«Расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения. Такое поведение в своей наиболее крайней степени доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм и поэтому является более тяжелым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое бунтарство. Изолированные диссоциальные или криминальные акты сами по себе не являются основанием для диагноза, подразумевающего постоянный тип поведения» (МКБ-10).
Поведенческой норме в терминологическом отношении противостоит категория девиантного поведения, обозначающего систему поступков, противоречащих официально установленным или фактически сложившимся в данном обществе нормам (ожиданиям) и проявляющихся в виде несбалансированности психических процессов, неадаптивности, нарушения процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного или эстетического контроля за собственным поведением. Обычно к числу форм девиантного поведения относят аморальные поступки, систематическое пьянство, наркоманию, сексуальную распущенность, проституцию, самоубийства, вандализм, маргинальность и т. п.
Первые проявления девиантного поведения иногда наблюдаются в детском и подростковом возрасте и объясняются относительно низким уровнем интеллектуального развития, незавершенностью формирования личности, отрицательным влиянием семьи и ближайшего окружения, зависимостью от требований референтной группы и принятых в ней ценностных ориентаций.
Если нарушение поведения возникает как проявление других нервно-психических расстройств, то тогда оно диагностируется в рамках этих расстройств и соответствующим образом кодируется. Диагноз расстройства поведения может быть поставлен лишь с учетом возраста ребенка. В раннем дошкольном возрасте вспышки гнева с соответствующим поведением не являются отклонением. Нарушения гражданских и имущественных прав детьми дошкольного возраста также не могут быть основанием для оценки их как отклонения поведения.
Возрастные особенности нарушений поведения хорошо показаны на примере детской агрессии. Каждый возрастной этап имеет специфическую ситуацию развития и выдвигает определенные требования к личности. Адаптация к возрастным требованиям нередко сопровождается различными проявлениями агрессивного поведения. Так, в самом раннем возрасте дети, скорее всего, демонстрируют агрессию, когда громко и требовательно плачут, не улыбаются и не вступают в контакт. Широко известен тот факт, что маленькие дети, желая сохранить материнскую любовь, склонны проявлять жестокость по отношению к новорожденным брату или сестре.
Адаптируясь к требованиям детского сада, малыши могут обзываться, щипаться, плеваться, драться, кусаться и даже поглощать несъедобное. Причем эти действия совершаются импульсивно, неосознанно и открыто, что называется «без разбора». Пассивным проявлением агрессии в этом возрасте считается негативизм, упрямство, отказ говорить или есть, грызение ногтей или кусание губ. Поведение ребенка дошкольного возраста дома существенно зависит от эмоционального климата в семье, а детская группа, в свою очередь, становится зеркальным отражением внутреннего состояния воспитателя.
В целом детская агрессивность является обратной стороной беззащитности. Если ребенок чувствует себя незащищенным, когда его потребности в безопасности и любви не удовлетворены, в его душе рождаются многочисленные страхи. Стремясь справиться со своими страхами, ребенок прибегает к защитно-агрессивному поведению. Другим возможным способом преодоления страха может стать направление агрессии на самого себя. Аутоагрессия может проявляться по-разному, например, в саморазрушительных фантазиях, робости или в идеях самонаказания.
В младшем школьном возрасте агрессия чаще проявляется по отношению к более слабым ученикам (выбранной жертве), в форме насмешек, давления, ругательств, драк. Проявление агрессивного поведения школьников друг к другу в ряде случаев становится серьезной проблемой. Резко негативная реакция учителей и родителей на подобное поведение зачастую не только не уменьшает агрессивность детей, но, напротив, усиливает ее, поскольку служит косвенным доказательством силы и независимости последних. Тем не менее именно учитель, его авторитет и умение открыто выражать свое негативное отношение к агрессивному поведению побуждает детей выбирать социально более одобряемые формы поведения.
Специфической особенностью агрессивного поведения в подростковом возрасте является его зависимость от группы сверстников на фоне крушения авторитета взрослых. В данном возрасте быть агрессивным часто означает «казаться или быть сильным». Любая подростковая группа имеет свои ритуалы и мифы, поддерживаемые лидером. Например, широко распространены ритуалы посвящения в члены группы или испытания новичков. Шокирующая глаз «униформа» группы, как и подростковая мода в целом, также носит ритуальный характер. Ритуалы усиливают чувство принадлежности к группе и дают подросткам ощущение безопасности, а мифы становятся идейной основой ее жизнедеятельности. Мифы широко используются группой для оправдания ее внутригрупповой и внешней агрессии. Так, например, любое проявление насилия по отношению к «не членам группы» оправдывается заверениями: «они предатели... мы должны защищать своих... мы должны заставить всех уважать нас». Насилие, «одухотворенное» групповым мифом, переживается подростками как утверждение своей силы, как героизм и преданность группе. В то же время инициаторами агрессивного поведения могут быть отдельные подростки-аутсайдеры, дезадаптированные в силу различных причин и предпринимающие попытки самоутвердиться с помощью агрессии.
Диагноз нарушенного поведения ставится на основании чрезмерной драчливости, хулиганства, жестокости, разрушительных действий, поджогов, воровства, лживости, прогулов в школе, уходов из дома, необычно частых и бурных вспышек гнева, вызывающего, провокационного поведения, откровенного непослушания. Обычно основанием для соответствующей оценки поведения служит продолжительность описанных отклонений, составляющая 6 месяцев и более. Поведение, характеризующееся отклонением от принятых нравственных, а в некоторых случаях и правовых норм, называют девиантным. Оно может включать антидисциплинарные, антисоциальные, делинквентные (противоправные) и аутоагрессивные (суицидальные и самоповреждающие) поступки. Они по своему происхождению могут обуславливаться различными отклонениями в развитии личности (диссоциальное личностное расстройство, F60.2) и ее реагирования. Чаще это поведение — реакции детей и подростков на трудные обстоятельства жизни. Оно находится на грани нормы и болезни и потому должно оцениваться не только педагогом, но и психологом (врачом). Если же девиантное поведение возникает у детей с нарушением формирования личности или в процессе патологических ситуационных реакций, то оно относится к нервно-психической патологии. Возможность появления отклонений в поведении связана также с особенностями физического, психологического развития, условиями воспитания и социального окружения.
Распространенность
Среди психоневрологических расстройств детского возраста распространенность нарушений поведения велика, точное суждение об их числе затруднено тем, что определения этого понятия разными специалистами формулируются различно. Среди сельских детей (10—11 лет) нарушения поведения составляют 4 %, а среди городских детей этого же возраста — в 2 раза выше. У мальчиков нарушения поведения встречаются в 3 раза чаще, чем у девочек. Например, мальчики демонстрируют более высокие уровни прямой и физической агрессии, а девочки — косвенной и вербальной. Из числа детей, приходящих на прием в амбулаторные учреждения, от 1/2 до 1/3 — с агрессивностью, поведенческими отклонениями и антисоциальным поведением.
Систематика
Поведенческие отклонения у детей классифицируются в зависимости от критериев и представлений об этиологии. Г. Е. Сухарева (1959) систематизирует поведенческие расстройства в рамках психогенных реактивных состояний на основании степени остроты и интенсивности психотравмы, соотношения ситуационных и личностных моментов. R. Jenkins (1969) включил в систематику гиперкинетическую реакцию, реакцию ухода, реакцию тревоги, реакцию бегства, несоциализированную агрессивность, групповые правонарушения, прочие реакции. Классификация G. Heuyer — L. Michaux (1953) состоит из реакций протеста, оппозиции, имитации. Позже к ним добавили реакции компенсации и гиперкомпенсации. H. Stutte (1960) использует для систематики разные критерии: клинический (сенситивно-параноидные, обсессивные реакции), побудительные мотивы (гиперкомпенсаторные действия) и внешние проявления нарушений поведения (ложь, воровство, побеги и т. п.). Американское диагностическое и статистическое руководство (DSM-IV) включает следующие разделы: расстройства, проявляющиеся дефицитом внимания или дизруптивным поведением (дефицит внимания с гиперактивностью, расстройства поведения, оппозиционно-вызывающее поведение, дизруптивное поведение), расстройства питания, расстройства выделения, сексуальные расстройства и расстройства половой идентичности, расстройства приема пищи, расстройства контроля влечений, расстройства приспособления, расстройства личности.
В. В. Ковалев (1995) понимает нарушения поведения как разновидность психогенных характерологических и патохарактерологических реакций и подразделяет их на реакции протеста, отказа, имитации, компенсации и гиперкомпенсации, эмансипации, группирования, увлечения.
Характерологигеская реакция — преходящее, ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка, проявляющееся главным образом при определенных обстоятельствах. Она психологически направлена, не приводит к нарушениям социальной адаптации и не сопровождается соматическими расстройствами.
Патохарактерологигеская реакция — психогенная личностная реакция, проявляющаяся отклонениями в поведении ребенка; она приводит к нарушениям социально-личностной адаптации и сопровождается соматовегетативными расстройствами. Обычно она развивается на основе характерологической, однако при наличии неблагоприятного фона (акцентуации характера, органической недостаточности, дисгармонически протекающем возрастном кризе) сразу принимает патологические формы. Показателем перехода в патохарактерологическую реакцию являются нарушения поведения, появляющиеся вне ситуации, в которой они первоначально возникли, частичная утрата психологической понятности их возникновения, большая выраженность аффективных расстройств и явные соматовегетативные нарушения. Как правило, патохарактерологические реакции нарушают приспособление детей к условиям семейной жизни, к детскому коллективу, расстраивают взаимоотношения со взрослыми и сверстниками. Они становятся поводом для обращения за консультацией к специалисту (психологу, врачу).
Международная классификация болезней (1992) 10 пересмотра, к которой наша страна присоединилась, предлагает рассматривать поведенческие расстройства у детей в разделе: «Поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте» (F90—98).
Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте (с добавлениями):
- Психогенные характерологические и патохарактерологические реакции. Реакция оппозиции или протеста. Реакция отказа. Реакция имитации. Реакция компенсации. Реакция гиперкомпенсации.
Гиперкинетические расстройства (F90.1).
Расстройства поведения (F91):
- Расстройство поведения, ограничивающееся семьей (F91.0). Несоциализированное расстройство поведения (F91.1). Социализированное расстройство поведения ^91.2).Оппозиционно-вызывающее расстройство (F91.3).
Смешанные расстройства поведения и эмоций (F92).
Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста (F93):
- Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (F93.0). Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1). Социальное тревожное расстройство (F93.2). Расстройство сиблингового соперничества (F93.3).
Расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста (F94):
- Элективный мутизм (F94.0). Реактивное расстройство привязанности детского возраста (F94.1). Расторможенное расстройство привязанности детского возраста (F94.2). Другие расстройства социального функционирования детского возраста (F94.8).
Традиционно в нашей стране использовалась следующая классификация.
Поведенческие реакции, свойственные преимущественно подросткам:
- Реакция эмансипации.
- Реакция группирования.
- Реакции увлечения.
- Нарушение поведения, обусловленное реакцией на свое физическое состояние.
- Девиации сексуального поведения.
- Нарушение поведения, обусловленное психологическими особенностями детей и подростков.