Галлюцинаторно-бредовые синдромы

Главными симптомами этих синдромов являются галлюцинаторные и бредовые расстройства в сочетании с аффективными нарушениями при отсутствии признаков помрачения сознания.

Галлюцинозы (галлюцинаторный синдром) — состояния, выражающиеся наличием истинных галлюцинаций в пределах одного какого-то анализатора при отсутствии признаков помрачения сознания. Термин «галлюциноз» впервые употребил К. Вернике (1900) для обозначения состояний с обильными, массивными галлюцинациями слуха, которые возникают у больных алкоголизмом и не сопровождаются помрачением сознания.

По типу течения выделяются:

  • острые галлюцинозы — с выраженной тревогой, растерянностью, двигательным возбуждением, когда поведение больных обусловлено галлюцинациями. Они возникают внезапно и сравнительно непродолжительны. Обычно при галлюцинозе не нарушается ориентировка больного в месте, времени и собственной личности, нет амнезии болезненных переживаний, т. е. отсутствуют признаки помрачения сознания. Однако при остром галлюцинозе с угрожающим жизни больного содержанием резко повышается уровень тревоги, и в этих случаях сознание может быть аффективно суженным;
  • хронические галлюцинозы — развиваются на фоне монотонного аффекта, с однообразными галлюцинациями, отсутствием реакций самого больного, его личность дистанцирована от них, поэтому поведение более упорядоченно.

В чистом виде, когда клиническая картина практически полностью исчерпывается наличием истинных галлюцинаций (при отсутствии бреда и с критическим к ним отношением), галлюцинозы встречаются сравнительно редко. К таким состояниям относят:

  • зрительный галлюциноз Шарля Бонне — развивается у слепых и слабовидящих (но не у слепых от рождения). Натуралист XVII столетия Шарль Бонне наблюдал у своего 89-летнего деда, страдавшего старческой катарактой, «видения» (он видел животных и птиц), которые являлись истинными галлюцинациями. Такие состояния встречаются у больных, страдающих глаукомой, а также при отслойке сетчатки. В этом случае можно особенно отчетливо выделить роль периферического фактора, определяющего характер галлюцинирования. Зрительные образы носят иногда элементарный характер, всегда проецируются вовне, имеют характер объективности, хотя у самого пациента нет веры в их реальное существование;
  • зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярный зрительный галлюциноз). Этот тип галлюциноза возникает при поражении ножек головного мозга и мозгового ствола в области III желудочка (описан Ж. Лермиттом в 1920 г.). Клиника заболевания характеризуется приступообразно возникающими, чаще в вечернее время, в полумраке, зрительными подвижными микроскопическими, нередко цветными галлюцинациями. Зрительные образы отличаются калейдо-скопичностью, меняют форму, величину и положение в пространстве. У больных отсутствует при этом чувство страха, иногда они обнаруживают удивление и интерес к необычным зрительным образам, сохраняется критическое отношение к галлюцинациям, расстройства сознания не наблюдается;
  • зрительный галлюциноз Ван-Богарта. Описан автором в 1945 г. при лейкоэнцефалите Ван-Богарта. Вначале отмечается повышенная сонливость, а затем явления нарколепсии. В промежутках между нарколептическими приступами обнаруживаются множественные красочные зрительные галлюцинации. Больные видят окрашенных в различные яркие цвета бабочек, рыбок, всевозможных животных. Затем нарастает беспокойство, усиливается аффективная окраска переживаний. Может развиваться делирий с последующей амнезией.

Своеобразный вид тактильного галлюциноза при хроническом отравлении солями тяжелых металлов описал А. А. Портнов. Он наблюдался у работников аккумуляторных цехов Горьковского автозавода и проявлялся ощущениями «роста волос во рту». При этом рабочие относились к этому вполне критически, зная, что подобные ощущения испытывают многие, работающие со свинцом.

Гораздо чаще при хронических истинных галлюцинациях развиваются явления вторичного галлюцинаторного бреда, вытекающего из содержания галлюцинаций (больной вынужден объяснять себе их причину).

При хроническом вербальном (слуховом) галлюцинозе у больных алкоголизмом голоса могут носить либо комментирующий, либо императивный (повелительный) характер. Если при длящихся порою годами комментирующих галлюцинациях больные со временем «привыкают» и относятся к ним относительно спокойно и критически, то под влиянием императивных галлюцинаций они могут совершать те или иные неправильные, часто агрессивные действия в отношении себя или окружающих.

Обонятельный галлюциноз Гобека проявляется в том, что больной воспринимает дурные запахи, якобы исходящие от своего тела, нередко эти галлюцинации сочетаются с бредовыми идеями отношения или ипохондрическим бредом.

Наиболее частый вариант тактильного галлюциноза был описан К. Экбомом в 1938 г. как пресенильный дерматозойный бред. Это один из вариантов бреда одержимости паразитами с локализацией болезненных ощущений (тактильные галлюцинации) в коже или под кожей. При дерматозойном бреде больные говорят о присутствии под кожей неподвижного, но вполне конкретного предмета или движущихся объектов (червей, паразитов, насекомых, микробов), вызывающих крайне неприятные ощущения боли, зуда, жжения, укусов. При тактильном галлюцинозе Берса — Конрада больной отмечает подобные ощущения на поверхности тела, при висцеральном — внутри организма, в какой-то определенной системе (кишечнике, мочевыводящих путях и т. д.).

Аутовисцероскопические галлюцинации В. Г. Полтавского (1965) — своеобразные зрительные обманы восприятия, связанные с внутренней средой организма. Живостью, динамичностью, сценичностью они напоминают галлюцинации при делирии. Больные «видят» полости своего тела, а в них нередко живые существа, инородные тела. Эти существа и предметы могут «нарушать» деятельность внутренних органов. Иногда внутренние полости становятся местом развертывания драматических событий (пламя в животе, дым, охватывающий легкие). Как правило, четкая фабула отсутствует, характерна быстрая смена галлюцинаторных картин. В дальнейшем в динамике заболевания аутовисцероскопические галлюцинации сменяются типичными истинными зрительными галлюцинациями. Аутовисцероскопические галлюцинации описаны при энцефалитах и ме-нингоэнцефалитах.

К бредовым синдромам (при которых не наблюдается галлюцинаций) относят следующие.

Паранойяльный синдром проявляется первичным систематизированным, как правило монотематическим, бредом (преследования, изобретательства, ревности и т. д.) с обстоятельностью мышления и стеничностью аффекта, развивающимся при неизмененном сознании. Формирование бреда может происходить постепенно из доминирующих идей через этап сверхценных идей. Этому способствуют преморбидные особенности больных: значительная сила и ригидность аффективных реакций, обстоятельность и склонность к детализации. В основе этого состояния лежит нарушение абстрактного познания действительности. Система бреда строится на цепи доказательств, обнаруживающих субъективную логику, но факты, приводимые больными в обоснование своей бредовой системы, трактуются ими крайне односторонне, а факты, находящиеся в противоречии с излагаемой концепцией, игнорируются. В своих бредовых построениях больной опирается на реальные факты и события окружающего мира, поэтому первое время его убеждения могут выглядеть очень правдоподобно. Паранойяльные идеи формируются постепенно, отличаются стойкостью и постоянной разработкой бредовой системы доказательств с привлечением все новых «аргументов», с интерпретацией прошлых событий в свете основного содержания своих бредовых идей. Поведение больного в ситуации, не относящейся к бреду, остается правильным, обычно сохраняется трудоспособность, не происходит выраженных изменений личности, и больные долгие годы могут не госпитализироваться.

По содержанию паранойяльные бредовые идеи очень разнообразны. Многочисленные варианты бредовых идей преследования проявляются в твердой убежденности, что некая личность или группа лиц следит за больным и преследует его с определенной целью (убийства, отравления, отношения, ущерба). Содержанием идей преследования может быть угроза общественному и материальному положению (плагиат, порочащие слухи, похищение изобретений, порча и кража вещей). Различают также кверулянтский или сутяжный бред, когда больные постоянно судятся со своими недоброжелателями и пишут на них жалобы во всевозможные инстанции.

При бреде ревности отдельные подозрения и индифферентные факты связываются в систему доказательств вины партнера.

Эротический бред (любовного очарования) — это убежденность в чувстве симпатии (любви) к больному со стороны какого-либо лица, нередко занимающего высокое положение.

Встречаются и экспансивные варианты содержания паранойяльного бреда: бред изобретательства, реформаторства, революционных преобразований, бред иного (высокого) происхождения. В. П. Осипов в начале XX в. описывал революционный и контрреволюционный бред.

При ипохондрическом бреде у больных складывается система доказательств в пользу того, что они страдают неизлечимым заболеванием. В этом случае, как они полагают, врачи либо настолько безграмотны, что не могут установить диагноз, либо его скрывают.

Дисморфоманический бред — убежденность в неправильности или уродливости строения своего тела или отдельных частей (в первую очередь лица, что заставляет обращаться к пластическим хирургам) или в неправильных отправлениях функций организма.

Течение паранойяльного синдрома, как правило, хроническое, характеризуется постепенным появлением первичного систематизированного бреда, его прогредиентным развитием, расширением и систематизацией патологического содержания, монотонностью, отсутствием выраженных аффективных расстройств. Острый паранойяльный синдром («параноидизация» паранойяльного синдрома) встречается редко и проявляется в появлении чувственного характера переживаний на фоне аффективных нарушений, особом «понимании» больным происходящего без систематизированных «доказательств», характерных для хронического течения.

Галлюцинаторно-параноидные синдромы — синдромы, при которых представлены в разных соотношениях галлюцинаторные, бредовые расстройства и симптомы психического автоматизма, органически связанные между собой.

В зависимости от преобладания в клинической картине одного из этих трех компонентов выделяют: параноидный синдром, галлюцинаторно-параноидный синдром и синдром психического автоматизма.

Параноидный синдром выражается бредом преследования или воздействия, который сопровождается страхом, тревогой, растерянностью; отчетливо меняется поведение больных. Включает в себя отдельные псевдогаллюцинации (чаще — слуховые), фрагменты психических автоматизмов. Бред воздействия чрезвычайно разнообразен по содержанию: от колдовства и гипноза до влияния радиации, атомной энергии, лазера и т. д.

Острый параноидный синдром протекает с явлениями речевого и двигательного возбуждения, импульсивными действиями. Преобладает чувственный бред, к которому могут присоединяться псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма. Поступки больных определяются аффектом страха, тревоги. Разговоры окружающих воспринимаются как сговор против него, случайные жесты — как сигнализация. Больные внезапно покидают поезд, автобус, ищут защиты в милиции; при изменении обстановки успокаиваются на очень короткое время, затем обстановка вновь «становится» угрожающей, больные снова оказываются окруженными «преследователями». Обычно при остром па-раноиде нарушен сон. Длительность острого состояния от нескольких часов до нескольких дней, в последующем отмечается либо его обратное развитие, либо дальнейшее развитие болезни с возникновением другого синдрома.

При хроническом параноидном синдроме нет выраженного психомоторного возбуждения, преобладает монотематичный бред (преследования, воздействия) с элементами интерпретации, к которому могут присоединяться псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма. Поведение больных может быть упорядоченным и внешне отчетливо не проявлять бредовых переживаний. При хроническом течении параноидный синдром обнаруживает тенденцию к постепенной систематизации.

Галлюцинаторно-параноидный синдром — в его структуре при сочетании бреда преследования или воздействия с псевдогаллюцинациями и симптомами психического автоматизма отчетливо преобладают псевдогаллюцинации. Зрительные псевдогаллюцинации — сделанные видения, образы, лица, панорамные картины, которые показывают больному, как правило, его преследователи при помощи тех или иных методов. Слуховые псевдогаллюцинации — шумы, слова, фразы, передаваемые больному по радио, через различную аппаратуру. Обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные псевдогаллюцинации по своим проявлениям идентичны аналогичным истинным галлюцинациям. Отличие заключается лишь в том, что они носят характер сделанности.

Содержание бреда во многом соответствует содержанию галлюцинаторных расстройств. Больные, высказывая бредовые идеи, как бы «черпают» их содержание из голосов: слышат оклики, отдельные фразы, комментарии к только что возникшим мыслям, представлениям, тем или иным поступкам. Нередко слуховые галлюцинации и идеи воздействия возникают одновременно. Появление сенсорных расстройств больные трактуют как результат влияния, осуществляемого с помощью радиоволн, биотоков, излучаемых особыми аппаратами. В отличие от острого варианта, хронический галлюцинаторно-параноидный синдром характеризуется бредом с тенденцией к систематизации. Выраженные аффективные нарушения и растерянность отсутствуют.

Синдром психического автоматизма (синдром Кандинского — Клерамбо) — на первый план выступают психические автоматизмы. Бредовые идеи воздействия и преследования, а также псевдогаллюцинаторные расстройства выражены относительно слабо.

Понятие «психических автоматизмов» связано в основном с именем французского психиатра Г. Клерамбо, который в 1927 г. объединил в единый синдром феномены, сопровождающиеся отчуждением собственных психических процессов и чувством постороннего влияния на них. Включив в эту группу псевдогаллюцинации, описанные В. X. Кандинским, он предложил называть данный симптомокомплекс «синдромом психического автоматизма». Под психическим автоматизмом Клерамбо понимал психическую деятельность, независимую от воли больного и недоступную психическому влиянию. Таким образом, психические автоматизмы — «сделанные» мысли, ощущения, движения, действия, появляющиеся, по убеждению больного, в результате влияния на организм той или иной внешней силы. Психические автоматизмы сопровождаются чувством овладения, возникающим в результате «воздействия» на больного тем или иным видом энергии. Выделяемые идеаторный (ассоциативный, внешний психический), сенсорный (сенестопатический, чувственный) и моторный (кинестетический, двигательный) варианты психических автоматизмов в своей основе имеют два специфических переживания: чувство постороннего, внешнего влияния извне какой-либо силы и переживание отчуждения, утраты принадлежности себе собственных психических актов.

Идеаторные (ассоциативные) автоматизмы — результат мнимого воздействия на процессы мышления и другие формы психической деятельности. Одними из первых проявлений идеаторных автоматизмов являются «ментизм» (непроизвольное, часто быстрое, безостановочное течение мыслей, сопровождаемое в ряде случаев соответствующими образными представлениями и чувством смутной тревоги) и «симптом открытости», выражающийся в ощущении, что все мысли больного, переживания тут же становятся известными окружающим. К идеаторным автоматизмам относится и «звучание мыслей»: о чем бы ни подумал больной, его мысли громко и отчетливо звучат в голове. Звучанию мыслей предшествует так называемый шелест мыслей — тихое, неотчетливое звучание их. Характерно «чувство овладения» (мыслями управляют, вкладывают в голову чужие мысли, отнимают свои, читают их). Впоследствии развиваются «сделанные сновидения» (сновидения определенного содержания, чаще всего с характером особого значения при воздействии извне), «разматывание воспоминаний» (больные вопреки своей воле и желанию под влиянием посторонней силы вынуждены вспоминать те или иные события своей жизни, причем нередко одновременно с этим больному «показывают» картины, иллюстрирующие содержание воспоминаний). Возможно развитие и так называемого инвертированного варианта синдрома Кандинского — Клерамбо, суть которого заключается в том, что сам больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. При выраженной нелепости (мегаломаничности) таких переживаний может развиваться парафренный синдром.

Аффективные автоматизмы проявляются в ощущении «сделанности чувств», «сделанного настроения» (больные утверждают, что их настроения, чувства симпатии и антипатии являются результатом воздействия извне; у них «вызывают» безразличие, вялость, чувство злобы, тревогу).

Сенестопатические (сенсорные) автоматизмы — крайне неприятные ощущения, возникающие у больных в результате мнимого воздействия посторонней силы. Эти автоматизмы касаются нарушений чувственного познания и соответствуют высказываниям больных о сделанности ощущений («делают» боли в разных частях тела, ощущение прохождения электрического тока, жжение, зуд). Эти сделанные ощущения могут быть весьма разнообразны: чувство внезапно возникающего жара или холода, болезненные ощущения во внутренних органах, голове, конечностях. Нередко подобные ощущения бывают необычными, вычурными: перекручивание, пульсация, расщепление и т. д.

Кинестетические (моторные) автоматизмы: расстройства, при которых у больных возникает убеждение, что они утрачивают способность управлять своими движениями и действиями. Движения, совершаемые ими, производятся помимо их воли, под влиянием воздействия извне. Больные утверждают, что их действиями руководят, по чужой воле на их лице появляется улыбка, двигают их конечностями, совершают сложные действия, например суицидальные акты, или вызывают ощущение неподвижности, оцепенения. К кинестетическим относятся также речедвигательные автоматизмы: больные убеждены, что их язык приводят в движение с целью произнесения слов, фраз и ругательств, что слова, произносимые ими, принадлежат посторонним лицам, как правило преследователям.

Отдельно выделяются синдромы, в которых бредовые расстройства сочетаются с выраженными аффективными нарушениями: депрессивно-параноидным, маниакально-бредовым. Эти синдромы характеризуются преобладанием бреда аффективного содержания, который по содержанию соответствует эмоциональному состоянию (при мании — бред величия, при депрессии — бред самоуничижения).

Галлюцинаторно-параноидный синдром и синдром психического автоматизма, так же как и параноидный синдром, могут протекать остро и хронически. Остро развивающиеся галлюцинаторно-параноидные синдромы отличаются большой чувственностью бредовых расстройств и отсутствием тенденции последних к систематизации, достаточной выраженностью всех типов психических автоматизмов, аффектом страха и тревоги, растерянностью, кататоническими включениями. При хронических галлюцинаторно-параноидных состояниях отсутствуют растерянность, яркость аффекта, имеется систематизация или (при развитии обильных псевдогаллюцинаций) склонность к систематизации бредовых расстройств. Явления психического автоматизма, как правило, возникают не одномоментно, а в определенной последовательности: идеаторные, сенестопатические, кинестетические. На высоте такого состояния возможна бредовая деперсонализация (явления отчуждения).

Парафренный синдром — это состояние представляет собой сочетание фантастического бреда величия, бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и аффективных расстройств. Кроме того, при парафренном синдроме нередко отмечается наличие фантастических конфабуляций (на фоне, как правило, повышенного настроения с оттенком эйфории).

Бредовые идеи величия могут быть систематизированными. Больные убеждены в своем могуществе, высоком предназначении, особой миссии. Утверждают, что обладают даром предвидения, гениальными способностями, знают языки всех народов земного шара, уверены, что обладают огромной физической силой и ловкостью, считают себя бессмертными, всемогущими, называют себя властителями Вселенной, руководителями государств, главнокомандующими армиями, высказывают убеждение, что в их власти настоящее и будущее человечества, от их желаний зависят судьба мира, войны или вечное благоденствие и т. д. Наряду с бредом величия, могущества, гениальности могут возникать идеи мессианства, реформаторства, богатства, особого происхождения, а также бред эротического содержания.

При изложении содержания бреда они употребляют образные и грандиозные сравнения, оперируют огромными цифрами. При рассказах о происходящих фантастических событиях в круг действия вовлекаются не только выдающиеся представители современности, но и исторические персонажи прошлого. Как правило, больные не стремятся аргументировать свои высказывания, им совершенно очевидна неоспоримость их утверждений. В содержании бреда может превалировать борьба доброжелательных и враждебных больному сил (антагонистический, или манихейский, бред). При этом преследователи или, напротив, покровители разнообразны — отдельные лица, партии, целые народы; исход борьбы нередко бывает роковым — атомная катастрофа, крушение мира. Содержание фантастического бреда более или менее постоянно, но чаще оно имеет тенденцию к расширению и некоторым вариациям, постоянно обогащается новыми фактами, иногда крайне изменчиво.

Явления психического автоматизма также фантастичны по содержанию. Это выражается в мысленных общениях больного с выдающимися представителями человечества или существами, населяющими другие планеты, в необычных ощущениях, часто болезненных, и т. д. Иногда больные говорят о доброжелательном характере воздействия, часто утверждают, что они сами обладают способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли.

В рамках парафренного синдрома могут наблюдаться симптомы Капгра — иллюзии двойников: симптом ложных узнаваний, при котором незнакомые лица воспринимаются как знакомые (симптом положительного двойника), или, напротив, родственники и лица, известные больному, принимаются им за чужих, незнакомых или подставных, загримированных под его родных (симптом отрицательного двойника). Возможно и развитие явления, при котором одно и то же лицо последовательно принимает облик совершенно не похожих друг на друга людей (симптом Фреголи). В структуре синдрома значительное место могут занимать псевдогаллюцинации и конфабуляции, а также ретроспективный бред, при котором прошлое пересматривается больным соответственно его новому мировоззрению.

Острая парафрения характеризуется развитием острого чувственного бреда фантастического (антагонистического) содержания с псевдогаллюцинациями и нестойкими конфабуляциями, в виде бурно развивающейся экзацербации (вспышки) на фоне аффективных расстройств (маниакальных или депрессивных состояний). Бредовые идеи величия отличаются нестойкостью, изменчивостью, яркостью аффекта. Содержание бреда при острой парафрении, как правило, образное с непрерывно изменяющимся фантастическим содержанием и наличием восторженного аффекта или отчаяния. Свойственная острой пара-френии динамичность в значительной мере сближает ее проявления с ориентированным онейроидом.

При хроническом течении отмечается монотонность аффекта, бредовые переживания становятся стабильными и систематизированными, чувственный характер бреда имеет уже сравнительно небольшой удельный вес. Хронической парафрении нередко предшествует галлюцинаторно-параноидное состояние.

Различают систематизированные, галлюцинаторные и конфабуляторные парафрении. Систематизированная парафрения характеризуется систематизированным фантастическим бредом величия, наряду с которым наблюдаются бредовые идеи преследования, воздействия и явления психического автоматизма. Больные с систематизированной парафренией сдержанно высокомерны, малодоступны, склонны к иронии. Больные с другими формами парафренного синдрома, несмотря на подчеркнутое чувство собственного достоинства и покровительственное отношение к окружающим, обычно словоохотливы и покладисты. Галлюцинаторная парафрения характеризуется наплывом вербальных галлюцинаций (чаще псевдогаллюцинаций) фантастического содержания и превалированием их над бредом. Конфабуляторная парафрения характеризуется обильными фантастическими конфабуляциями, сочетающимися обычно с симптомом «разматывания» воспоминаний. Конфабуляторная парафрения редко развивается как самостоятельный вид расстройства, в большинстве случаев она возникает на высоте систематизированной или псевдогаллюцинаторной парафрении.

Следует помнить, что в течение психической болезни бредовые и галлюцинаторные синдромы могут сменять друг друга, а преобладание галлюцинаторных расстройств над бредовыми прогностически неблагоприятно.

Источник: 
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит, 2019
Материалы по теме
Синдром Кандинского-Клерамбо
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Галлюцинаторно-параноидный синдром
...
Паранойяльный синдром: его формы и характеристики
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Парафренный синдром
Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г...
Галлюцинаторный синдром (галлюциноз): виды, определение
...
Виды галлюцинаторно-бредовых состояний
Справочник по психиатрии / Н.М. Жариков, Д.Ф. Хритинин, М.А. Лебедев. — М.: ООО «...
Содержание бреда
Гельдер M, Гет Д., Мейо P., Оксфордский учебник по психиатрии: Пер. с англ.: У 2 т. — К.:...
Фетальный алкогольный синдром
...
Оставить комментарий