и т.п. - являются источником болезненного переживания лишь в том случае, если они занимают центральное или по крайней мере значимое место в системе отношений личности к действительности. Их значимость является условием аффективного напряжения и аффективной реакции.

2. ПРИ КАКИХ УСЛОВИЯХ ПЕРЕЖИВАНИЯ СТАНОВЯТСЯ ПАТОГЕННЫМИ
В ряде работ еще до Фрейда в разной формулировке эти условия определялись то как конфликт, то как коллизия, то как несоответствие, то как противоречие. Однако вопрос этот освещался слишком общо и абстрактно. На первый взгляд источник патогении заключается прежде всего в том, что требования, потребности, стремления, желания личности не удовлетворяются теми или иными моментами действительности.

Однако известное несоответствие (конфликт) между потребностями и возможностями их непосредственного удовлетворения является существенным моментом в развитии личности: несоответствие мобилизует нашу деятельность, заставляет нас напрягаться, активирует нас. Достижение поставленной цели упражняет и развивает наши нервно-психические функции. Вчерашнее "противоречие" сегодня исчезает, достигается поставленная цель, в связи с психическим ростом повышается уровень потребностей, это влечет за собой новые цели и новые задачи. Таким образом, само противоречие или несоответствие между потребностью и возможностью ее удовлетворения, целью и возможностью ее достижения, приводит к психоневрозу только тогда, когда оно продуктивно не разрешается: цель не достигается и потребность не удовлетворяется, - терпят крушение планы, разрушаются надежды, утрачиваются близкие люди, положение, возможности и т.п.

3. КОГДА ИЗ ПЕРЕЖИВАНИЯ ВОЗНИКАЕТ БОЛЕЗНЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
Однако не всегда неудачи и потрясения порождают невроз. В. Н. Мясищев перечисляет следующие источники патогенности противоречия (конфликта):
а) особенности личности, создающие трудности в общении с другими людьми, как это бывает у лиц агрессивных, претенциозных, упрямых, взбалмошных, сензитивных и т.п.;
б) случаи, при которых личность не может найти рационального, продуктивного решения конфликта в силу известных обстоятельств: когда средства активного воздействия на ситуацию для достижения целей оказываются гораздо ниже уровня потребностей или притязаний личности;
в) случаи, когда действительность не представляет пассивного объекта воздействия; она активно препятствует и помогает субъекту, дает ему средства и возможности и в то же время предъявляет к нему требования;
г) случаи, при которых объективные условия делают противоречие неразрешимым, когда, например, человек теряет своего близкого, или человек теряет средства достижения цели, например, певец - голос и т.п. Возникает уже вопрос не о разрешении задачи и преодолении трудностей, а о признании и подчинении реальной необходимости. Здесь опять-таки требуется известный фонд психических средств для того, чтобы понять неизбежность отказа и найти новые пути в жизни.

Патогенность ситуации, таким образом, заключаются в неумении рационально, иначе - продуктивно преодолеть трудность или неспособности отказа от неосуществимых стремлений.

Понятием патогенной ситуации широко пользуются, но часть неправильно отождествляют его с понятием внешних ус ловий. Приводящая к неврозу патогенная ситуация характеризуется ее индивидуальной и относительной неразрешимостью, то есть неразрешимость для данного субъекта в данной обстановке, его неспособностью или неумением найти продуктивный, рациональный выход в данных условиях.

4. КАКОВА НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРИРОДА ПЕРЕЖИВАНИЯ
В условиях неразрешенного противоречия в огромной степени нарастает нервно-психическое напряжение, прежде всего аффективное напряжение. Оно, в свою очередь, обостряет противоречие, усиливает трудности, затрудняя рациональное решение, создавая конфликты, повышая неустойчивость и возбудимость человека, углубляя и болезненно фиксируя переживания.

Нарастающее и неразрешающееся напряжение создает вначале лишь предпосылки к возникновению невроза, в дальнейшем же влечет за собой психическую и физиологическую дезинтеграцию личности, которая проявляется уже в картине заболевания. Аффективность становится чрезмерной и фиксированной. Волевое управление, самоконтроль нарушаются и сменяются картиной безволия и всплесками односторонних и непродуктивных напряжений. На место объективного, логического мышления выступает субъективное фантастическое, символическое, кататимное.

Многочисленные проявления вегетативных висцеральных нарушений основного функций организма - сна, аппетита и т.п. - являются выражением глубоких физиологических сдвигов. Функциональная дезорганизация личности, таким образом, сказывается в нарушении как сложных, высших, психосоциальных форм поведения (психической переработки), так и более элементарных физиологических реакций.

ВЫВОД
Все изложенное позволяет рассматривать невроз как психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно тягостные для нее переживания: неудачи в жизненной борьбе, неудовлетворение потребностей, недостигнутая цель, невосполнимая потеря. неумение найти рациональный и продуктивной выход влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности.

Таким образом, противоречие само по себе не создает невроза; необходимым условием является нерациональное и непродуктивное его разрешение, субъективный, иррациональный, связанный с повышением аффективности способ переработки. Аффективное напряжение, в свою очередь ,не представляет еще невроза, но тогда, когда оно дезорганизует психическую и соматическую деятельность,- мы имеем дело с болезнью - с неврозом.

2.ТИПЫ НЕВРОТИЧЕСКИХ КОНФЛИКТОВ
Анализ различных взаимоотношений, существующих между картиной отдельных невротических синдромов и между характером патогенных условий, позволил В. Н. Мясищеву описать три основных типа невротических конфликтов.

1. НЕВРАСТЕНИЧЕСКИЙ КОНФЛИКТ
Это противоречие между актуальными возможностями личности, с одной стороны, и ее стремлениями и требованиями к себе, которые соответствуют требованиям окружающего другой. Источником болезни является то, что личность не умеет при данной конкретной ситуации справиться со стоящей перед ней задачей даже при самом активном стремлении разрешить эту задачу. Противоречие заключается в относительном несоответствии между возможностями или средствами личности и между требованиями действительности. Эта, как говорилось выше, ситуативная недостаточность личности покрывается мобилизацией ее внутренних ресурсов, мобилизацией усилий человека с максимальным доступным личности использованием внешних возможностей. Не умея найти правильного разрешения задач, при максимальных условиях, человек перестает справляться с работой, утрачивается или снижается его продуктивность. Вместе с тем его организм дезорганизуется в функциональном отношении, т.е. рассматриваются его нервно-психические функции: падает внимание, обостряется аффективность, появляется озабоченность, тревога и неуверенность, нарушаются сердечная деятельность, желудочно-кишечные и другие функции.

Такой характер противоречия чаще всего наблюдается в условиях психогенного возникновения неврастенического синдрома.

2. ИСТЕРИЧЕСКИЙ КОНФЛИКТ
Этот тип противоречия встречается в тех случаях, когда личность вступает в конфликт с различными моментами окружающей ее действительности, не находя удовлетворения своих требований, стремлений или когда действительность выдвигает требования, идущие в разрез с субъективными требованиями личности. Характерная картина патологической переработки такого противоречия часто встречается при истерическом синдроме. Характерное для истерии несоответствие между требованиями, потребностями личности и ее реальными внутренними ресурсами сочетается со склонностью недооценивать или игнорировать объективные реальные условия и вытекающим отсюда перевесом требовательности к окружающему над требованиями к себе и критическим отношением к себе, характеризующим истерическую претенциозность.

По отношению к истерии Фрейд указывал на то, что в ее основе лежит неосуществленное желание. В.Н.Мясищев соглашается в тем, что патогенным стержнем истерического образования являются неудовлетворенные тенденции, потребности, желания, иррационально перерабатываемые личностью. Это не дает тем не менее права рассматривать истерические явления как целесообразные приемы и говорить о выигрыше от болезни, как это делают, например, Фрейд, Адлер и др. По мнению В. Н. Мясищева это дает только основание говорить, что истерия действительно имеет цель и желание, но не в болезни эта цель и желание, а болезнь есть патологическое выражение неудовлетворенного желания.

Совершенно иной характер истерического конфликта по сравнению с неврастеническим выражается в совершенно иных болезненных проявлениях. Эгоцентризм при противопоставлении себя действительности должен выступать несравненно ярче. Тенденциозно-личный характер аффективности - агрессивность и претенциозность, конфликт с действительностью являются и следствием, и причиной относительного перевеса аффекта над логикой у истерика. Уловки, фикция и обман могут быть следствием и причиной истерического столкновения с неудовлетворяющими и травмирующими ее сторонами. Поэтому истерия выступает прежде всего как "конфликтный" невроз, где конфликт, однако, происходит у личности не столько с самим собой, сколько с теми или иными внешними обстоятельствами, хотя сам больной в ряде случаев является их виновником. Он не может ни подчинить действительность своим требованиям, ни отказаться от них, подчиняясь действительности.

3. ОБСЕССИВНО-ПСИХАСТЕНИЧЕСКИЙ КОНФЛИКТ
Этот тип конфликта наблюдается тогда, когда человек заболевает в условиях противоречивых влияний и вырастающих отсюда противоречивых внутренних тенденций. Личность как бы внутренне расщепляется, и этот "внутренний конфликт", внутреннее раздвоение характерно для невроза навязчивых состояний.

Борьба между желанием и долгом, между принципами и личными привязанностями, между инстинктивными влечениями и этическими надстройками представляет собой типичный случай этих внутренних конфликтов.

Неразрешающееся напряжение наиболее ярко выражается в состоянии нерешительности, сомнения, при котором личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций, причем или ни одна не приобретает перевеса - и человек страдает сомнениями, нерешительностью, раздвоением, или же одна из двух тенденций приобретает перевес, но, встречая противодействие другой, обнаруживается в навязчивом симптоме.

Механизм возникновения болезненных симптомов еще недостаточно ясен. Он ярче всего проявляется в символической обсессии, например в навязчивых ритуальных действиях, значение которых может быть понято только на основе их генетического анализа, позволяющего установить тесную связь между симптомами болезненного состояния и характером внутренних противоречий.

4. СМЕШАННЫЙ ТИП КОНФЛИКТА
Патогенные ситуации, которые создаются у личности, могут меняться и быть множественны. Так, человек может напрягаться сверх меры и вместе с тем быть в сильнейшем конфликте, например нести напряженную и ответственную работу, отрицательно относясь к ней, быть неудовлетворенным своим положением и испытывать острое чувство неполноценности. Эмоциональное напряжение истощает, а конфликт и неудовлетворенность, из которых нет выхода, создают истерические тенденции. Эта комбинация противоречий оправдывает столь распространенный в практике термин "истеро-неврастения". Возможны и другие комбинации конфликтов.

Попытка вывести клиническую картину непосредственно из характера противоречия является, по мнению В.Н.Мясищева, довольно грубым упрощением. В каждом конкретном случае мы имеем сплошь и рядом комбинацию ряда противоречивых тенденций, в которых внешние и внутренние моменты участвуют в разном соотношении и при которых не всегда с первого взгляда можно установить истинный смысл противоречивой ситуации.

Возникает вопрос, может ли конфликт психастенического типа (например, противоречие чувства долга и любви) дать картину истерического состояния? В.Н.Мясищев утвердительно отвечает на этот вопрос. Он приводит пример женщины с развитым сознанием общественного долга, которая выдает мужа, узнав, что он фальшивомонетчик, но выдав, заболевает истерией. Здесь был конфликт внутренних тенденций (психастенический) - любви к мужу и сознания долга. Но после того как муж был потерян, конфликт стал внешним (истерическим) - больная не может примириться с потерей мужа и заболевает, а когда примиряется, тогда выздоравливает.

В другом случае, приводимом В.Н.Мясищевым, в патогенной ситуации женщины, которая дает картину истерического невроза, на первый взгляд - внутренний конфликт, борьба между желанием бросить мужа и жалостью к нему. При ближайшем рассмотрении оказывается, что больная не бросает мужа потому, что ей некуда переехать, и в сущности жалость к мужу лишь демонстрируется больной, но большой роли не играет, а отсюда и вывод о том, что здесь в основном конфликт не личности с собой, а с внешними моментами действительности - между желанием бросить мужа, несмотря на жалость и невозможность уехать от него.

Таким образом связь между патогенетической сущностью и патологическим проявлением и истинный характер сложного противоречия открывается только после тщательного анализа.

3. ОСОБЕННОСТИ ХАРАКТЕРА
Патогенные источники невроза, по убеждению В.Н.Мясищева, нужно искать не столько в абсолютных качествах психики и условиях жизни, сколько в соотношении первых со вторыми. Поэтому он резко возражал против абстрактных положений о конституциональной обусловленности невроза, о слабости нервной системы, о той или иной недостаточности нервной системы.

Невроз может возникнуть без всякого предрасположения у лиц до того здоровых, ничем не отягченных. Этим, конечно, не исключает совершенно роль конституции, предрасположения, слабости нервной системы. Общеизвестные факты показывают, что чем слабее нервная система, тем скорее заболевает человек. Но более важным для понимания природы невроза В.Н.Мясищев считал вопрос о так называемой "ситуативной недостаточности", которая проявляется в том, что и достаточно сильные, и достаточно испытанные жизнью люди не справляются с известными ситуациями, тогда как многие лица с так называемой слабой нервной системой и астеничной психикой справляются с аналогичной ситуацией и не заболевают. Так, для гипертимного человека монотонно однообразная обстановка трудно выносима, тогда как для вялого и астеничного она оказывается желательной и, наоборот, трудной оказывается обстановка напряженных требований. Здесь по ходу дела отметим, что эта идея "ситуативной недостаточности" впоследствии была переработана А.Е.Личко (1977) и трансформирована им в понятие "места наименьшего сопротивления" акцентуированной личности.

Далее В. Н. Мясищев предупреждает против формального, абстрактно обобщенного определения психических свойств личности. Говоря о твердости - слабости, решительности - нерешительности, самоуверенности - неуверенности в себе, смелости - робости, самообладании и его отсутствии, нужно всегда помнить, что в разных обстоятельствах человека может обнаружить разную степень этих качеств или даже противоположные черты.

Было бы ошибкой также рассматривать качества личности вне их соотношения друг с другом. Так, импульсивность представляет избыток возбудимости и недостаток торможения, фантастики - перевес эмоциональности и недостаток критики. Патогенная роль этих соотношений оказывается в том, что подчас уступчивый астеник может иметь меньше шансов к патогенному конфликту по сравнению со стеничным, сильным, настойчивым, но не гибким и упрямым человеком.

Черты характера, по В. Н. Мясищева, представляют структурное объединение, в котором сказывается и отношение личности к окружающему, и темперамент, и качества интеллекта. Неуверенность в себе является и выражением самооценки, и выражением взаимоотношения с окружающим, и показателем способности критической оценки, и проявлением астенического темперамента. Аффективная вязкость - это и острота впечатления, и длительность его, относительно недостаточная интеллектуальная переработка и затрудненное отреагирование; вместе с тем она существует не для всех явлений действительности, но преимущественно в определенной области эмоционально значимых отношений. Мнительность выражает одновременно внимательное отношение к себе и неуверенность в себе, и настороженно недоверчивое отношение к окружающим. Она вырастает на основе пассивной позиции чувствительного и астенического человека, достаточного в индивидуальном и недостаточного в волевом отношении.

В. Н. Мясищев отказывается от перечисления всего многообразия черт характера, могущих иметь патогенетическое значение. Он отмечает лишь два момента, которые особенно заметно выступают в характере больных неврозами, явно затрудняя благополучное разрешение болезненной ситуации. Это: 1) перевес субъективного и аффективного над объективным и логическим с относящимися сюда разнообразными чертами импульсивности, кататимности, эгоцентризма, упрямства, сензитивности, фантастичности и т.д.; 2) перевес аффективной инертности над аффективной пластичностью, создающей вязкие доминанты болезненных переживаний.

В. Н. Мясищев подчеркивает, что связь невроза с характером не значит, однако, что невроз представляет собой развитие и усиление преморбидных черт. Часто у больного обнаруживаются черты, не соответствующие преморбидному характеру. Так, человек тревожно-мнительного или психастенического характера не обязательно заболевает психастенией, а может дать картину неврастении, и, наоборот, ранее уверенный и стеничной может в болезненном состоянии превратиться в робкого и нерешительного.

4. ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ПОНИМАНИЕ НЕВРОЗА
Понимание сущности невроза предполагает установление связи между картиной болезненного состояния, процессом ее возникновения и между причиной, ее вызывающей. Если ближайшие причины заболевания заключаются в личности, в ее взаимоотношениях с условиями, в неправильной переработке ею последних, то отдаленной причиной невроза являются условия истории развития личности.

Генетическое понимание освещает несколько сторон в развитии невроза: во-первых, невроз является болезнью личности, а сама личность в каждый момент представляет результат ее индивидуальной истории развития, во-вторых, личность развивается в определенных культурных, экономических, политических условиях, определяющих и характер личности, и причины возникновения невроза.

В. Н. Мясищев выделял две основные формы невроза, которые определяются соотношением истории личности и истории невроза.

Первая форма - невроз как патологическое развитие. Здесь конституциональные врожденные факторы имеют лишь значение одного из условий, а основную роль играет процесс развития - в определенных внешних условиях. Эта форма может быть названа невротическим развитием, и здесь В.Н.Мясищев подчеркивает роль ситуации раннего детства, подтверждая в этом отношении некоторые указания Фрейда. Однако это не значит признание сексуальной теории и инфантильной сексуальности и взгляд на невроз как регрессию к инфантильной стадии. Это значит только, что детство является наиболее пластичным периодом жизни.

Ситуации раннего детства формируются первые установки личности на окружающее, определяют ее связи с действительностью, направление и тип ее развития, способы переработки переживаний.

Поскольку семья является первой общественной ячейкой, которую находит ребенок, постольку неблагоприятные семейные взаимоотношения играют огромную роль в формировании социальных установок и являются первым источником невротических образований.

Роль неблагоприятно складывающихся взаимоотношений особенно возрастает в критических фазах, когда претерпевает существенные сдвиги и характер связи личности с действительностью, и вся ее функциональная структура, что позволяет рассматривать симптомокомплексы неврозов как инфантилизмы или частичные задержки развития на детской стадии его.

При невротическом развитии не острые конфликты, не потрясающие события, а вся обстановка, создающая противоречия с действительностью, и часть еще в раннем детстве, искажает ход развития личности, создавая патологические тенденции.

Вторая фаза невроза - актуальный невроз - остро возникает у личности, для того здоровой, под влиянием тяжелого, острого переживания или трудно разрешимой противоречивой и напряженной ситуации. Здесь между историей личности и историей болезни не существует соответствия - характер личности до заболевания не отличается болезненными чертами невроза. Источники болезненного состояния лежат по преимуществу в трудной ситуации, но не во внутренней структуре личности.

При актуальном неврозе отмечаются тяжелые условия при нормальных тенденциях личности, а нарушение переработки может быть объяснено тяжестью ситуации; при неврозе развития личность и ее тенденции имеют болезненный характер и создают конфликтные ситуации, а патологические переработки представляют собой привычный и характерный для нее способ реагирования.

5. КРИТЕРИИ ОТГРАНИЧЕНИЯ НЕВРОЗОВ
Психозы, конституциональные психопатии, неврозоподобные органические расстройства вытекают, согласно В.Н.Мясищев, не из нарушенных отношений, а из непосредственного нарушения функций.

Если при неврозе нарушаются взаимоотношения личности с действительностью и возникающий конфликт создает вторичное нарушение неврозо-псизической функции, то при органическом заболевании, при психозе мы имеем непосредственное поражение функций и субстрата, что обусловливает вторичное нарушение взаимоотношений с действительности.

При психопатии нарушенные взаимоотношения возникают из врожденной недостаточности нервно-психических функций, препятствующих включения личности в систему общественных отношений.

Реактивные состояния (депрессия, страх, тревога) и острые аффективные реакции не имеют корней в особенностях личности, не нарушают в основном ее нормальной структуры и ее общих отношений к действительности и представляют собой относительно изолированный феномен. Это усиленная и адекватная реакция на остро действующие, потрясающие события.

КОНЦЕПЦИЯ ПСИХОТЕРАПИИ
Патогенетическая (также "психогенетическая") психотерапия В. Н. Мясищева является единственным динамическим ориентированным подходом России. Сам создатель этого подхода относил его к "рациональной" психотерапии, обосновывая это следующими соображениями (1973). В психотерапии термин "рациональная психотерапия" существует в двух вариантах формирования у больного правильных представлений о болезни: а) разъяснения или логического доказательства неправильности представлений и реакций больного и правильного здорового понимания его положения; б) переубеждения больного и формирования у него правильных убеждений. Разъяснение, апеллирующее к рассудку больного, обычно малопродуктивно и в лечебном плане малорезультативно. В лучшем случае оно сопровождается грустным признанием больного :"Я понимаю доктор, но справиться с этим не могу". Убеждение не только формирует правильное представление, но и обеспечивает действенность, регуляторную силу правильного представления. Эта сила возникает по мере того, как реорганизуется личность и система ее отношений к действительности. Реорганизация характеризуется тем, что ранее важное утрачивает свою значимость, возникают и начинают определять общественно адекватное поведение и переживания другие значимые мотивы. Меняются взгляды, убеждения и отношения.

Вольф Лаутербах располагает метод В.Н.Мясищева на шкале психотерапевтических подходов между рациональной психотерапией и каузальной (т.е. терапией, которая лечит через вскрытие и осознание психологических причин расстройства). Патогенетические терапевты являются "рациональными" лишь постольку, поскольку у них общие с нами цели - добиться понимания пациентом своих ошибок и необходимости измениться. Они добиваются этого путем последовательного осознания пациентом психологических причин ( в понимании В.Н.Мясищева) своего расстройства.

В ходе патогенетической психотерапии в сознании пациента следует перевести материал, на который прямо указывал И. П. Павлов (1938), говоря, что врачу " надлежит отыскать вместе с больным или помимо него, или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть с правом связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза".

Основная задача заключается в том, чтобы в процессе патогенетической психотерапии сам пациент уловил бы взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею его отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившуюся ситуацию и проявлениями болезни - все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал.

Решающим моментом служит завершающая психотерапевтический процесс реконструкция нарушенных отношений больного. При этом речь идет не просто об изменении отношения к данному травмирующему обстоятельству, что само по себе не всегда возможно. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений больного в целом, его отношения к миру, если изменяются в широком плане его жизненные позиции и установки.

В своей последней статье В. Н. Мясищев (1973) еще более масштабно определил цели патогенетической психотерапии: принцип лечения заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта. Примером осуществимости и осуществления этого в стационарных условиях является вся творческая работа А.С.Макаренко, на блестящий опыт которого В.Н.Мясищев не раз ссылался. А.С.Макаренко писал, что среди его воспитанников были истерические субъекты, и они выравнивались, перевоспитывались, становились полноценными людьми. Психотерапия, по В.Н.Мясищеву, представляет пограничную зону, в которой сочетается лечение, восстановление и воспитание человека.

Источник: 
Александров А.А., Современная психотерапия