Соматоформные расстройства — группа психических расстройств, сходных по своим проявлениям с соматической патологией, которая при соответствующем обследовании исключается.
Большинство невротических расстройств в той или иной степени сопровождаются вторичными телесными нарушениями — соматизацией, которая протекает по психовегетативному, психоэндокринному или психонейроиммунному механизмам. Однако при соматоформных расстройствах в силу конституционально-генетических особенностей организма телесные дисфункции выходят на передний план в клинической картине, маскируя собой собственно психические нарушения. Довольно часто пациенты сами не осознают психический характер этих расстройств и обращаются за медицинской помощью к врачам-интернистам. Другой особенностью соматоформных расстройств является их преимущественно функциональный характер, несмотря на субъективно крайне тягостную окраску некоторых телесных ощущений, они никогда не приводят к тяжелым заболеваниям внутренних органов.
Краткая историческая справка. В 1871 г. Da Costa впервые описал «возбудимое» сердце солдата (впоследствии — нейроциркуляторная астения), а также синдром раздраженного кишечника. В конце XIX в. стали предприниматься попытки описания соматоформных расстройств в рамках «соматопсихозов» (С. Vemicke), «соматофрении» (В. М. Бехтерев). В. А. Гиляровский полагал целесообразным выделение самостоятельного соматопсихического направления, Д. Д. Плетнев обращал внимание, что соматические симптомы «при целом ряде душевных заболеваний не являются сопутствующими и представляют собой собственно психические нарушения». В начале ХХ в. под влиянием психоаналитической концепции S. Freud (1895-1900) подобные нарушения стали описывать в рамках конверсионных расстройств как символическую трансформацию (конверсию) энергии психического конфликта в телесную патологию. В рамках направления неофрейдизма A. Adler (1928) разработал концепцию символического языка органов, полагая, что системы органов могут специфически отражать психические процессы. F. Alexander (1934-1950), связав теории психоанализа и «вегетативного сопровождения эмоций», выделил группу так называемых вегетативных неврозов. В дальнейшем предпринимались попытки анализа «болезненных» психических реакций с преимущественным проявлением нарушений в телесной сфере — «органных неврозов». В различные исторические этапы эта клиническая категория рассматривалась с самых различных позиций. Соматоформные расстройства представляли как патологию «телесного чувства или ощущений», как проявления ипохондрии или астении. Многие исследователи полагали, что в основе данных расстройств могут лежать атипичные проявления аффективной патологии. Таким образом, база представлений о феноменологических особенностях данной категории расстройств постепенно расширялась, что нашло отражение в разнообразии терминологических обозначений: вегетативные, висцеровегетативные, системные неврозы, соматизированные нарушения. Термин «соматоформные расстройства» был введен в клиническую практику только в рамках МКБ-10.
Распространенность. В связи с особенностями клинических проявлений соматоформных расстройств пациенты наблюдаются в различных по профилю медицинских учреждениях (психиатрических или общесоматических), поэтому данная группа заболеваний по-разному учитывается. Ряд больных обращается за помощью к представителям нетрадиционной медицины, вовсе не попадая в поле зрения врачей. Вместе с тем, по многочисленным данным, не менее 25-30 % пациентов общесоматических лечебных учреждений могут обнаруживать соматоформные нарушения. Соматоформная вегетативная дисфункция составляет, по данным разных авторов, 5-50 случаев на 1000 населения. Соматизированное расстройство, по разным данным, отмечается у 0,06-2,8 % населения. Распространенность ипохондрических состояний среди населения может составлять 4,5-20 %.
Этиология и патогенез. Значительное число соматоформных расстройств, по-видимому, не имеет универсального патогенетического механизма. Отмечается, что соматоформные нарушения чаще выявляются у пациентов с определенными конституционально-генетическими особенностями, к которым можно отнести психическую гиперестезию (сверхчувствительность к внешним и внутренним раздражителям), наличие дефекта в диэнцефальных структурах, прежде всего в центрах вегетативной регуляции. Существенную роль играют истерические, психастенические личностные особенности, склонность к формированию сверхценных идей ипохондрического круга. Формирующаяся на измененной конституционально-личностной почве патология «телесных ощущений» в дальнейшем когнитивно перерабатывается и дополняется неспецифическими аффективными нарушениями. При этом происходит процесс нарушения «схемы тела» и формирования искаженной картины болезни. В ряде случаев патогенез соматоформных расстройств может протекать по конверсионному механизму. Помимо конституциональной и личностной предрасположенности, на формирование соматоформных расстройств могут влиять такие факторы, как перенесенные стрессовые переживания, возраст, пол.
Клиника и диагностика. Рубрика F45 — «Соматоформные расстройства» в МКБ-10 включает целую группу различных по своим проявлениям нарушений: «F45.0 Соматизированное расстройство»; «F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство»; «F45.2 Ипохондрическое расстройство»; «F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы»; «F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство». При этом систематику соматоформных расстройств нельзя считать устоявшейся. Указывается, что отчасти конверсионные расстройства, выделенные в отдельную рубрику, феноменологически пересекаются с такими группами, как «соматизированные», «атипичные сома-тоформные расстройства» и «психогенные соматоформные боли».
Клиническая картина соматоформных расстройств включает две основные составляющие:
- структуру собственно психических и патохарактерологических нарушений;
- структуру соматических дисфункций.
Психические нарушения включают симптомы, относимые к аффективным (тревожным, фобическим, обсессивным) расстройствам, истерическим расстройствам, а также к феноменам круга образных представлений. Патохарактерологические нарушения при соматоформных расстройствах могут приводить к изменению само- и мироощущения пациента, снижению энергетического и адаптационного потенциала, желанию оградить себя от межличностных связей и актуальных задач, чрезмерной фиксации на своем соматическом «Я», изменению привычек и привязанностей.
Соматические дисфункции включают патологические телесные сенсации и функциональные расстройства органов и систем без объективно подтверждаемой соматической патологии (алгии, конверсии, психовегетативные и другие псевдосоматические и/или псевдоневрологические проявления). Данного рода симптоматика чрезвычайно разнообразна и способна проявляться в большинстве систем органов.
Ипохондрическое расстройство
Ипохондрическое расстройство — чрезмерное, не имеющее реальных оснований внимание к своему здоровью, озабоченность даже незначительным недомоганием, убежденность в наличии тяжелой болезни, нарушений в телесной сфере или уродства. При ипохондрии речь идет не просто о тревожной мнительности как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуальной переработке тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы. Нередко дело заканчивается конструированием концепции определенного заболевания с последующей борьбой за его признание и лечение. Психопатологический характер ипохондрии подтверждается тем, что при сочетании ее с реальным соматическим заболеванием больной не обращает на последнее и доли того внимания, которое уделяет мнимому расстройству.
Ипохондрия характеризуется, в первую очередь, «телесной сверхбдительностью» (bodily hypervigilance), в основе которой лежит один из вариантов сенсопатии — коэнестезиопатия (чувство неопределенного тотального физического неблагополучия).
Как и другие соматоформные расстройства, ипохондрия, как правило, сочетается с депрессивными симптомами, а также с тревожными и обсессивными нарушениями.
Наблюдающиеся при ипохондрии телесные фантазии, в отличие от элементарных конверсионных расстройств, характеризуются более сложной структурой ощущений с элементами «опредмечивания». Характерны ощущения надувающегося шара в животе, обруча, охватывающего лоб в виде болевого пояса, или вбитого гвоздя (clavus hystericus), кома в горле (globus hystericus) и др.
Соматизированные расстройства
Соматизированные расстройства представляют собой состояния, в клинической картине которых соматические или псевдосоматические жалобы выступают на первый план, а собственно психические расстройства скрываются за соматическими проявлениями и не замечаются ни больными, ни врачами (Сукиасян С. Г. [и др.], 2001). Для клинической картины характерны полиморфные телесные сенсации, алгии или хронические соматические нарушения (перебои в работе сердца, желудочно-кишечные нарушения и др.). Психогенные алгии в рамках соматизированного расстройства представляют собой полиморфные, в ряде случаев множественные, мигрирующие болезненные ощущения разной продолжительности, не имеющие в своей основе морфологической патологии. Как правило, сопровождаются ипохондрической настроенностью, тревогой «по поводу опасного заболевания».
Соматизированные расстройства чаще возникают на фоне психотравмирующих ситуаций. Диагностические критерии включают обязательные жалобы со стороны не менее двух органов или систем.
Хронические соматоформные болевые расстройства характеризуются стойкими однообразными патологическими ощущениями — идиопатическими алгиями, которые имеют постоянную локализацию, интенсивность и не сопровождаются выраженной неврологической и вегетативной симптоматикой. В отличие от психалгий и конверсионных расстройств, характерен монотонный мучительный оттенок болей, с отчетливой локализацией в области отдельных органов и анатомических образований. Дебют чаще всего спонтанен, не связан с психогенией, а длительность таких состояний может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет.
Соматоформные вегетативные дисфункции
Соматоформные вегетативные дисфункции — нарушения функций вегетативной нервной системы, носящие неорганический характер. Проявляются изолированными дисфункциями отдельных систем (например, сердечно-сосудистой системы при НЦД). Характерны хронические симптомы вегетативного возбуждения, причиняющие беспокойство; субъективные переживания, относящиеся к определенному органу или системе органов; озабоченность и тревога по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания данного органа (причем разуверения врачей на этот счет остаются бесплодными); отсутствие данных о существенном морфофункциональном нарушении данного органа или системы. Вегетативные дисфункции зачастую сочетаются с тревожными и паническими расстройствами.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностические критерии соматоформных расстройств включают:
- повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для возникновения данной симптоматики;
- повторяющиеся множественные клинически значимые жалобы;
- появление жалоб в возрасте до 30 лет и длительность их более двух лет;
- невозможность объяснить соматические жалобы полностью каким-либо известным заболеванием или патологическим состоянием;
- наличие жалоб как минимум в четырех точках или функциях;
- три и более консультации и исследования у различных специалистов и наличие шести и более симптомов из приведенного в МКБ-10 списка 14 желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых, мочеполовых, кожных и болевых симптомов.
Дифференциальную диагностику проводят, прежде всего, с теми соматическими заболеваниями, клиническая картина которых сходна с соматоформны-ми расстройствами. При этом диагноз соматоформного расстройства устанавливается только после исключения соответствующей соматической патологии.
Для постановки диагноза ипохондрического расстройства в МКБ-10 предлагаются следующие критерии.
A. Любое из двух:
- упорное убеждение как минимум шестимесячной длительности в наличии не более чем двух серьезных физических болезней (из которых по крайней мере одна должна быть названа пациентом);
- постоянная охваченность предполагаемым уродством или деформацией (дисморфофобическое расстройство).
Б. Озабоченность убежденностью в наличии болезни и симптомами вызывает постоянные страдания или социальную дезадаптацию в повседневной жизни и заставляет пациента искать медицинского лечения или обследования (или эквивалентной помощи местных «целителей»).
B. Упорные отказы принять медицинские заверения в отсутствии физических причин соматических симптомов или физических аномалий. (Если больной на короткое время успокоится, т. е. на несколько недель сразу после медицинского обследования, то это не исключает данного диагноза.)
Лечение соматоформных и соматизированных расстройств следует проводить с учетом состояния психической и соматопсихической сфер. Для уточнения соотношения психической и соматической симптоматики могут быть привлечены консультанты (терапевт, невролог, хирург и др.) с целью исключения связи ведущей симптоматики с соматической патологией. При этом тактика лечения будет иметь особенности в случаях, если соматоформные нарушения развиваются на фоне верифицируемых соматических заболеваний, осложняя общее состояние больного, искажая, умножая болезненные ощущения или функциональные нарушения в пораженной области организма.
Как правило, предпочтение отдается амбулаторным условиям лечения. При первом общении с пациентом врач должен добиться максимального взаимопонимания, постараться объяснить, что болезненные ощущения не являются выдумкой или симуляцией и действительно носят тягостный характер. Вместе с тем врач в доступной форме должен объяснить пациенту причину его расстройств, подчеркивая, что, несмотря на неприятность ощущений, заболевание не является опасным для жизни и, как правило, имеет благоприятное течение.
Среди основных задач медикаментозной терапии следует выделить редукцию аффективной симптоматики. Преобладающая тревожная симптоматика достаточно эффективно купируется препаратами группы три- и тетрациклических антидепрессантов, а также транквилизаторами.
При терапии сенесто-ипохондрического и хронического соматоформного болевого расстройства в случае преобладания в клинической симптоматике стойких вычурных идей в отношении внутренней картины своего заболевания, а также дисфорических нарушений эффективными могут оказаться препараты из группы атипичных нейролептиков.
Редукция астеновегетативных нарушений осуществляется базовым сочетанием адаптогенов (элеутерококк, женьшень и др.), ноотропов, нейрометаболических препаратов. Для редукции симптомов раздражительной слабости можно использовать препараты седативного действия с внутренним стимулирующим эффектом или в нетяжелых случаях ограничиться препаратами растительного происхождения (валериана, пустырник, ново-пассит). Коррекция вегетативных реакций осуществляется назначением как седативных препаратов, так и препаратов, обладающих свойствами периферических вегетокорректоров (бета-адреноблокаторы при нарушениях симпатоадреналового типа; церукал при нарушениях вагоинсулярного типа).
Фармакотерапия должна быть щадящей, желательно использовать монотерапию малыми дозами препарата, наиболее эффективного в отношении ведущего синдрома. Предпочтительны длительные курсы поддерживающей фармакотерапии от трех недель до 6 мес. при нестойкой ремиссии. Ноотропы и адаптогены могут широко использоваться в качестве фоновой терапии.
Психотерапевтическая коррекция может включать такие методы, как когнитивно-поведенческая терапия с элементами рациональной психотерапии, гештальт-терапия, аутогенная тренировка, холотропная терапия и др.