Распространенность. Среди всех экзогенно-органических заболеваний черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает первое место. При этом закрытые ЧМТ составляют более 90 % от всех травм головного мозга.
Распространенность психических расстройств, обусловленных ЧМТ, определяется характером травмы (закрытые, открытые, сочетанные, комбинированные и т. д.), а также условиями ее получения (преморбидным фоном, травмы мирного или военного времени и т. п.). Так, в период Великой Отечественной войны психические расстройства при ЧМТ составляли около 70 %, а в послевоенном периоде — 20-40 %. В России черепно-мозговая травма ежегодно регистрируется у четырех человек из 1000 населения (Лихтерман Л. Б. [и др.], 1993). По оценке ВОЗ, число больных с отдаленными последствиями ЧМТ в настоящее время увеличивается в среднем на 2 % в год.
Этиология и патогенез. Общей для различных концепций и теорий патогенеза психических расстройств при травмах головного мозга была констатация первичного механического повреждения мозговой ткани, с чем и связывались все последующие, в том числе психические, проявления. Другим объединяющим началом для большинства предлагаемых теорий являлась абсолютизация одного или нескольких «ведущих» патогенетических звеньев («молекулярного сотрясения», «ликворного толчка», «гидравлическая», «рефлекторно-сосудистая», «аси-наптическая», «нейродинамическая», «метаболическая», «нейроэндокринная», «гистотоксическая», «физико-химическая», «нейропептидная», «аутоиммунная» и др.). Вместе с тем в последние годы ряд ученых склоняется к необходимости раскрытия механизмов развития психических расстройств при ЧМТ не столько с патогенетических, сколько с саногенетических (адаптивных) позиций.
Существенным вкладом в раскрытие механизмов развития посттравматических психопатологических проявлений явились работы, посвященные поиску морфологических изменений при отдельных психических расстройствах, изучению латерализации психических функций, а также использованию стереотаксических нейрохирургических методов в диагностике и лечении психических заболеваний.
В большинстве работ по данной проблеме подчеркивается особая роль ретикулярной формации, от функционального состояния которой зависит, с одной стороны, тонус ЦНС, и прежде всего коры головного мозга (ретикуло-кор-тикальная система), определяющий, в клиническом отношении, состояние бодрствования, активного внимания, степень ориентировки («тонус сознания»), с другой — уровень обменных процессов, вегетативных, висцеральных и нейроэндокринных функций (ретикуло-гипоталамическая система), основным клиническим коррелятом которых является состояние аффективной сферы человека. Ретикуло-кортико-субкортикальные нарушения, в свою очередь, усугубляются дисциркуляторными, обменными и нейрогуморальными сдвигами, влияющими на развитие гипоксии, отека, набухания мозга, геморрагий и т. п. Взаимообусловленность и взаимовлияние этих звеньев патогенеза определяет тяжесть и многообразие психопатологических проявлений. Таким образом, в связи с обилием и сложным соотношением патогенных и саногенных факторов, определяющих течение травматического процесса, наибольшее распространение в настоящее время нашли «полиэтиологические» теории патогенеза ЧМТ.
Клиника. Психопатологические проявления при ЧМТ весьма полиморфны и определяются в основном характером травматического повреждения, сопутствующей патологией, возможными осложнениями, стадией травматической болезни и преморбидным фоном.
Несмотря на это, в МКБ-10 представление о посттравматических расстройствах ограничивается понятием постконтузионного синдрома (F07.2). Согласно клиническим описаниям, этот синдром возникает вслед за травмой головы (обычно достаточно тяжелой, чтобы привести к потере сознания) и включает такие неспецифические проявления, как головная боль, головокружение, утомляемость, раздражительность, трудность в сосредоточении и выполнении умственных задач, нарушение памяти, бессонница, сниженная толерантность к стрессу, эмоциональным нагрузкам или алкоголю. Эти симптомы могут сопровождаться снижением настроения или тревогой из-за снижения самооценки и боязни усугубления последствий травмы, что нередко приводит к ипохондричности больных.
В отечественной психиатрии принято привязывать клинику последствий ЧМТ к типу травмы и ее тяжести, а также периоду травматической болезни.
Черепно-мозговые травмы принято разделять на закрытые и открытые. Кроме того, в практике военной психиатрии отдельно рассматривают травмы воздушной взрывной волной, а также сочетанные и комбинированные травмы.
Выделяют три степени тяжести ЧМТ (легкая, средняя, тяжелая) и четыре периода развития травматического процесса:
- начальный (острейший),
- острый (вторичный),
- поздний (реконвалесценции)
- отдаленных последствий (резидуальный).
Такое деление носит весьма условный характер, но, тем не менее, является удобным в практическом плане.
В нагольном- (острейшем) периоде, наступающем непосредственно вслед за травмирующим воздействием, в 90-95 % случаев наблюдается утрата сознания различной глубины (от легкого оглушения до комы) и длительности (от нескольких минут до нескольких недель) пропорционально тяжести ЧМТ. При крайне тяжелых ЧМТ по выходу из коматозного состояния могут отмечаться апаллический синдром и акинетический мутизм. Отличием первого от комы является наличие открытых глаз («люцидная» кома) при невозможности, однако, фиксировать взгляд на окружающем. В случае акинетического мутизма, при сохраняющейся обездвиженности и отсутствии речи, больные в состоянии фиксировать взгляд на окружающих предметах. Оба синдрома являются вариантами (стадией) коматозного состояния и, как правило, прогностически неблагоприятны. Длительность их определяется эффективностью реанимационных пособий.
Острый (вторичный) период (от нескольких дней до 1 мес.) начинается по мере ликвидации явлений выключения сознания. При этом затруднено осмысление происходящего, отмечаются различные мнестические нарушения на фоне церебрастенических проявлений, неустойчивости настроения, гиперестезии и гиперпатии (усиления восприимчивости к психогенным влияниям). Наряду с психическими выявляются неврологические, вегетососудистые и вестибулярные расстройства. Возможно появление эпилептиформных припадков, а также развитие острых психозов.
В периоде реконвалесценции (до 1 года) происходит постепенное (полное или частичное) восстановление нарушенных функций.
Отдаленные последствия ЧМТ (свыше 1 года) чаще всего проявляются в виде психоорганического синдрома, характеризующегося повышенной истощаемостью и малой продуктивностью всех психических процессов, явлениями недоосмышления, снижения памяти и интеллекта, недержания аффектов. Возможно формирование патологических свойств личности (по астеническому, ипохондрическому, паранойяльно-кверулянтскому, истерическому, эпилептоид-ному типу). Могут возникать поздние травматические психозы с аффективными (мания, депрессия), эпилептиформными, бредовыми и шизофреноподобны-ми синдромами. Может иметь место очаговая неврологическая симптоматика, а также диэнцефальные кризы.
Вследствие выраженного клинического полиморфизма систематика психических расстройств травматического генеза крайне затруднительна. Вместе с тем в практическом отношении целесообразно выделять три группы расстройств.
- непсихотигеские психигеские нарушения травматигеского генеза (цере-брастения, неврозо- и психопатоподобные расстройства);
- травматигеские психозы (острые, подострые, хронические);
- дефектно-органигеские состояния (травматическая энцефалопатия, травматическая деменция, эпилептиформный синдром).
Среди непсихотигеских психигеских расстройств травматического генеза особое место занимает церебрастения, являющаяся осевым («сквозным») синдромом при ЧМТ. Отличием ее от типичных астенических расстройств («астенической триады») является стойкий характер, высокая степень зависимости от течения травматического процесса и влияния дополнительных экзогенных воздействий (в том числе метеофакторов), а также преобладание в клинической картине общемозговых, соматовегетативных и вестибулярных расстройств (головная боль, головокружение, желудочно-кишечные дискинезии, колебания артериального давления, повышенная потливость и т. д.). В структуре церебра-стенических проявлений могут иметь место отдельные интеллектуально-мне-стические нарушения. Выделяют два основных варианта церебрастении: гипо-стенический («адинамический») и гиперстенический (с преобладанием раздражительности и истощаемости). Первый характерен для острого периода ЧМТ, второй — для отдаленного.
Неврозоподобные и психопатоподобные расстройства травматического генеза развиваются на фоне церебрастении, как правило, в отдаленном периоде. Прогредиентный или регредиентный характер течения неврозо- и психопатоподобных расстройств, помимо характера и тяжести травмы, зависит от возраста больных, влияния дополнительных психогенных и экзогенных факторов, а также преморбидных личностных особенностей. Типичным для травматической энцефалопатии является наличие очаговой неврологической симптоматики, преобладание аффективных расстройств (истероформных, дисфорических) на фоне торпидности психической деятельности и умеренного интеллектуально-мнестического снижения. При этом эмоциональные реакции, как правило, неадекватны (по силе и длительности) ситуации, их вызвавшей. По характеру аффективного реагирования выделяют истерический и эксплозивный варианты травматической энцефалопатии.
Травматические психозы могут развиваться на различных этапах травматического процесса. Чем меньше тяжесть ЧМТ, тем большее значение в развитии (патопластике) травматических психозов приобретают дополнительные экзогенные факторы. Их разделение на острые, подострые и хронические имеет весьма условный характер и определяется периодом травматического процесса. Клиническая картина острых и подострых травматических психозов, как правило, исчерпывается состояниями помраченного сознания с последующим исходом в астенический или психоорганический синдром. Вместе с тем синдромы помрачения сознания могут отмечаться и по прошествии острого периода (при ухудшении соматического состояния, обострении травматического процесса, влиянии дополнительных экзогенных факторов). По выходу из состояния помрачения сознания довольно часто отмечаются типичные мнестические расстройства (Корсаковский синдром, острый конфабулез). На отдаленных этапах могут иметь место аффективные и аффективно-бредовые психозы.
Сумеречное состояние сознания — наиболее часто встречающийся психоз с резким сужением поля сознания, наличием иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств, отрывочных бредовых идей, с пароксизмально возникающим аффективным и психомоторным возбуждением. При осложненном характере ЧМТ (нарастание внутричерепной гематомы и т. д.) сумеречное состояние может перерастать в аменцию, сопор, кому. Длительность сумеречных состояний — часы-дни. По мере восстановления сознания выявляются различные варианты нарушения памяти, глубокая астения. Возможны сумеречные помрачения сознания по типу амбулаторного автоматизма с внешне упорядоченными действиями. Встречаются также состояния с «легчайшим» изменением сознания (так называемые ориентированные сумерки).
Делирий развивается, как правило, на фоне восстановления сознания, особенно при дополнительных экзогенных воздействиях, а также у лиц с сопутствующей соматической отягощенностью. Структура делириозных расстройств приобретает в таких случаях «смешанный» и не всегда типичный характер. Так, например, развитие делириозных расстройств при ЧМТ «облегчается» при налинии в анамнезе больных хронической алкоголизации, проведении чрезмерно активной холинотропной терапии, присоединении инфекционных осложнений и т. д.
Важно подчеркнуть, что, выделяя тот или иной вариант делириозного синдрома при ЧМТ, можно говорить лишь о преимущественном генезе делириозных расстройств, понимая, что в каждом конкретном случае на его формирование оказывает влияние комплекс факторов, среди которых травматическое повреждение может являться как основным (при собственно травматическом варианте), так и провоцирующим, облегчающим развитие и патопластически видоизменяющим течение других форм делирия (алкогольного, антихолинергического, инфекционного вариантов).
Для собственно травматического делирия характерными являются:
- высокая зависимость психопатологических проявлений от течения травматической болезни;
- склонность к рецидивам (после непродолжительных «светлых» промежутков);
- преобладание зрительных, множественных иллюзорно-галлюцинаторных проявлений;
- доминирование аффекта тревоги, страха; психомоторное возбуждение; определенное «топическое оформление» психопатологических расстройств; соответствие реакции личности содержанию галлюцинаторно-бредовых переживаний (как правило, профессионально-бытового плана);
- их невыразительный и быстро истощающийся характер. Длительность — 1-2 дня (до недели).
Корсаковский синдром выявляется по выходу из состояния нарушенного сознания (сопорозно-коматозного, делириозно-аментивного или сумеречного типов). Преобладают фиксационная, ретроградная (в меньшей степени антероградная) амнезия, типичны псевдореминисценции и конфабуляции. Содержание конфабуляций обычно связано с ситуацией, предшествовавшей травме. В первые дни Корсаковский синдром часто сочетается с измененностью сознания. Типично возникновение рауш-состояния в дневное время, когда нарушения памяти и сознания сопровождаются повышением настроения, расторможенностью в поведении. В целом аффект может быть самым различным: от апатии и благодушия до экзальтации и дисфории. Длительность — недели-месяцы.
Острый конфабулез проявляется обилием и относительной изолированностью конфабуляций (без других заметных мнестических расстройств). Как правило, сочетается с эйфорией, двигательной расторможенностью, идеями переоценки собственной личности, бредом величия. В переживаниях обычно находят отражение бытовые сюжеты, связанные с травмой.
Аффективные психозы чаще характеризуются развитием депрессии, нередко с дисфорическим оттенком. При этом больные аффективно напряжены, отказываются от процедур, приема пищи, склонны к самоповреждениям, агрессии, побегам. Реже аффект носит гипоманиакальный или маниакальный характер, с двигательным возбуждением либо, наоборот, вялостью и заторможенностью («застывшая мания»). На фоне аффективных расстройств могут отмечаться конфабуляции, эпизоды нарушенного сознания, обманы восприятий.
Бредовые психозы протекают с синдромами острого чувственного бреда с иллюзорным восприятием окружающего, вербальными галлюцинациями, дереализацией и деперсонализацией, аффективными (страх, тревога, ажитация) и поведенческими (импульсивность, склонность к агрессивным действиям) нарушениями. Периодически могут развиваться кратковременные эпизоды помраченного сознания. Длительность — дни-недели.
Дефектно-органические состояния (травматическая деменция, эпилептиформные расстройства) отмечаются, как правило, в отдаленном периоде.
Травматическая деменция встречается относительно редко (в 3-5 % случаев) и характеризуется дисмнестическими расстройствами, снижением интеллектуального уровня (нередко с расторможенностью влечений), ограничением круга интересов, вялостью, аспонтанностью и слабодушием. Обычно сопровождается отчетливой очаговой неврологической симптоматикой. Выделяют эйфорический (при поражении базальных отделов лобных долей) и апатический (при поражении конвекситальных отделов лобных долей) варианты травматической деменции. Травматическое слабоумие может не только отмечаться в отдаленном периоде ЧМТ, но и являться исходом травматических психозов.
Травматические эпилептиформные расстройства характеризуется клиническим полиморфизмом и могут сопровождаться как судорожными, так и бессудорожными пароксизмами (иногда сочетающимися между собой) на фоне явлений церебрастении либо энцефалопатии. Они зачастую сопровождаются дис-форическим аффектом, а также соответствующими (на отдаленных этапах) изменениями личности. Пароксизмальные расстройства травматического генеза (в том числе судорожные) могут провоцироваться различными психогенными воздействиями, приобретая при этом истероформный характер, что затрудняет их дифференциацию от собственно истерических.
Черепно-мозговая травма от воздушной взрывной волны
Закрытые ЧМТ от воздушной взрывной волны (при разрыве авиабомб, снарядов, мин и т. д.) возникают как от ее непосредственного (механического) воздействия, которое сравнивают с внезапным ударом по поверхности всего тела (плашмя), так и от вторичных ушибов головы (тела) о твердые предметы (при отбрасывании пострадавшего взрывной волной). При этом собственно взрывная волна может вызвать сотрясение или ушиб головного мозга с поражением функций слуха и речи.
Резкие перепады давления (баротравма), когда волна сжатия мгновенно сменяется волной разрежения, могут оказывать разрушающее действие на полые органы, в которых находится воздух (легкие, желудок, кишечник, среднее и внутреннее ухо), где внутреннее давление при взрыве не успевает сравняться с внешним. Звуковая волна при взрыве, как сверхсильный раздражитель, воздействует не только на периферическую, но и на центральную часть слухового анализатора, вызывая в ней состояние торможения, иррадиирующее и на речевую зону, тесно связанную в функциональном отношении со слуховой.
Тяжелые травмы воздушной взрывной волной протекают по типу тяжелого сотрясения и ушиба. Это обстоятельство делает излишним выделение клинических синдромов, характерных для воздушных травм мозга. Исключением является сурдомутизм (глухонемота), сравнительно часто встречающийся при такого рода травмах.
Вопросам генеза конверсионных расстройств при взрывной травме посвящено большое число работ. В ряде из них истерические расстройства речи рассматривались как установочная симулятивная реакция, не имеющая патофизиологической основы, преследующая «чисто эгоистические цели». В настоящее время данная точка зрения имеет лишь исторический интерес. Считается, что даже легкий ушиб головного мозга приводит, как правило, к избирательному нарушению функции наиболее динамичной его зоны (речевой), с последующей своеобразной дизартрией «контуженных», фиксация на которой (уже по истерическим механизмам) обусловливает развитие мутизма.
К основным проявлениям сурдомутизма относится утрата функций слуха и речи (глухонемота), обнаруживающаяся сразу после травмы, по мере сглаживания явлений оглушенности или выхода из состояния (чаще кратковременного) сопора или комы (при тяжелых травмах). У пораженных нередко отмечается кровотечение из ушей, носа, рта. Помимо этого, в первые дни наблюдаются медлительность, аффект недоумения, повышенная психическая и физическая истощаемость, вегетососудистая лабильность. Используя сохранность письменной речи, больные активно добиваются от врачей разъяснений сущности их болезни, определения сроков излечения, просят выписать. Нередко отмечается повышенная раздражительность, транзиторные дисфорические состояния и эмоциональная лабильность. При этом своеобразие аффективного фона во многом определяется возрастом пострадавших. Так, у молодых лиц чаще отмечается повышенное настроение, с недостаточной критикой, иногда мориоподобной дурашливостью, тогда как для лиц пожилого возраста более типичны депрессивно-астенические состояния, с явлениями подавленности и ипохондричности.
Сосуществование конверсионных и органических проявлений в клинической картине взрывной патологии определяет сложность дифференциальной диагностики данных расстройств. Внешняя выразительность («тяжесть») клинических проявлений сурдомутизма в ряде случаев также приводит к ошибочности лечебно-эвакуационной тактики (направление таких больных на дальнейшие этапы оказания медицинской помощи обусловливает закрепление имеющихся у них истерических нарушений с последующей хронизацией и инвалидизацией). Наконец, не менее важной является возможность появления у раненых и больных при отсутствии адекватных лечебных мероприятий отставленных истерических реакций, в том числе по мере их выздоровления (на фоне дополнительных психотравмирующих обстоятельств).
Истерический мутизм, в отличие от «органической» (моторной) афазии, характеризуется стойким и полным молчанием, активной демонстрацией (жестами) своей «немоты», отсутствием попыток к речевому контакту, сохранностью письменной речи, обилием сопутствующих «вегетативных проявлений» и дополнительной «истерической симптоматики», без четких «органических знаков», а также типичным возникновением (вслед за взрывной травмой) и специфичной динамикой развития. Соответственно, истерическая глухота, в отличие от органической, практически всегда двухсторонняя, как правило полная, без отчетливых вестибулярных расстройств (вестибулярные рефлексы не изменены, отсутствует их асимметрия, нет явлений вестибулярного головокружения и т. д.). При этом голос у таких пораженных обычно хорошо модулирован, при этом больные не предпринимают попыток услышать чужую речь, не смотрят в глаза говорящему. Подтвердить истерический характер глухоты помогают также пробы на наличие ориентировочной реакции больных в ответ на неожиданные звуковые раздражители, в том числе рече-письменная проба Л. Б. Перельмана.
Явления глухонемоты обычно удерживаются в течение нескольких дней, затяжной же характер возникает в основном по психогенным механизмам «условной желательности», а поэтому выраженность и стойкость сурдомутизма определяются в основном своевременностью и адекватностью проведенных терапевтических мероприятий. После восстановления слуха и речи некоторое время может отмечаться заикание. При проведении своевременной и адекватной терапии прогноз при травме воздушной взрывной волной, как правило, благоприятный. Однако в ряде случаев (при тяжелом ушибе головного мозга) возможно временное или стойкое снижение «уровня личности» вплоть до травматического слабоумия.