Паническое расстройство характеризуется наличием повторяющихся панических приступов (атак).
Эпидемиология. Паническим расстройством (ПР) страдает от 1 до 3,5 % населения (распространенность в течение жизни). Цифры заболеваемости варьируют заметно шире - от 0,5 до 15 %, однако отдельные приступы встречаются значительно чаще - у 28% (Kessler R. С. [et al.], 2006), а субпанические -практически у 90 % населения. В клинической выборке лиц, консультированных психиатром, эти показатели достигают 10 %, среди больных общесоматического профиля - от 60 % у кардиологических пациентов до 10-30 % - при прочей патологии. Большинство исследований показывают среди больных 3-4-кратное преобладание женщин над мужчинами. Наиболее часто заболевание встречается в возрасте от 25 до 64 лет.
Этиология и патогенез. Наследственные факторы играют заметную роль при формировании этого заболевания. Так, при наличии у субъекта ПР вероятность развития такой же патологии у родственников первой степени в 8 раз выше, чем в контрольной группе. Считается, что наследственные факторы и нейрохимический дисбаланс, обусловливающие дисфункцию вегетативных центров, следующие: сниженный тонус ГАМК-ергической системы, аллельный полиморфизм ген; катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), гиперфункция аденозиновых рецепторов, гиперсекреция кортизола, нарушение серотонинергической (связанная с генами транспортера и промоутера серотонина — HTTLPR и SLC6A4), адренергической, дофаминергической передачи, а также дисбаланс в системах холецистокинина и интерлейкина 1-|3. Предполагается, что наследование «панического» фенотипа связано с хромосомными областями lq, 9q, 13q, 22q и в меньшей степени — 8q, 3q, 7р, 12q (Villafuerte S., Burmeister M., 2003).
В рамках когнитивных теорий постулируется, что у пациентов с паническим расстройством повышена чувствительность к интероцептивным вегетативным стимулам.
Панический приступ, по-видимому, сопровождается повышенной активностью норадренергических нейронов голубого пятна. Стимуляция голубого пятна приводит к симпатическому возбуждению и выбросу катехоламинов, что обусловливает возникновение панического приступа. Предполагается, что патогенные стимулы активируют нейронный контур, включающий норадренергические нейроны голубого пятна и серотонинергические нейроны дорсальных ядер шва ствола мозга. Патогенетическая роль серотонина подтверждена более достоверно: инфузии метахлорфенилпиперазина — агониста серотонина — вызывают приступ тревоги у больных паническим расстройством, но не у здоровых, а препараты, ингибирующие обратный захват серотонина, предотвращают панические приступы. В экспериментальных условиях панический приступ может быть спровоцирован гипервентиляцией, употреблением высоких доз кофеина, введением гипертонического раствора или лактата натрия, альфа-2-адреноблокатора йохимбина, холецистокинина, изопротеренола, флумазенила, налтрексона, вдыханием углекислого газа (особенно у курильщиков).
В числе триггеров, запускающих приступ паники, выделяют ранения, травмы, межличностные конфликты или утраты, употребление препаратов каннабиса, стимуляторов (кокаина, амфетамина, экстази и т. п.), алкоголя (даже у людей, обычно не злоупотребляющих им), гормональную перестройку организма, начало половой жизни, определенные условия окружения (например, душные людные помещения: магазины, общественный транспорт и т. п.). Приступ паники может возникнуть и спонтанно, при отсутствии предшествовавшего напряжения, на фоне обычной жизнедеятельности человека. Большинство пациентов испытывают панические приступы также и в ночное время в различные периоды сна. При этом нужно отличать панические атаки от кошмарных сновидений.
Клиника и диагностика. Приступ паники длится обычно 5-30 мин. Во время приступа отмечается широкий спектр психических нарушений: фобий, истеро-конверсионных нарушений («чувство кома в горле», афония, онемение или слабость в конечностях, атаксия, «выворачивание» рук), дереализационных и деперсонализационных расстройств. В типичных случаях поведение больных определяется метаниями, призывами о помощи, стонами, вызовом бригады скорой помощи и т. п.
Частота приступов варьирует от нескольких раз в день до одного в несколько месяцев. Несмотря на то что панический приступ длится недолго, исчисляясь минутами, ожидание повторного приступа может нарушать нормальную жизнедеятельность целыми неделями и даже месяцами. Паническое расстройство часто сочетается с аддиктивной патологией: почти половина больных паническим расстройством в прошлом злоупотребляли алкоголем. Высказывается предположение, что такое злоупотребление является следствием тревожных расстройств, т. е. больные используют алкоголь в качестве анксиолитического средства. Такой механизм формирования аддикции называют «фасадным», но со временем он формирует второе вполне самостоятельно заболевание — зависимость от алкоголя.
Пациентам с паническим расстройством свойственны высокая тревожность, склонность к формированию обсессивных нарушений (навязчивых опасений и сомнений), ипохондричность. Еще К. Ясперс отмечал, что тревога, «обладая особым сродством к телесному „Я“, рождает повышенную бдительность, поддерживает ощущение опасности, несостоятельности, сосредоточенности на любом соматическом неблагополучии». Личностные особенности в значительной степени определяют и когнитивную обработку панического приступа: у лиц с отчетливым истерическим радикалом преобладает страх смерти (от инфаркта, «остановки сердца», инсульта и т. п.), при выраженных тревожных и психастенических чертах — страх утраты контроля либо сумасшествия.
Диагностические критерии панического расстройства по МКБ-10:
- А. Рекуррентные панические атаки, не связанные со специфическими ситуациями или предметами, а часто случающиеся спонтанно (эти эпизоды непредсказуемы). Панические атаки не связаны с заметным напряжением или с проявлением опасности или угрозы для жизни.
- Б. Наличие панических атак с характерными признаками (дискретность эпизода, внезапность начала, интенсивность развития) и минимум четырьмя симптомами изменения соматовегетативного и психического состояний (учащенное сердцебиение, потливость, тремор, сухость во рту, затруднение дыхания, чувство удушья, дискомфорт в грудной клетке, тошнота, головокружение, дереализация или деперсонализация, страх сумасшествия, страх смерти), причем один из симптомов должен относиться именно к вегетативным нарушениям (первые четыре признака).
- В. Наиболее часто используемые критерии исключения. Приступы паники не обусловлены физическим расстройством, органическим психическим расстройством (F00-F09) или другим психическим расстройством, таким как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или соматоформные расстройства (F45).
Течение и прогноз. Течение заболевания, как правило, хроническое с чередованием периодов улучшения и ухудшения состояния. Исходы заболевания следующие: через 6—10 лет после первого лечения приблизительно в 30 % случаев отмечается выздоровление, в 40-50 % — улучшение с сохраняющейся парциальной симптоматикой, отсутствие улучшения или ухудшение наблюдается у 20-30 % пациентов.
Чаще всего ПР сочетается с агорафобией. Типичными являются коморбидность с рекуррентной депрессией (от 10 до 65 %, при этом примерно у одной трети пациентов депрессия предшествует началу панического расстройства), сочетание с другими тревожными расстройствами (социальной фобией и генерализованным тревожным расстройством — в 15-30 % случаев, специфической фобией — в 2-20 % случаев, обсессивно-компульсивным расстройством — до 10 %). В анамнезе 2-10 % лиц с ПР отмечается перенесенное посттравматическое стрессовое расстройство.
Дифференциальная диагностика. Паническое расстройство следует дифференцировать от сходных состояний, возникающих на фоне соматических заболеваний.
Наиболее часто в клинической практике приступы панических атак встречаются в структуре гипоталамических расстройств. Причем нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции обнаруживаются задолго до первых клинических проявлений ПР, поэтому подробный анамнез является крайне важным в диагностике: колебания массы тела, поликистоз яичников, мраморность кожных покровов и стрии передней брюшной стенки, характерные для болезни Иценко — Кушинга, а также галакторея, аменорея или олигоменорея, бесплодие и пр. Здесь полезным подспорьем может оказаться МРТ турецкого седла с целью обнаружения гормонпродуцирующих опухолей и исследование уровня пролактина в крови.
При дифференциальной диагностике ПР с гипертоническими кризами важными являются данные анамнеза, а также обнаружение гипертонической ангиопатии сетчатки, гипертрофии левого желудочка. Следует, однако, помнить и о возможности возникновения у больных гипертонической болезнью истинных ПР, что требует сочетанной терапии.
Симпатоадреналовые кризы встречаются у больных феохромоцитомой, в связи с чем необходимо исследование катехоламинов в крови (в данном случае назначение трициклических антидепрессантов, а также СИОЗН является противопоказанием). Нередки случае дифференцировки с диэнцефальной и височной эпилепсией. Отличить приступ эпилепсии позволяет наличие ауры и типичных эпилептических феноменов (психомоторных и психосенсорных расстройств), а также выполнение ЭЭГ, возможно, с депривацией сна. При гипо-и гипертиреозе нередко возникают симптомы, напоминающие ПА, в связи с чем необходимо исследование и тиреоидной функции (содержание в плазме крови ТЗ, Т4 и ТТГ).
Паническое расстройство необходимо отличать от других тревожных расстройств на основании наличия или отсутствия ситуационного обусловливания возникновения панических приступов, а также от психотических нарушений, где чувство панического ужаса провоцируется бредовыми или галлюцинаторными переживаниями.
Лечение
В лечении панического расстройства выделяют три этапа (Фурсова М. В., 2006): купирование самого панического приступа, стабилизирующая терапия (коррекция возникновения приступов паники) и поддерживающая терапия, направленная на профилактику рецидивов и вторичных по отношению к ПР расстройств (агорафобии, депрессии, ипохондрии и т. д.).
При купировании панической атаки наиболее эффективными являются бензодиазепины быстрого действия: диазепам и лоразепам, которые целесообразно назначать внутривенно в среднетерапевтических дозах. Купирование приступа достигается через 15-30 мин после введения препарата. К психофизиологическим приемам его купирования относятся: обучение релаксации, переход на диафрагмальное дыхание, «дыхание в мешок».
Стабилизирующая терапия направлена на предотвращение возникновения панических приступов. Препаратами выбора здесь являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, среди которых хорошую эффективность продемонстрировал пароксетин, назначающийся в дозе 20-40 мг/сут однократно утром. Для профилактики побочных эффектов на начальном этапе приема СИОЗС целесообразно краткосрочное (7-10 сут) «прикрытие» препаратами бензодиазепинового ряда: диазепам, феназепам в среднетерапевтических суточных дозах.
Поддерживающая терапия осуществляется, как правило, тем же препаратом, что и стабилизирующая, но при более низких дозировках (например, пароксетин в дозе 10-20 мг/сут). Длительность ее должна быть не менее 6 мес.
Психотерапевтическое лечение обычно начинает применяться на этапе стабилизирующей психофармакотерапии и продолжается еще некоторое время после прекращения приема лекарств, во многом облегчая процесс их отмены. Наиболее распространенной является когнитивно-поведенческая психотерапия. Ее применение позволяет уменьшить уровень тревоги ожидания и снизить выраженность реактивной тревоги в период приступов.