История исследований нарушений высших психических функций в медицине

Узкий локализационизм. В течение многих веков психика человека рассматривалась как некая неделимая субстанция, и лишь в начале XIX века у исследователей появились предположения о том, что психические функции могут быть локализованы в различных отделах мозга. Автором одной из первых теорий, описывающих изолированные «способности», за которые отвечают определённые области коры, был австрийский врач и анатом Ф. Галль. В течение 1810-1820 гг. он опубликовал несколько работ, которые легли в основу «френологии» — учения о локализации духовных способностей в определенных областях коры головного мозга и их влиянии на форму черепа человека (рис. 1). Предполагалось, что от размера соответствующей области мозга зависит то, в какой мере человек обладает теми или иными качествами. Среди психических функций Галль выделял такие как справедливость, самооценка, остроумие, любовь к жизни, исполнительность, самолюбие и патриотизм. Таким образом, справедливый человек должен иметь выпуклость на черепе в соответствующем месте. Концепцию Галля поддержал ассистент И. Шпурцгейм, выделивший 37 способностей разума, и терапевт Ж. Буйо. Однако у исследователей не существовало согласия ни относительно перечня основных качеств, ни относительно их локализации.

Вторая половина XIX века ознаменовалась целым рядом открытий мозговых «центров». В 1861 году П. Брока, ученик Ж. Буйо, с разницей в несколько месяцев продемонстрировал на заседаниях Парижского антропологического общества мозг двух умерших больных, имевших в последние годы жизни выраженное расстройство артикуляции. Так, один из пациентов страдал от эпилепсии и к концу жизни полностью лишился речи, сохраняя способность произносить лишь один слог «tan». Брока связал наблюдаемые нарушения с поражением задней части третьей лобной извилины левого полушария. Эти данные имели не только клиническое значение, но и доказывали возможность использования анатомического метода в изучении психических «способностей».

В 1874 году К. Вернике в своей публикации описал десять больных, испытывавших проблемы в понимании речи в сочетании с нарушением способности читать, писать и произносить слова. Выявленные симптомы он объединил в единое расстройство под названием «сенсорная афазия». Исследование мозга умерших пациентов показало поражение задней части первой височной извилины левого полушария. Нарушения речи, обнаруженные ранее Брока, Вернике назвал «моторной афазией». По его мнению, прерывание связи между центром «слуховых образов» и «моторных образов» слов приводит к развитию «проводниковой афазии», проявляющейся в виде нарушений повторной речи (Лу-рия А.Р., 1973; Геллатли А, Зарат О., 2012).

В 1884 году Л. Лихтгейм выделил гипотетический «центр понятий». Согласно его теории, прерывание связи между этим центром и центром «моторных образов слов» приводит к возникновению транскортикальной моторной афазии, а нарушение связи между центром понятий и центром «слуховых образов слов» — к появлению транскортикальной сенсорной афазии. Г. Мунк в 1881 году, Г. Вильбранд в 1887 и Ж. Шарко в 1889 описали случаи зрительной агнозии в результате экспериментов над собаками и наблюдений за больными с поражениями затылочной коры головного мозга.

Концепция узкого локализационизма исходит из того, что функции не имеют внутреннего иерархического строения и являются независимыми друг от друга. В качестве доказательств эта теория использовала не только анатомические данные, но и результаты применения неврологами физиологических методов исследования. Так, в 1870 г. Фритч и Э. Гитциг представили Берлинскому Медицинскому Обществу отчет о результатах исследований электрической возбудимости мозга, установив корреляцию между определенными областями коры и моторными реакциями. Несколько лет спустя киевский анатом В.А. Бец обнаружил в коре передней центральной извилины гигантские пирамидные клетки, которые он также связал с моторной функцией. Бец отметил, что именно наличие этих клеток отличало строение прецентральной области коры от постцентральной, выполняющей «чувствительную» функцию. Впоследствии гигантские пирамидные нейроны стали называться клетками Беца.

Многие исследования неврологов, физиологов и анатомов были выполнены на высоком уровне и не шли ни в какое сравнение с такими умозрительными концепциями как, например, «френологическая карта» Галля. Эти данные до сих пор используются в современной медицине и нейропсихологии. Огромный вклад в изучение структуры и организации клеток в различных областях головного мозга внёс испанский гистолог Сантьяго Рамон-и-Кахаль (рис. 2). В 1906 году он получил Нобелевскую премию за описание цитоархитектоники головного мозга. На основе клеточной теории Рамон-и-Кахаль создал нейронную концепцию нервной системы и показал, что нейроны различаются по своему строению, функциям, трофике и проводимости. Он также открыл принцип динамической поляризации нейрона, обнаружив, что возбуждение в нейроне всегда передаётся от аксона к телу и дендритам другой нервной клетки, а затем и к её аксону, в результате чего образуются нервные цепи.

Одним из основателей учения о цитоархитектонике коры больших полушарий мозга был немецкий невролог К. Брод-ман. Врачебную практику и научную работу он совмещал с редактированием журнала по психологии и неврологии.

В 1909 году Бродман опубликовал составленные им карты расположения 52 цитоархитектонических полей на поверхности полушарий головного мозга человека.

А.В. Кемпбелл предложил разделить цитоархитектонические поля, отвечающие за переработку сенсорной информации, на первичные, вторичные и третичные. В основу подобного разделения легли факты, согласно которым первичные и вторичные поля (так называемая ядерная зона анализатора) получают импульсы от таламуса, в то время как третичные — только от первичных и вторичных полей. Кэмпбелл обнаружил, что первичные поля производят анализ импульсов определенной модальности, в то время как вторичные поля осуществляют взаимодействие различных анализаторных зон, а третичные играют определяющую роль в речевой и интеллектуальной деятельности.

Антилокализационизм

Несмотря на большое количество фактов, накопленных в рамках узколокализационист-ского подхода, у его сторонников были серьёзные оппоненты. Данная концепция не могла объяснить два вида явлений, наблюдаемых в клинике локальных поражений мозга:

  1. один и тот же очаг поражения головного мозга может вызывать нарушение разных «способностей»;
  2. нарушенные функции со временем могут компенсироваться, в то время как клетки самого поражённого очага не восстанавливаются.

Чтобы разрешить эти противоречия, ряд исследователей пытались доказать, что кора головного мозга функционирует как единое целое, и тяжесть нарушений психических процессов зависит от размеров её повреждения. Так, в 20-х годах XIX века Мари-Жан-Пьер Флуранс наблюдал за поведением птиц после разрушения отдельных участков больших полушарий. Он заметил, что через некоторое время после проведённого вмешательства поведенческие проявления подопытных птиц приходят в норму, а сам процесс восстановления идёт практически одинаково, независимо от того, какая часть больших полушарий была разрушена. Флуранс не учитывал того, что у птиц кора больших полушарий характеризуется слабой дифференцированностью, а функции недостаточно кортикализованы. Его вывод звучал весьма категорично: «Масса мозговых полушарий физиологически столь же равноценна и однородна, как масса какой-нибудь железы, например печени» (M.-J. P. Flourens, 1824; Лу-рия А.Р., 2008; Геллатли А, Зарат О., 2012). В то же время, Флуранс сделал три важных вывода:

  1. Интеллект «сконцентрирован» преимущественно в коре головного мозга.
  2. Нижняя часть мозга отвечает за жизненно важные функции.
  3. Мозжечок принимает непосредственное участие в координации движений и моторике.

Через несколько десятилетий немецкий физиолог Ф. Гольц провел похожие опыты на собаках. Наблюдая за влиянием экстирпации различных участков больших полушарий на изменения в поведения животных, Гольц высказал предположение, что они являются «реакцией мозга как целого». В отдалённом периоде после операции нарушенные функции восстанавливались, и в поведении собак оставалась лишь некоторая неловкость движений и «общее снижение интеллекта».

Некоторые представители антилокализационизма вступали в весьма оживлённые дискуссии с представителями узкого локализационизма. Так, английский невролог Х. Джексон в 60-х годах XIX века впервые описал локальные эпилептические приступы, на материале которых сформулировал ряд положений, озвученных им в споре с Брока после его публикации наблюдений за пациентами. Джексон заметил, что поражение определенного ограниченного участка мозга далеко не всегда приводит к полному выпадению функции. Больной может непроизвольно выполнять какие-то движения или произносить некоторые слова, которые он не в состоянии воспроизвести произвольно. Джексон объяснял данные факты тем, что каждая функция, осуществляемая центральной нервной системой, имеет сложную вертикальную организацию. Спинальный или стволовой уровень является низшим в этой иерархии, двигательные и сенсорные отделы коры относятся к среднему уровню, в лобные доли мозга — к высшему. Джексон полагал, что локализацию отдельного симптома (а значит, нарушение этой функции, возникающее вследствие поражения определённого участка мозга), нельзя отождествлять с локализацией всей функции.

Спустя более полувека в 1929 году в своей книге «Механизмы мозга и интеллект» К. Лешли описал эксперименты с удалением различных участков мозга у крыс. Оценивая их поведение в лабиринте, он сделал заключение, очень похожее на выводы Флуранса. Лешли полагал, что наблюдаемые изменения в реакциях крысы напрямую зависят от массы удаленного мозга. Он также выдвинул предположение, что, когда речь идёт о сложных функциях, различные участки коры больших полушарий обладают эквипотенциальностью (т.е. равноценностью). Интересно, что если бы в процессе своего эксперимента Лешли продвинулся буквально на несколько миллиметров вглубь височных долей и затронул гиппокамп, он, скорее всего, покинул бы лагерь антилока-лизационистов, поскольку обнаружил бы высоко специфичную роль этой мозговой структуры в реализации функции памяти (Величковский Б.М., 2006).

Экспериментальные данные, полученные представителями антилокализационизма, не смогли объяснить два вида явлений, наблюдаемых в клинике локальных поражений мозга:

  1. грубость психических нарушений, наблюдаемых у больного, далеко не всегда коррелирует с объёмом очага (например, в одних случаях при маленьком размере опухоли может возникать грубый распад речи, в то время как в других — функции остаются сохранными, несмотря на обширный очаг);
  2. у большинства пациентов наблюдается ярко выраженная зависимость между нарушениями отдельных психических функций и поражениями конкретных областей коры головного мозга (например, резкое снижение фонематического слуха, т.е. способности распознавать человеческую речь, и поражением в области левой височной доли, как это описывал Вернике).

Ноэтическое течение в неврологии

В конце XIX века некоторая часть неврологов и других врачей придерживались идей, которые легли в основу третьего, «ноэтического», направления. Под влиянием идеалистической философии и психологических исследований Вюрцбургской школы клиницисты начали отрицать материальный субстрат психических функций и ограничиваться указанием на то, что душевная жизнь человека осуществляется мозгом как «орудием духа». Например, выдающийся специалист по нервным болезням А. Куссмауль полагал, что самой главной в душевной жизни является «символическая функция», поэтому каждое сложное нарушение мозга приводит к «асимболии». Своё отношение к поиску мозгового субстрата, соотносящегося с тем или иным психическим явлениям, он выразил так:

«С улыбкой мы отворачиваемся от всех наивных попыток найти местоположение речи в той или иной мозговой извилине» (цит. по Лурия А.Р., 2008, с. 19).

К сторонникам «ноэтической» школы в неврологии также относились П. Мари, Г. Хэд, В. Верком, А. Грюнбаум, Л. Боуман, а также К. Монаков и К. Гольдштейн. П. Мари предполагал, что основные нарушения при афазии представляют собой «частичные нарушения интеллекта», проявляющиеся в трудностях понимания речи. Г. Хэд, продолжая развивать концепцию своего учителя Х. Джексона об уровневом принципе организации психических функций, тем не менее, полагал, что при афазии у больного нарушается поведение в целом, объясняя это трудностями образования понятий, при которых человек становится зависимым от воспринимаемого поля (рис. 3). Г. Хэд выделил номинативную, синтаксическую и семантическую афазии, однако данная классификация не прижилась из-за того, что она неполно отражает психологические механизмы нарушений речи. В то же время, в современную стандартную процедуру нейропсихологической диагностики входят «пробы Хэда» — повторение пациентом положения рук сидящего напротив нейропсихолога.

К. Монаков рассматривал в своих трудах проблему психофизического параллелизма и высказывал предположение о независимости высших психических функций от мозгового субстрата. Он полагал, что по выпадению тех или иных «способностей» человека можно судить лишь о зоне поражения, но не о локализации психической функции. К. Мона-ков предложил новое понятие — «асемию», определяющую возможность нарушения сложных символических функций при разнообразных по локализации поражениях мозга. Также он ввёл в 1914 году понятие «диашизиса», под которым подразумевается отсутствие деятельности нервных центров из-за внезапного прекращения поступления к ним возбуждающих импульсов. Монаков различал «ассоциативный диашизис» в виде расстройства функций в неразрушенных структурах, соединенных с патологическим очагом в том же полушарии головного мозга, и «комиссуральный», связанный с патологическим очагом в противоположном полушарии.

К. Гольдштейн различал «периферическую» и «центральную» кору. Поражение периферических участков приводят к элементарным неврологическим симптомам, вследствие чего возникает нарушение «инструментальных» средств речи в виде «периферической моторной афазии» или «периферической сенсорной афазии». Центральная часть коры является эквипотенциальной, поэтому поражение любой области приводит к расстройству способности формировать абстрактные понятия. При этом тяжесть возникшего расстройства зависит лишь от размера очага повреждения. Типичным нарушением «абстрактного языка» К. Гольдштейн считал «аномическую» (или, по классификации А.Р. Лурии, амнестическую) афазию (рис. 4). Он также полагал, что человек в своем поведении постоянно комбинирует абстрактную и конкретную установки, переходя от одной к другой, в зависимости от требований ситуации и своих мотивов. Абстрактная установка рассматривалась К. Гольдштейном в качестве одного из базовых уровней функционирования личности, позволяющего сознательно управлять собственной активностью, отвлеченно мыслить, контролировать и рефлексировать своё поведение. Так, один из типов аграфий, возникающий вследствие нарушения абстрактной установки, не связан со специфическим моторным дефектом, но проявляется в трудностях «запуска» двигательного стереотипа слова. Современные авторы усматривают в концепции К. Гольдштейна общие черты с принятым в отечественной психологии подходом к описанию нарушений по типу «лобного синдрома» (Микадзе Ю.В., Козинцева Е.Г., Скворцов А.А., Зайкова А.В., Иванова М.В., 2011).

Несмотря на явные противоречия, каждое из описанных трёх направлений внесло свой вклад в развитие научных представлений о головном мозге и основных формах его работы. С появлением работ локализационистов мозг стал рассматриваться как дифференцированный орган. В дальнейшем этот подход сыграл не последнюю роль в создании современной анатомии и физиологии головного мозга. Представители «антилокализационизма», в свою очередь, привлекли внимание специалистов к тому, что мозг, будучи высоко дифференцированным органом, всегда работает как единое целое. Они также продемонстрировали в экспериментах высокую степень пластичности мозга, что является одним из важнейших механизмов восстановления психических функций у больных. Не менее важным являлось и зарождение представлений об уровневой организации психических процессов. Анализируя работы локализационистов и их оппонентов. А.Р. Лурия в своей монографии «Основы нейропсихологии», подчёркивал их сходство между собой, состоящее в том, что оба подхода рассматривали психические функции как явления, которые непосредственно, без стадии физиологического анализа, могут быть соотнесены с нервным субстратом и объяснены как непосредственный продукт деятельности мозговых структур (Лурия А.Р., 1973, 2013).

Ноэтическое направление в неврологии, несмотря на парадоксальный отказ многих представителей этого подхода соотносить сложные психические функции с мозговым субстратом, позволило обратить внимание на невозможность локализации речи или мышления в отдельном «гнезде» какого бы то ни было размера. Эти представления приблизили исследователей к мысли о том, что группы нервных клеток не являются непосредственными носителями тех или иных психических процессов.

Развитие представлений о функции как функциональной системе. В работах, положивших начало современным представлениям о мозговых основах психических процессов, в отличие от описанных выше направлений исследований, не ставилась цель найти локализацию каждой функции. Выдающийся русский физиолог И.М. Сеченов выступал против локализационизма и настаивал на рассмотрении организма как единого целого. Он подразумевал под этим единство нервно-психических проявлений, включая сознание и волю. Сеченов внимательно изучал различные направления психологии, полемизируя со многими мыслителями того времени. Например, с юристом, историком и философом К. Д. Кавелиным, выступавшим против материализма в психологии и этике, и с философом Г.Ю. Струве, рассматривавшим душевные явления как имеющие в своём основании физиологические процессы, но, тем не менее, автономные и лишённые материального субстрата. В 1873 году Сеченов опубликовал «Психологические этюды», объединившие четвёртое издание своей книги «Рефлексы головного мозга», возражения К. Кавелину и статью «Кому и как разрабатывать психологию». Принципиально важным является тот факт, что И.М. Сеченов говорил о необходимости создания медицинской психологии. В 1891 году он опубликовал монументальный труд «Физиология нервных центров», в котором был проведён анализ разнообразных нервных явлений, начиная с бессознательных реакций у животных до высших форм восприятия у человека. Примечательно, что последняя часть этого издания была посвящена вопросам экспериментальной психологии. В дальнейшем интерес Сеченова к психофизиологии усиливался. В 1894 году он опубликовал «Физиологические критерии для установки длины рабочего дня», а в 1901 — «Очерк рабочих движений человека».

Не меньшее значение имели работы известного российского невролога В.М. Бехтерева. В 1907 году он основал в Санкт-Петербурге Психоневрологический институт, и после издания семитомного труда «Основы учения о функциях мозга» стал уделять больше внимания проблемам психологии. В 1910 году он закончил книгу «Объективная психология», основная идея которой заключалась в том, что все психические процессы сопровождаются рефлекторными двигательными и вегетативными реакциями, которые являются доступными наблюдению и регистрации. В 1918 году по ходатайству Бехтерева в Санкт-Петербурге был открыт Институт по изучению мозга и психической деятельности, который он возглавлял до самой смерти.

Другой выдающийся учёный, И.П. Павлов, продолжая разрабатывать основы физиологии высшей нервной деятельности, также настаивал на выборе пути объективного изучения психических явлений. Поскольку психологические концепции того времени отличались идеализмом, Павлов утверждал, что именно физиологи должны изучать психическую деятельность. Так, выступая на XII съезде врачей в Москве в 1909 году, И.П. Павлов сказал: «Из создавшегося тупика физиология должна выйти самостоятельно, так как психология не располагает научным методом исследования». По воспоминаниям современников, он даже запрещал сотрудникам своей лаборатории употреблять понятия, заимствованные из психологии, для описания поведения экспериментальных животных. В то же время, Павлов не отрицал возможностей психологии в познании внутреннего мира человека. Например, рефлексы цели и свободы, по его мнению, могут быть предметом изучения не только физиологов, но и психологов, а также педагогов. И.П. Павлов подчёркивал участие этих рефлексов в активном, целенаправленном поведении. В последние годы жизни, отмечая поворот психологии в сторону использования естественнонаучных методов исследований, Павлов приветствовал сближение её позиций с физиологией.

Среди зарубежных специалистов, начавших развивать представления о психической функции как функциональной системе, следует упомянуть Ч.С. Шеррингтона. В 1932 году он совместно с Э. Эдрианом получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине «за открытия, касающиеся функций нейронов». В своей книге «Интегративная деятельность нервной системы», опубликованной ещё в 1906 году, Шеррингтон подчёркивал целенаправленный характер рефлексов. По его теории, нервная система выступает в качестве центра, объединяющего различные части организма. Рефлексы же являются простейшей формой деятельности нервной системы, которая обеспечивает возможность согласованных действий всех органов для достижения определённой цели.

Канадский нейрохирург американского происхождения У. Пенфилд получил известность благодаря созданию функциональных карт коры головного мозга. С помощью электрической стимуляции отдельных участков мозга Пенфилд установил представительство в коре различных мышц и органов тела человека. Принципиально важным было то, что в схематичном изображении как «чувствительного», так и «двигательного» «человечков Пенфилда» (которых в литературе также иногда именуют «гомункулусами»), части тела диспропорциональны, так как отражают не размер того или иного органа, а его функциональное значение. Например, пальцы рук, губы и язык вследствие большего числа нервных окончаний имеют более широкую зону представительства в коре, чем туловище и ноги. В 1950 году вышла книга «Кора головного мозга человека», которую Пенфилд написал вместе со своим коллегой Т. Расмуссеном. В 1954 году в соавторстве нейрофизиологом Г. Джаспером был опубликован другой труд — «Эпилепсия и функциональная анатомия головного мозга». Научные интересы Пенфилда были весьма широки и с течением времени всё теснее были связаны с нейропсихологией. Так, в 1975 году вышла одна из последних его книг «Загадка интеллекта» («The Mystery of Mind»).

Таким образом, к началу ХХ века в физиологии и медицине сформировались идеи, благодаря которым психические функции стали рассматриваться как сложные системы, имеющие многокомпонентную структуру. В нейропсихологии эти представления получили развитие в трудах Л.С. Выготского и, наиболее подробно, в работах А.Р. Лурии.

Источник: 
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с.
Материалы по теме
Нарушения психического развития
Ги Палмад, Психотерапия
Нарушение психических функций при поражении мозжечка
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Симуляция психических расстройств: виды, экспертиза
Лисняк М. А., Курс судебной психиатрии для юристов: учебное пособие. — Москва : Проспект,...
Клинический метод диагностики психического расстройства
Справочник по психиатрии / Н.М. Жариков, Д.Ф. Хритинин, М.А. Лебедев. — М.: ООО «...
Особенности течения психических заболеваний
А. А. Дроздов, М. В. Дроздова., «Полный справочник психотерапевта»: Эксмо; Москва; 2007 ISBN...
Нарушение психических функций при поражении диэнцефальных отделов головного мозга
Нейропсихология: учебник для вузов / М.Е. Баулина. — М.: Издательство ВЛАДОС, 2018. — 391 с...
Общие положения терапии психических расстройств
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Пограничные нервно-психические расстройства
Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. - Клиническая патопсихология
Оставить комментарий