Ведущим симптомом при бредовых расстройствах является бред или бредовая система, не имеющие органической основы. Симптомы грубого расстройства настроения отсутствуют, а бред часто лишен причудливости, характерной для больных шизофренией. Другие признаки и симптомы нарушения мышления незначительны. Аффект соответствует бреду, а личность остается сохранной или претерпевает лишь незначительные изменения в течение длительного времени.
Эпидемиология. Распространенность бредовых расстройств составляет около 0,03 %. В год регистрируется от одного до трех новых случаев бредовых расстройств на 100 тыс. населения. Это число составляет приблизительно 4 % от всех первичных госпитализаций в психиатрические стационары по поводу неорганических психозов. Средний возраст начала заболевания приходится примерно на 40 лет. Имеется небольшое преобладание женщин среди больных этим заболеванием.
Этиология и патогенез. Причина хронического бреда может быть объяснена особой структурой личности и исходя из ситуации бредового окружения. Параноидная структура личности с подозрительностью, недоверчивостью и враждебностью, вероятно, обусловлена генетическими механизмами, но находит свое воплощение в поведении в конкретных ситуациях вследствие воспитания или попадания в особую среду. Существует мнение, что бредовые расстройства являются подтипом шизофрении или аффективных расстройств. Однако исследования семейного анамнеза указывают на то, что бредовые расстройства представляют собой самостоятельное в клиническом отношении заболевание. Отмечается более частая встречаемость бредовых расстройств и связанных с ними особенностей личности среди родственников больных бредовыми расстройствами пробандов. Выявлено также, что в семьях больных бредовыми расстройствами не отмечается увеличения числа больных шизофренией и расстройствами настроения; и, напротив, в семьях больных шизофренией отсутствует увеличение числа больных бредовыми расстройствами.
Клиника и диагностика. Отсутствуют признаки снижения личности, нарушения ориентировки, памяти. Монотематический бред — единственный или наиболее заметный признак заболевания. Внешность больного, его поведение, эмоциональные проявления во многом определяются бредовой фабулой (бред величия, изобретательства, ревности, преследования, ипохондрический и др.). Критика к болезненным переживаниям отсутствует. Стеничность пациентов часто заставляет окружающих им верить. При идеях преследования пациент может не только осознавать себя объектом слежки, что приводит его к постоянной смене места жительства, но и преследовать одного человека или группу людей. Идеи величия и религиозные идеи приводят пациентов к руководству еретических сект и новых мессианских течений. Идеи ревности и влюбленности нелепы, при этом объект любви, который бывает известной личностью (актер, певец и т. д.), может долгое время не подозревать о том, что является источником интереса. Убежденность пациента в наличии у него конкретного заболевания часто убеждает врачей, манипуляции которых (например, диагностическая лапаротомия) в свою очередь приводят к негативным последствиям и инвалидизации. В связи с этим пациент начинает преследовать врачей уже по другим причинам.
При установке диагноза учитывают следующие критерии:
- наличие бреда или бредовой системы с нетипичными для шизофрении характеристиками (содержание хоть и маловероятно, но в принципе возможно);
- бредовые идеи должны сохраняться не менее трех месяцев;
- стойкие нарушения восприятия в любой сфере отсутствуют (но могут быть транзиторные, эпизодические слуховые галлюцинации некомментирующего характера и не относящиеся к больному в третьем лице);
- отсутствие органического поражения мозга или нарушения, вызванного психотропными средствами;
- бредовые идеи сохраняются и после прекращения аффективных (чаще депрессивных) проявлений.
Для диагностики острого, преимущественно бредового, психотического расстройства используются следующие критерии:
- имеются общие признаки острых и полиморфных психотических расстройств;
- выявляются относительно стабильные бред и (или) галлюцинации, не отвечающие критериям шизофрении;
- расстройство не отвечает критериям острого полиморфного психотического расстройства;
- общая продолжительность такого расстройства не превышает трех месяцев.
Течение и прогноз. Началу расстройства часто предшествует какая-то ситуация, сыгравшая роль пускового механизма. Начальные подозрения подвергаются переработке и временами носят бредовый характер. Ремиссий не наблюдается, но нет и эмоционально-волевого дефекта. Бред преследования, соматический и эротический имеют лучший прогноз, чем бред величия и ревности.
Дифференциальный диагноз. При шизофрении присутствуют типичные эмоционально-волевые расстройства, а бред имеет более причудливое и нелепое содержание. При дифференциальном диагнозе рассматриваются также расстройства настроения, психотические нарушения, нигде более не классифицируемые, и расстройства личности параноидного характера. При органическом шизофреноподобном расстройстве обнаруживаются другие экзогенные синдромы, микроорганические неврологические знаки, признаки органики на КТ и ЭЭГ.
Лечение. Хронические бредовые расстройства, в отличие от острых, с трудом поддаются терапии, так как пациенты отказываются от приема нейролептических препаратов и диссимулируют свои переживания, они также часто не доверяют психиатрам. Немного смягчить бредовую симптоматику удается нейролептиками, но от поддерживающей терапии без контроля родственников пациенты отказываются, поэтому следует предпочитать нейролептики пролонгированного действия.