Бредовые расстройства

По определению, доминирующим симптомом при бредовых расстройствах является бред или бредовая система, не имеющие органической основы, которую удалось бы распознать. Симптомы грубого расстройства настроения отсутствуют, а бред часто лишен причудливости, характерной для больных шизофренией. Другие признаки и симптомы нарушения мышления очень незначительны. Аффект больного соответствует бреду, аеголичность остается сохранной или претерпевает незначительные изменения в течение длительного периода времени.

История

В 1918 г. Heinroth, описывая расстройства интеллекта, обозначаемые термином Verrucktheit, официально предложил считать паранойю отдельным заболеванием. В 1838 г. французский психиатр Esquirol ввел термин «мономания» для описания бредовых расстройств, не связанных с нарушением логического мышления или поведения. Kahbaum в 1863 г. применил термин «паранойя» для этих больных; он охарактеризовал
данное заболевание как необычное, но отчетливо очерченное. Крепелин в 1921 г. описал парафрению как заболевание с постепенным началом и хроническим течением, но отличающееся от шизофрении отсутствием галлюцинаций и других психотических симптомов, а также отсутствием расстройств личности. В DSM-III-R ив других классификациях хронический параноид (например, паранойя, парафрения) отделен от острых параноидных расстройств (например, параноидных состояний). В некоторых классификациях отмечается, что при хронических формах имеется тенденция к большей систематизированности бредовой системы, чем при острых. DSM-III-R классифицирует их как бредовые расстройства, чтобы подчеркнуть, что содержание бреда не сводится только к паранойе ичто паранойя необязательно включена в процесс развития этих расстройств.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность бредовых расстройств вСША, по имеющимся в настоящее время данным, равна 0,03%; это сильно отличается от шизофрении, распространенность которой составляет 1%, и от расстройств настроения, встречающихся в 5%. У больных с бредовыми расстройствами часто имеют место дополнительные симптомы, благодаря которым приходится ставить другой диагноз. Однако следует отметить, что на самом деле этот вид патологии встречается чаще, так как больные с бредовыми расстройствами редко сами обращаются кврачу, если только их не принуждают кэтому члены семьи исуды. Ежегодно регистрируется от 1 до 3 новых случаев бредовых расстройств на 100 тыс. населения. Это число составляет приблизительно 4% от всех первичных госпитализаций в психиатрические больницы по поводу неорганических психозов.

Средний возраст начала заболевания приходится примерно на 40 лет, варьируя от 25 до 90 лет. Имеется небольшое преобладание женщин среди больных этим заболеванием. Многие больные состоят в браке и работают; отмечается также некоторая связь частоты заболеваемости с недавней иммиграцией или низким социоэкономическим статусом.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология бредовых расстройств неизвестна. Один из возможных вариантов — то, что бредовые расстройства являются подтипом шизофрении или расстройств настроения. Однако исследования семейного анамнеза указывают на то, что бредовые расстройства представляют собой самостоятельное в клиническом отношении заболевание. Вэтих исследованиях отмечается более частая встречаемость бредовых расстройств и связанных с ними особенностей личности среди родственников больных бредовыми расстройствами пробандов. Исследования семейного анамнеза выявили также, что всемьях больных бредовыми расстройствами не отмечается увеличения числа больных шизофренией и расстройствами настроения; и, напротив, всемьях больных шизофренией отсутствует увеличение числа больных с бредовыми расстройствами. Длительное наблюдение за больными, страдающими бредовыми расстройствами, показывает, что впоследствии им редко ставится диагноз шизофрения или расстройства настроения и, следовательно, бредовые расстройства не являются просто начальной стадией этих, других, заболеваний. Более того, бредовые расстройства имеют более позднее начало, чем шизофрения или расстройства настроения.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

При нейропсихиатрическом подходе к проблеме бредовых расстройств исходят из наблюдения, что бред является часто встречающимся симптомом при целом ряде патологических состояний нервной системы, в частности, при патологии, распространяющейся на лимбическую систему и базальные ганглии. У больных, страдающих нервными болезнями, выявляют комплексный бред, очень похожий на тот, который наблюдается у больных с бредовыми расстройствами, втех случаях когда их органическое заболевание (например, опухоли или травма) характеризуется отсутствием нарушений интеллекта. И, напротив, больные, страдающие органическими заболеваниями с расстройством интеллекта (например, болезнь Альцгеймера), часто обнаруживают простой бред. Следует помнить, что лимбическая система имеет значимые реципрокные нервные связи с базальными ганглиями, таким образом создавая систему, влияет на эмоции и мотивацию. Это позволяет высказать предположение, что локальные анатомические или молекулярные повреждения либо лимбической системы, либо базальных ганглиев при сохранных когнитивных функциях могут создавать биологическую основу для развития бреда и бредовых расстройств. Возможно, в частности, предположить, что редупликатные парамнезии (например, бред, заключающийся втом, что больной принимает больничную палату за свою собственную спальню) происходят от неопровержимого ине поддающегося коррекции ощущения знакомости обстановки, наблюдающегося у этого больного. В этом случае больной пользуется неповрежденной частью мозговой коры, чтобы объяснить это ощущение знакомости, настаивая на том, что больничная палата это его собственная спальня.

ПСИХОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Клинические наблюдения показывают, что многие больные бредовыми расстройствами находятся в социальной изоляции, не достигают ожидаемого уровня достижений и часто меняются в культурном отношении. Более специфические психодинамические теории, касающиеся этиологии и эволюции бредовых симптомов, включают концепции отом, что этим расстройством подвержены гиперсензитивные субъекты с различными видами эмоциональной незащищенности (например, такой субъект может испытывать страх стать гомосексуалистом); у таких лиц отмечаются также такие эгомеханизмы, как структура противодействия, прожекции и отрицания. Эти гипотезы выдвинуты в результате ретроспективных данных психоанализа, полученных у больных с бредовыми расстройствами. Клинический опыт, однако, показывает, что больным приносит пользу психотерапевтическое лечение, основанное на этих теориях.

Теория Фрейда. Фрейд полагал, что бред скорее является не симптомом болезни, а частью процесса излечения. В 1896 г. он описал прожекцию как основной защитный механизм при паранойе. Позже Фрейд прочел «Воспоминания омоем нервном заболевании» автобиографический
отчет одаренного юриста Daniel Paul Schreber. Хотя он никогда лично не встречался со Schreber , Фрейд вывел теорию из его автобиографического обзора отом, как происходила защита неосознанных гомосексуальных тенденций с помощью отрицания и прожекции. Поскольку гомосексуализм на осознанном уровне является недопустимым для некоторых параноидных больных, чувство «Я люблю его» отрицается и замещается структурой противодействия на «Яне люблю его, я ненавижу его». Это чувство далее трансформируется через прожекцию в «Это не я ненавижу его, аон ненавидит меня». В полностью развернутом параноидном состоянии это чувство перерабатывается в «Он преследует меня». Больной тогда может рационализировать свой гнев, сознательно ненавидя тех, которые, как он думает, ненавидят его. Вместо того чтобы осознать свои пассивные гомосексуальные импульсы, больной отвергает любовь кого бы то ни было, кроме самого себя. При эротоманическом бреде больной мужчина заменяет «Я люблю его» на «Я люблю ее», и это чувство через прожекцию становится «Она любит меня».

Фрейд полагал также, что неосознанная гомосексуальность является причиной бреда ревности. Пытаясь отразить вызывающие страх импульсы, больной оказывается во власти идей ревности; так, больной утверждает «Янелюблю его, она любит его». Фрейд считал, что параноидный больной — мужчина подозревает свою жену втом, что она любит человека, к которому больной испытывает сексуальное влечение. Согласно классической теории психоанализа, динамика неосознанной гомосексуальности одинакова у больных мужского и женского пола.

Клинические наблюдения не подтверждают гипотезы, выдвинутой Фрейдом. Значительное число бредовых больных не обнаруживает гомосексуальных наклонностей, а большинство гомосексуальных личностей не выявляют симптомов паранойи или бредовых расстройств.

Параноидное псевдообщество. Norman Cameron описал по меньшей мере семь ситуаций, которые способствуют развитию бредовых расстройств: 1) преувеличенное ожидание субъектом того, что он встретит садистское обращение; 2) ситуации, которые способствуют усилению недоверия и подозрительности; 3) социальная изоляция; 4) ситуации, в которых усиливается чувство зависти и ревности; 5) ситуации, в которых наблюдается понижение уровня самооценки; 6) ситуации, которые заставляют субъекта видеть свои собственные недостатки в других; 7) ситуации, в которых усиливается вероятность того, что субъект будет слишком много размышлять над возможным значением событий и мотиваций. Когда фрустрация, возникающая в результате сочетания этих условий, превышает предел, который данный субъект может выдержать, больной становится замкнутым и тревожным; он чувствует, что что-то не так, и пытается найти объяснение ситуации. Кристаллизация бредовой системы есть возможное разрушение проблемы. В результате развития бреда, включающего воображаемых лиц и приписывания как реальным, так и воображаемым личностям недоброжелательных по отношению к больному действий, создается «псевдообщество» — т. е. воображаемое общество заговорщиков. Бредовая сущность связывает воедино прожектируемые страхи и желания оправдать агрессию больного и обеспечить достижимую цель.

Другие психодинамические подходы. Клинические наблюдения показывают, что некоторые параноидные больные ощущают недостаточное доверие при формировании отношений с окружающими. Предполагается, что этот дефицит доверия связан с устойчиво враждебным отношением всемье, где часто отмечается чрезмерный контроль со стороны матери и отдаление или садистские тенденции со стороны отца. Больные бредовыми расстройствами рано начинают использовать защитные механизмы структуры противодействия, отрицания и прожекции. Структура противодействия используется как защита против агрессии, удовлетворения потребностей в зависимости и привязанности. Потребность в зависимости трансформируется в непоколебимую независимость. Отрицание используется для избегания болезненной реальности. Измученный гневом и враждебностью ине будучи в состоянии излить свою ярость на тех, кто вызвал ее, больной начинает проецировать свое возмущение игнев на других. Прожекция используется для защиты субъекта от осознания недопустимых импульсов в
самом себе.

Гиперсензитивность и чувство неполноценности приводят, как предполагается, через структуру противодействия и прожекцию к бреду величия и грандиозности. Бред эротического содержания считается связанным с ощущением непризнанности, отвергания. Другие клиницисты отмечают, что ребенок, от которого ждут, что он будет делать все безупречно, и которого незаслуженно наказывают, если он не оправдывает этих ожиданий, может развивать фантазии, являющиеся для него способом излечения от ран, наносимых его самолюбию. Эти тайные мечты иногда могут превращаться в бред. Угрожающий и страшный по содержанию бред, как предполагается, может быть результатом критицизма суперэго. Например, бред параноидных больных женщин часто включает обвинение в проституции. Будучи ребенком, женщина, ставшая впоследствии параноидной больной, искала уотца материнской любви, которой она не находила в матери. Развились кровосмесительные желания. Позже гетеросексуальные сношения стали неосознанным напоминанием о кровосмесительных желаниях, испытываемых в детстве; защита от этих желаний осуществлялась с помощью прожекции суперэго, в результате чего у параноидной больной развивался бред обвинения в проституции. Соматический бред с позиций психодинамического подхода может объясняться как регрессия в инфантильную нарциссическую фазу, в которой больной отграничивается в эмоциональном отношении от других людей и фиксируется на своем собственном физическом «я». При эротическом бреде любовь может концептуализироваться как нарциссическая любовь, используемая в качестве защиты от низкой самооценки и глубокой нарциссической ущербности. Бред грандиозности может представлять собой регрессию чувства всемогущества, испытанного в детстве, при которой преобладают чувства всемогущества и непобедимой силы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ

Больной обычно выглядит ухоженным, хорошо одет инеобнаруживает признаков выраженных расстройств личности или нарушения обычной деятельности. Иногда больные подозрительны, враждебно настроены или выглядят эксцентрично. Встречаются сутяжные больные, которые не скрывают своих наклонностей от исследователя. Если они пытаются сделать врача своим союзником в бредовой системе, врач не должен притворяться, что принимает их бред за правду, поскольку это в дальнейшем лишь сбивает столкуи создает недоверие при проведении лечения.

НАСТРОЕНИЕ. ОЩУЩЕНИЯ, АФФЕКТ

Настроение больного соответствует бреду. Больной с бредом величия находится в состоянии эйфории; больной с бредом преследования подозрителен. Независимо от того, какой у больного бред, врач должен искать признаки хотя бы легкой депрессии.

ПЕРЦЕПТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

По определению, у больных с бредовыми расстройствами нет выраженных или устойчивых галлюцинаций. Однако в редких случаях у этих больных все же имеют место галлюцинаторные переживания, практически всегда слуховой модальности.

МЫСЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Эта область психического статуса содержит ключевую патологию данного расстройства — бред как таковой. В отличие от бреда, наблюдающегося у многих больных шизофренией, бредовые переживания при этом расстройстве можно определить как возможные в реальной жизни, хотя и очень маловероятные. Может иметь место бред преследования, ревности, эротоманический, соматический, величия или смешанный бред, включающий названные или какие-либо другие темы. Бредовая система может быть очень простой или достаточно сложной. Как правило, у больного отсутствуют другие признаки нарушения мышления, хотя некоторые больные становятся многоречивыми, обстоятельными и выявляют свой особый склад личности и темперамент, когда рассказывают освоихбредовых переживаниях.

УМЕНИЕ УПРАВЛЯТЬ СВОИМИ ИМПУЛЬСАМИ

Очень важно, обследуя больных с бредовыми расстройствами, установить, какие у них бредовые идеи и как они собираются действовать всвязи сэтими идеями— одержимы ли они мыслями о самоубийстве, убийстве или других видах насилия. Насколько часто встречается такое поведение у больных с бредовыми расстройствами, неизвестно. Врач должен без колебаний спрашивать больного о суицидальных намерениях, жажде убийства и сексуальных планах и подготовке к осуществлению этих намерений. Разрушительная агрессия наиболее характерна для тех больных, которые в прошлом применяли насилие. Если ранее у больного отмечались агрессивные тенденции, надо спросить, как он справился с ними. Если больной не в состоянии управлять своими импульсами, правомерно госпитализировать больного. Врачу иногда удается оказать благоприятное воздействие на терапевтический союз с больным, открыто объясняя больному, что госпитализация поможет ему укрепить контроль за своими импульсами.

ОРИЕНТИРОВКА

Обычно у больного с бредовыми расстройствами ориентировка не нарушена, за исключением тех случаев, когда бредовые переживания касаются собственной личности, места и времени.

ПАМЯТЬ

Память и другие когнитивные процессы при бредовых расстройствах сохранены.

ОТНОШЕНИЕ К СВОЕМУ СОСТОЯНИЮ И КРИТИКА

Отом, как больной относится к своему состоянию, лучше всего судить, оценивая его поведение в прошлом и настоящем. Больные с бредовыми расстройствами, как правило, не критичны к своему состоянию ипочти всегда их доставляют в больницу полиция, члены семьи, друзья или сослуживцы.

НАДЕЖНОСТЬ

Эти больные обычно дают вполне правдивые сведения, за исключением тех случаев, когда эти сведения наталкиваются на бредовую систему.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

На начальном этапе заболевания часто можно выделить существенные в социальном плане события в жизни больного, на фоне которых формируется умеренно выраженная, оправданная подозрительность. Предполагается, что более типичным является острое начало, чем незаметное. Начальные подозрения подвергаются переработке и временами носят бредовый характер. Как показывает длительное наблюдение, 50% больных выздоравливают, у других 20% наблюдается улучшение состояния и оставшиеся 30% больных не обнаруживают никакой динамики. Имеются клинические данные, что у больных с бредом ревности развод приводит к прекращению развития бредовой системы, хотя бредовые идеи в отношении прошлого сохраняются. Новый брак может вновь разжечь систему бреда ревности. Бред преследования, соматический и эротический имеют лучший прогноз, чем бред величия и ревности. Ниже приводятся факторы, коррелирующие с хорошим прогнозом: высокий уровень профессиональных, социальных и деловых достижений, женский пол, начало до 30 лет, острое начало, более короткая продолжительность болезни и наличие предрасполагающих факторов.

ДИАГНОЗ И ПОДТИПЫ

Ниже приводится диагностическое руководство для бредовых расстройств.
A. Бред не причудливый по содержанию например, включающий ситуации, встречающиеся в реальной жизни, такие как если больного преследуют, отравляют, заражают, любят на расстоянии, или что он (она) болен, обманут супругой (супругом или любовником), причем все это продолжается не менее 1 мес.
Б. Слуховые или зрительные галлюцинации, если они имеют место, не достигают, значительной выраженности [как определено в Шизофрении, -А) 1(6)].
B. Кроме бреда иего производных, поведение не производит впечатление ни странного, ни причудливого.
Г. Если во время бредовых расстройств наблюдаются тяжелое депрессивное состояние или маниакальный синдром, общая продолжительность всего периода расстройства настроения короче по сравнению собщей продолжительностью бредовых расстройств.
Д. Никогда нет соответствия критерию Адляшизофрении инеудается установить какой-либо органический фактор, который мог бы лежать в основе и поддерживать данное расстройство.
Определите тип: приведенные ниже типы основываются на теме бредовых переживаний. Если определенная доминирующая бредовая тема отсутствует, следует назвать расстройство «неуточненным типом». Эротоманический тип
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является то, что лицо, которое обычно имеет более высокое положение, любит больного.

Тип бреда величия
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является приписывание себе значимости, силы, знаний, отождествления себя или приписывание себе близких отношений с богом или знаменитым лицом. Тип бреда ревности
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является то, что сексуальный партнер больного неверен. Тип бреда преследования
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является то, что больной (или кто-то очень близкий больному) является жертвой недоброжелательного отношения. Лица, страдающие этим типом бредового расстройства, могут упорно жаловаться на то, что с ними плохо обращаются
власти.

Соматический тип
Бредовое расстройство, в котором доминирующей темой бреда является то, что больной страдает каким-либо физическим недостатком, расстройством, заболеванием.

Неуточненный тип
Бредовое расстройство, которое не соответствует ни одной из перечисленных категорий, например, наличие бреда преследования и величия без доминирования одного из этих типов; бред отношения без переживаний, что кнему относятся недоброжелательно.

Имеющийся в DSM-III диагноз индуцированные параноидные расстройства в DSM-III-R заменен на индуцированный психоз, который объединен с психотическими расстройствами, нигде более не классифируемыми (другие названия отсутствуют; ДНО, или неуточненными). Имеющиеся в DSM-III-R диагнозы острого параноидного расстройства и атипичного параноидного расстройства в DSM-III-R отсутствуют как отдельные категории; такие больные должны быть классифицированы в категории психотических расстройств, нигде более не классифицируемых (другие названия отсутствуют, ДНО, неуточненные).

ВМКБ-9 параноидные состояния «сгруппированы вместе». Простые параноидные состояния характеризуются наличием либо острой, либо хронической бредовой системы. «Паранойей» называются хронические психозы с постепенным началом и систематизированным бредом без галлюцинаций. При наличии галлюцинаций расстройство называется «парафренией», аМКБ-9 включает также «индуцированное параноидное расстройство».

В DSM-III-R выделяется шесть подтипов бредовых расстройств, основывающихся на содержании бреда—преследования, ревности, эротоманическом, соматическом, величия и неуточненного. Подтипы бреда преследования и ревности наиболее широко распространены; типичным является также бред величия; эротоманический и соматический бред встречаются реже. Ниже приводится описание подтипов по DSM-III-
R.

Эротоманический тип. Центральной темой эротического бреда является то, что кто-то любит кого-то. Бред обычно включает идеалистическую, романтическую любовь и духовный союз возлюбленных, анесексуальный. Лицо, которое, по мнению больного, испытывает кнемулюбовь, обычно по положению относится к высшим слоям общества, является выдающимся или преуспевает в работе и иногда может быть больному совершенно незнакомым. Часто предпринимаются попытки установить контакт с предметом бредовых переживаний с помощью телефонных звонков, писем, подарков, визитов идажеспециального наблюдения иоблавы, хотя случается, что больной держит в секрете свой бред.

В обычных клинических условиях такими больными чаще являются женщины, однако в судебной психиатрии большинство лиц с подобными расстройствами— мужчины. Некоторые больные, чаще всего мужчины, совершают противозаконные действия в попытке преследовать свой предмет или «спасти» его или ее от вымышленной опасности. Больные с бредовыми переживаниями эротического характера причиняют много беспокойства видным личностям. Эротоманический тип называется также синдром Клерамбо иможет иллюстрироваться следующим примером:
35-летняя замужняя женщина, проживающая в пригороде, вела нормальную жизнь со своим мужем-врачеми двумя детьми, пока у них не появились соседи, пожилая пара. Новый сосед оказался довольно известным писателем. После домашней вечеринки у больной появилась уверенность, что ее новый сосед безнадежно влюблен внее, и вскоре она была полна мыслями отом, что ее любит сосед. Применение антипсихотических препаратов не оказало воздействия на бред больной, но после нескольких месяцев психотерапии она неохотно согласилась переехать на новое место жительства. После переезда бред у больной оставался неизменным в течение 4-летнего периода наблюдения.
(Адаптированный вариант, опубликованный по разрешению из Книги истории болезни DSM-III, Американская Психиатрическая Ассоциация, Вашингтон, Д.С., 1981.)

Бред величия. Бред величия обычно выражается втом, что больной убежден, что он или она обладают ценным, но непризнанным даром, талантом или же сделал важное открытие, которым заинтересуются разные правительственные органы (например, Федеральное Бюро Расследования в Патентном Отделе США). Менее часто встречается бред, что больной находится в особых отношениях с выдающимся лицом; вэтомслучае данное лицо, если оно существует, рассматривается как самозванец. Бред величия может быть религиозным по содержанию, и лица с таким бредом могут в дальнейшем становиться вождями религиозных культов.

Бред ревности. При бреде ревности больной убежден без достаточных оснований, что его или ее супруг или возлюбленный изменяет. Незначительные факты, рассматриваемые как «доказательства», например, разбросанная одежда или пятна на рубашке, собираются больным и используются для оправдания своих бредовых подозрений. Почти всегда личность с бредом выступает против своего мужа (жены) или любовника (любовницы), предпринимая чрезвычайные шаги для того, чтобы помешать воображаемой неверности. Делаются попытки ограничить независимость супруга или любовника, так как больной (больная) настаивает на том, чтобы он или она не уходили из дома без сопровождения, тайно следует за супругом или любовником или ищет другого «любовника». Личность с бредовым расстройством может применять физическое насилие к супругу или любовнику или, реже, к другому «любовнику». Когда бред касается неверности супруга, говорят, что больные страдают «супружеской паранойей» или синдромом Отелло.

Бред преследования. Это—наиболее часто встречающийся тип. Бред преследования может быть простым или тщательно разработанным и обычно включает одну тему или серию взаимосвязанных тем, например, больные говорят, что против них устраивается заговор, о них сплетничают, за ними шпионят, следят, отравляют их ядами или лекарствами, клевещут на них со злым умыслом, чинят препятствия на пути достижения цели. Небольшие проявления небрежного отношения к себе больные преувеличивают, иэти проявления могут оказаться в центре бредовой системы. В некоторых случаях вфокус бредовой системы попадает какая-либо несправедливость, которую больной хочет исправить с помощью закона («паранойя жалобщика»), иэти личности часто много раз обращаются всуды и правительственные учреждения, чтобы добиться справедливости. Больные с бредом преследования часто находятся в состоянии возмущения и злобы имогут пытаться применить насилие ктем, кого они считают виновными в нанесении себе вреда.

Соматический бред. Соматический бред имеет несколько видов. Наиболее часто наблюдается, что больной (больная) ощущают, что от его (ее) кожи, рта, прямой кишки, влагалища исходит дурной запах, что он или она поражен инвазией насекомых на коже или под кожей, что у него или унее развелись паразиты во внутренних органах, что некоторые части тела, вопреки реальным фактам, потеряли форму и стали безобразными (например, очень большой кишечник) или перестали функционировать. Лица с соматическим бредом обычно обращаются не к психиатру, ак другим врачам с просьбой полечить ощущаемые ими соматические нарушения.

Нарушения ввиде нигилистического бреда называются синдромом Котара. Следующий пример иллюстрирует соматический бред.

После многих лет, которые он затратил на поиски лечения ощущаемого им сердечного недомогания, 38-летний адвокат затеял судебное дело против большой университетской клиники идевяти врачей, включая президента местного медицинского общества. Несмотря на то что повторные обследования не обнаруживали никакой патологии, причем в эти исследования входили электрокардиограмма в состоянии стресса и катетеризация сердца, больной был убежден, что страдает тяжелым заболеванием сердца, а местное медицинское общество устроило заговор и скрывает от него правду. Несмотря на развитую бредовую систему, больной был грамотным адвокатом, вел активную профессиональную деятельность.
(Адаптированный вариант, опубликован по разрешению из книги историй болезни DSM-III. Американская Психиатрическая Ассоциация, Вашингтон, Д.С., 1981.)

Другие, специфические, виды бреда. Другие виды бреда имеют в литературе специфические названия. При отсутствии органического фактора, который мог бы объяснить возникновение данного бреда, больные с таким бредом классифицируются в DSM-III-R как бредовое расстройство (неуточненного типа) или как психотическое расстройство, нигде более не классифицируемое (другое название отсутствует, ДНО). Capgrassyndrome — бред, в котором знакомые люди заменяются на также выглядящих незнакомцев. Fregoli syndrome — бред, что обвинитель принимает вид человека с разными лицами, как актер. Ликантропия — бред, заключающийся втом, что больной считает себя оборотнем, heutoskopy — ложное предположение, что у больного ясть двойник.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ДИАГНОЗ

Имеется множество соматических и нервных заболеваний, при которых наблюдается бред. Ниже приводятся некоторые неврологические и соматические нарушения, при которых может наблюдаться бредовое расстройство:
Нарушения со стороны базальных ганглиев — болезни Паркинсона, Гентингтона; состояния дефицита некоторых веществ—В12, соли фолиевой кислоты, тиамина, никотиновой кислоты; делирий; деменции—болезнь Альцгеймера, Пика; состояния, вызванные употреблением определенных веществ— амфетаминов, антихолинергических средств, антидепрессантов, антигипертензивных средств, антитуберкулезных препаратов, антипаркинсонических средств, циметидина, дисульфурама, галлюциногенов; патология лимбической системы—эпилепсия, инсульт, опухоли; системно-гепатическая энцефалопатия, гиперкальциемия, гипогликемия, порфирия, уремия.

Как упоминалось ранее, наиболее частой локализацией повреждения являются базальные ганглии и лимбическая система. Оценка этого повреждения включает токсикологические исследования и рутинные лабораторные анализы.

Нейропсихологические исследования (например, тест Гештальт-Бендера, тест Векслера, шкалирование памяти) и ЭЭГ, а также КТ, сканирование показаны ко времени, когда впервые обнаружены эти нарушения, особенно если имеют место другие признаки или симптомы когнитивных нарушений или электрофизиологических или структурных нарушений. При делирий можно проводить дифференциальную диагностику с колебаниями уровня сознания или нарушением когнитивных способностей. Бред, который появляется на ранних стадиях развития деменции (например, типа Альцгеймера), может создать впечатление бредового расстройства. Хотя злоупотребление алкоголем может сопутствовать бредовому расстройству, бредовые расстройства следует дифференцировать от алкогольного галлюциноза или так называемой алкогольной паранойи. Интоксикация симпатомиметиками (включая амфетамины), марихуаной или L-AIOA очень часто сопровождается бредовой симптоматикой.

Психиатрический дифференциальный диагноз бредового расстройства включает симуляцию и искусственно создаваемые расстройства всвязи с психологическими особенностями. Несимулятивными расстройствами, рассматриваемыми при дифференциальном диагнозе, являются шизофрения, расстройства настроения, психотические нарушения, нигде более не классифицируемые, и расстройства личности параноидного характера. Бредовое расстройство отличается от шизофрении отсутствием других симптомов шизофрении и непричудливым характером бреда. Однако, если бредовое расстройство является бредом ревности или преследования, их трудно отличить от шизофрении. Бред величия и эротоманический по клиническим проявлениям напоминают манию; соматический бред иногда напоминает депрессию. Отсутствие других признаков и симптомов расстройства настроения помогает клиницисту поставить правильный диагноз. Отклонения по тесту на подавление дексаметазона справедливо расцениваются как данные, указывающие на депрессию. Если симптомы не отвечают критериям бредового расстройства, шизофрении или расстройства настроения, можно диагностировать психотические расстройства, нигде более не классифицируемые. Разграничение личностных расстройств параноидного типа и бредового расстройства представляет собой трудную задачу, состоящую втом, чтобы отличить крайнюю подозрительность от открытого бреда. В целом, если врач сомневается втом, что наблюдающиеся у больного симптомы являются бредовым расстройством, следует воздержаться от постановки этого диагноза.

Ниже приводятся симптомы заболеваний, облегчающие проведение дифференциального диагноза: расстройства личности параноидного характера— распространенная и устойчивая подозрительность по отношению к другим лицам; бредовое расстройство — бред; шизофрения—один из следующих симптомов: бред о том, что поведение больного управляется, передача мыслей по радио; вкладывание мыслей, «обрыв» мышления, фантастический или невероятный бред, другие виды бреда, без преследования и ревности; слуховые галлюцинации, в которых шум содержит комментарии относительно мыслей и поведения больного; слуховые галлюцинации, не связанные с депрессивным или приподнятым настроением или состоящие из двух слов; бред любого типа, сопровождающийся галлюцинациями любого типа; неадекватные ассоциации, сочетающиеся с несоответствующим аффектом; маниакальное состояние — приподнятое, экспансивное или раздражительное настроение с усилением речевой продукции и гиперактивностью; депрессивное состояние — выраженная утрата интересов или радости в сочетании по меньшей мере с четырьмя из нижеследующих проявлений: изменение массы тела без соблюдения диеты, нарушение сна, психомоторная ажитация или ретардация, утрата энергии, снижение сексуальных влечений, идеи самообвинения и ощущение собственной виновности, каждое из которых может быть бредовым, нерешительность, суицидальные мысли; органический психосиндром: нарушение памяти или ориентировки, нарушение критики и неспособность управлять своими импульсами, перцептивные нарушения—неправильное истолкование, иллюзии и галлюцинации; клинические проявления могут быстро изменяться.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Вначале следует рассмотреть вопрос отом, нужно ли госпитализировать больного. Возможность суицида, совершения убийства, тяжелые нарушения профессиональной и социальной деятельности, а также необходимость провести обследование больного для постановки диагноза являются показаниями к госпитализации. Если врач убежден, что самое лучшее для больного—это пребывание в клинике, надо попытаться уговорить последнего лечь туда; если уговорить не удается, иногда следует официально назначить ему госпитализацию. Часто бывает, что, если врач убедит больного в неизбежности госпитализации, больной сам добровольно поступает в клинику, чтобы избежать принудительной госпитализации.

ХИМИОТЕРАПИЯ

В случае крайней необходимости ажитированному больному следует ввести транквилизирующий препарат внутримышечно. При длительном лечении можно выбирать тот или иной антипсихотический препарат, хотя убедительные доказательства, свидетельствующие о лучшей эффективности какого-либо препарата, отсутствуют. Больные с бредовыми расстройствами чаще всего отказываются принимать лекарство, поскольку лечение очень быстро «вплетается» в бредовую систему. Для врача является благоразумным не настаивать на немедленном начале лечения, а подождать несколько дней, пока будет установлен контакт с больным. Врач должен сразу же сказать больному о возможных побочных действиях препарата так, чтобы в дальнейшем его не обвинили во лжи. Выбирая подходящий препарат, лучше всего руководствоваться эффективностью лечения этими препаратами в прошлом. Часто полезно начать с низких доз (например, 2 мг галоперидола) и медленно увеличивать их. Если у больного нет улучшения вусловиях приема обычной дозы в течение 6 нед, следует заменить этот препарат на нейролептик, относящийся к другому классу. Типичной причиной отсутствия действия препарата является устойчивость кнему, иэту особенность надо тщательно изучить.

Если лечение антипсихотическими препаратами не приводит к положительному результату, его следует прекратить. Атем больным, у которых лечение антипсихотическими средствами оказывается эффективным, можно проводить поддерживающую терапию малыми дозами. Данные отом, насколько при бредовых расстройствах эффективны антидепрессанты, литий или карбамазепин, по существу отсутствуют. Лечение этими препаратами можно рекомендовать тем больным, у которых в анамнезе были расстройства настроения или же данные семейного анамнеза указывают на положительный эффект этих препаратов.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Существенной особенностью для эффективной психотерапии является установление таких отношений с больным, когда он верит врачу. Индивидуальная терапия как будто оказывает лучшее действие, чем групповая. Вначале врач не должен ни соглашаться с бредом, который высказывает больной, ни опровергать его. Врач должен стимулировать мотивацию больного к получению помощи по поводу своей тревожности или раздражительности, не говоря больному, что надо лечить бред. Втоже время нельзя активно поддерживать утверждение больного отом, что бред представляет собой реальность.

Очень важно, чтобы больной непоколебимо верил врачу. Врач должен всегда приходить вовремя и назначать больному встречи,
как можно регулярнее, если он ставит себе целью установить прочные и доверительные отношения с больным. Чрезмерная любезность может вызвать враждебное отношение больного и подозрительность с его стороны, если он поймет, что его основные требования не будут выполнены. Избежать чрезмерной любезности можно, не затягивая время встреч сверх установленного предела, не назначая дополнительных встреч без крайней необходимости инеснижая гонорар за лечение.

Врач не должен бросать замечаний, выражающих сомнение в содержании бредовых идей больного, но он может сочувственно указать больному, что его слишком большая поглощенность этими идеями может повредить ему самому и затруднить возобновление нормальной жизни. Когда больной начинает сомневаться в реальности своих бредовых переживаний, врач может усилить его реальные жизненные позиции, спрашивая, какие унего интересы. Когда частью клинической картины в действительности являются гомосексуальные проблемы, врач должен сначала выяснить, какие страхи испытывает больной при гетеросексуальных связях, прежде чем давать негативную оценку гомосексуальности.

Если у больного имеются родственники, врач может вовлечь их в процесс лечения больного. Хотя врач должен избегать «стычки с врагом», как это по-бредовому толкуется больным, он должен все же попытаться использовать родственников как союзников при проведении лечения. В результате как больной, так ичлены его семьи должны понять, что будут соблюдаться конфиденциальность союза врач—больной ичто сообщения, полученные от родственников, будут частично обсуждаться с больным. Семья только выигрывает от того, что поддерживает доктора, ивсвою очередь ее может поддержать и больной.

ВЫХОД ИЗ ТЕРАПИИ

Согласно психодинамическим теориям, через связь с врачом больной нейтрализует свои побуждения и усиливает свое эго. Усиливается доверие, подкрепляется защищенность, и конфликт начинает разрешаться. Больной может научиться адаптировать свой бред к сохранным аспектам психики. Его надо научить рас-пЬзнавать ситуации, в которых возрастает угроза усиления бреда, и вселить внего уверенность, что он может найти правильные реакции в случае стресса.

Хороший терапевтический исход зависит от умения врача правильно реагировать на недоверие больного к окружающим и разрешать межличностные конфликты, фрустрации и неудачи. Признаком успешного лечения является удовлетворительная социальная адаптация больного, анеослабление его бредовых переживаний.

Источник: 
Клиническая психиатрия