1. Острые галлюцинаторно-бредовые состояния:
а) острые паранойяльные состояния. Состояние характеризуется остро возникающим интерпретативным бредом. По своей структуре (отчетливое преобладание бреда толкования с тенденцией к систематизации) и содержанию бредовых расстройств (бред преследования, отравления, ипохондрический и т.д.) клиническая картина этой рубрики в значительной степени напоминает картину паранойяльного этапа хронического бреда. Однако стремительное развитие (в течение нескольких дней или недель), отсутствие полной завершенности, тенденции к систематизации и выраженные признаки остроты состояния (растерянность, элементы бреда значения, аффективно-бредовая напряженность с тревогой и подавленным настроением) позволяют легко отличить данное состояние от хронического паранойяльного бреда. Наряду с наиболее часто встречающейся персекуторной тематикой в некоторых случаях может развиться острый паранойяльный бред с экспансивным содержанием: идеи величия, изобретательства, реформаторства, эротического характера, обычно на фоне гипоманиакального аффекта. В позднем возрасте часто наблюдаются паранойяльные идеи ущерба или ревности. Галлюцинации и псевдогаллюцинации при остром паранойяльном синдроме либо полностью отсутствуют, либо представлены рудиментарно;
б) острые бредовые (параноидные) состояния. Для данных состояний характерно острое, почти внезапное начало и быстрое развитие развернутого психопатологического синдрома острого чувственного бреда, с недоумением и растерянностью, аффектом страха, тревоги, симптомами положительного и отрицательного двойника, вербальными иллюзиями и галлюцинациями. Бредовые расстройства ярки, образны, конкретны и различны по содержанию (идеи преследования, отношения, протекционного характера и т.д.), в то же время отсутствует систематизация. Окружающая обстановка, разговоры воспринимаются больными иллюзорно; выражен бред значения. В разговорах больные слышат намеки, угрожающие реплики в свой адрес; предметы имеют особый многозначительный смысл. Больные уверены, что вокруг ведется непонятная игра, все изменяется как в калейдоскопе. Симптоматика крайне подвижная, непостоянная. Имеющийся бред воздействия и явления психического автоматизма также чувственны, конкретны, остры и непоследовательны. Острые бредовые состояния часто наблюдаются как этап в развитии онейроидного синдрома и в этих случаях шифруются соответствующим кодом. В данную группу такое состояние включается только при «абортивных» приступах (от редуцированного оней-роида они отличаются содержанием бредовых расстройств). Сюда же следует относить острые бредовые состояния, развивающиеся вслед за нерезко выраженными аффективными расстройствами (гипоманиакальными и субдепрессивными). В этих случаях помимо бреда значения, инсценировки, тревоги со страхом и растерянностью имеет место интерпретативный бред, как правило, обыденного содержания;
в) острые галлюцинаторные состояния без синдрома Кандинского—Клерамбо. Состояние характеризуется обильными, крайне изменчивыми по содержанию и внешней проекции истинными вербальными галлюцинациями. «Голоса» могут быть как фрагментарными, не связанными между собой по тематике, так и приобретать сценоподобный (с единой фабулой) характер. Ориентировка больных сохранена, сознание не нарушено. Аффективные расстройства определяются чувством страха, тревоги. Поведение больных зависит от содержания «голосов»; часто больные возбуждены. Бредовые высказывания не имеют тенденции к систематизации и представляют собой некритичный пересказ содержания галлюцинаторной информации (галлюцинаторный бред). Изменения в окружающей обстановке нередко тотчас отражаются на интенсивности и содержании галлюцинаторных проявлений;
г) острый синдром Кандинского—Клерамбо. Для данного состояния характерно острое возникновение выраженных признаков разнообразных психических автоматизмов на фоне аффекта страха, тревоги и чувства растерянности. Бредовые идеи воздействия отличаются большой чувственностью, остротой, несистематизированностью и изменчивостью, ипохондрическими идеями. Имеющиеся галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные расстройства также изменчивы и ярки. Окружающая обстановка воспринимается как при бредовых расстройствах; могут наблюдаться ложные узнавания, бред интерметаморфозы, отдельные кататонические включения. Присутствуют разнообразные психические автоматизмы: ассоциативные (симптомы открытости, ментизма, насильственного мышления), сенесто-патические (вызванные ощущения), аффективно-эмоциональные (сделанное настроение), моторные (сделанные движения, поступки) и т.д.
Больные чувствуют себя полностью управляемыми, а деятельность собственного организма отчужденной, «сделанной», насильственной. В одних случаях явно преобладает какой-то один автоматизм, в других могут наблюдаться все автоматизмы одновременно. Степень их выраженности различна: от симптомов открытости и ментизма до чувства полного овладения.
2. Хронические галлюцинаторно-бредовые состояния:
а) галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского—Клерамбо. Для параноидных состояний, относимых к данной рубрике, характерно преобладание в клинической картине псевдогаллюцинаций и явлений психических автоматизмов. Развитие этого состояния, как правило, начинается с возникновения вербальных иллюзий и элементарных галлюцинаций. В дальнейшем появляются «голоса», сначала индифферентного (комментирующие мысли и поступки больных), а в последующем и персе-куторного содержания. Отмечается также переход истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации, к которым в дальнейшем присоединяются и другие компоненты синдрома психического автоматизма. В других случаях бредовые расстройства могут предшествовать развитию развернутого синдрома Кандинского—Клерамбо, однако с возникновением псевдогаллюциноза бред принимает галлюцинаторный характер. «Голоса» комментируют поведение больных и происходящее вокруг, повторяют или внушают мысли, противоречивые приказы, сообщают, что именно они вызывают те или иные ощущения, влияют на мысли, управляют деятельностью больного. Наиболее часто и раньше остальных наблюдаются идеаторные компоненты психических автоматизмов, позже и реже — сенсорный и сенестопа-тический, а также моторный. В некоторых случаях в состоянии больных преобладают множественные неприятные нелокализованные причудливые ощущения в теле, сопровождающиеся, как правило, галлюцинациями общего чувства и функциональными псевдогаллюцинациями. Появляются бредовые идеи заражения, болезни. Однако сенестопатические расстройства при данном синдроме сохраняют характер сделанности, насильственности и чуждости, сочетаются с бредом физического воздействия. В отличие от бредового варианта синдрома Кандинского—Клерамбо в данном случае имеющиеся бредовые расстройства не занимают доминирующего положения в клинической картине, они более образны, без выраженной систематизации бреда;
б) бредовой вариант синдрома Кандинского—Клерамбо. Данное состояние характеризуется преобладанием в клинической картине бредовых расстройств. При этом превалирует бред психического и физического воздействия с различными вариантами фабулы: идеи преследования, метаморфозы, одержимости, двойника, благожелательного воздействия и т.д. Психические автоматизмы представлены как в виде отдельных компонентов, так и всеми видами сразу: идеаторным (открытость, овладение), моторным (отчуждение движений), сенсорным (вызванные причудливые ощущения). Поведение больного определяется псевдогаллюцинаторными переживаниями. Больные рассказывают о преследователях, которые воздействуют на них посредством гипноза, телепатии, с помощью разного рода аппаратов, управляют их мыслями, отнимают память, вмешиваются в физические отправления и т.д. Больные не столько «ощущают» это воздействие, сколько «знают» о нем, «знают» о сделанности своих поступков, мыслей и т.д. Иногда развитие этого варианта синдрома Кандинского—Клерамбо приводит к бредовой деперсонализации. В таких случаях больные сообщают, что они перестали руководить своими мыслями, поступками, чувствами, стали «управляемыми роботами», «механизмами», «автоматами» в руках своих преследователей;
в) параноидные состояния с явлениями циркулярности. Особенность клинической картины при данных состояниях — сочетание стойких параноидных расстройств с аффективными, которые могут иметь циркулярный характер. Бредовые нарушения и психические автоматизмы занимают основное место в клинической картине, но аффективные колебания несколько видоизменяют и своеобразно окрашивают их. В периоды приподнятого настроения, при сохранении прежней бредовой фабулы и психических автоматизмов, больные становятся более открытыми и разговорчивыми, иногда — экзальтированными и дурашливыми. Появляются отрывочные высказывания о собственной значимости, идеи реформаторства, изобретательства и т.д. Смена аффекта на депрессивный приводит к тому, что больные замыкаются, становятся малоподвижными, иногда у них могут наблюдаться суицидальные тенденции. Бредовая симптоматика и психические автоматизмы сохраняются, хотя тематика бреда может несколько меняться;
г) бред обыденных отношений (с галлюцинациями). Основная особенность клинической картины в данных случаях состоит в том, что ведущие бредовые расстройства характеризуются «малым размахом», бредовая фабула включает ограниченное число людей, касаясь непосредственного окружения больных, и не выходит за пределы взаимоотношений в семье, с соседями по квартире, сотрудниками по работе. Наиболее частое содержание бреда — идеи преследования, ущерба, отравления, ревности. Больные считают, что родственники, соседи и т.д. хотят причинить им зло, отравить, выселить из квартиры, развести с мужем и т.п.: соседи каким-то образом, подобрав ключи, проникают к ним в комнату, роются в их вещах, портят мебель и белье, подсыпают в пищу соль, отраву и т.д. Сослуживцы распускают о них порочащие слухи, начальство дает невыгодную работу, муж изменяет с соседкой. Помимо бредовых расстройств в таких случаях обязательно выявляются галлюцинаторные явления и психические автоматизмы, имеющие рудиментарный, эпизодический характер. В инволюционном возрасте для больных характерны вербальные иллюзии, оклики, обонятельные, вкусовые и вербальные галлюцинации (псевдогаллюцинации);
д) редуцированные параноидные состояния. Этот раздел объединяет разнообразную группу состояний, в клинической картине которых обнаруживаются все компоненты параноидной симптоматики, однако она представлена в крайне неразвернутом и рудиментарном виде. У больных иногда остается сознание болезненности своих переживаний. Бредовые расстройства почти не изменяют поведение больных, поэтому такие больные реже госпитализируются, а иногда сохраняют трудоспособность. Психические автоматизмы также рудиментарны, наблюдаются эпизодически. Сюда следует относить и бредоподобные фантазии псевдогаллюцинаторного характера. В некоторых случаях сохраняется сознание того, что фантастические переживания — плод творчества самого больного, но вместе с тем существует бредовая система интерпретативного характера. При этих состояниях наряду с галлюцинациями воображения, истинными и функциональными галлюцинациями также могут отмечаться псевдогаллюцинаторные расстройства;
е) хронические вербальные галлюцинации (без синдрома Кандинского—Клерамбо). Состояние больных в этих случаях характеризуется обильными истинными вербальными галлюцинациями. Содержание «голосов» может носить индифферентный, комментирующий (осуждающий или доброжелательный), советующий, реже интерпретативный характер. Больные часто могут четко указать направление и источник «голоса», дать его характеристику по высоте тона, тембру и т.д. Такие бредовые расстройства не имеют собственной фабулы, а только интерпретируют содержание «голосов». При обострении состояния резко усиливается интенсивность галлюцинаторных расстройств, больные становятся молчаливыми, настороженными, часто отрешенными, интенсивно прислушиваются к «голосам». Изредка может наблюдаться двигательное возбуждение;
ж) тактильные галлюцинозы. Состояние больных определяется мнимыми ощущениями прикосновений инородных тел или живых организмов, боли, холода и т.д., ощущениями поражения кожи и подкожных тканей мелкими паразитами или мелкими неодушевленными предметами (осколками стекла, песчинками и т.д.). Галлюцинаторные расстройства, как правило, сочетаются с бредом одержимости (дерматозойный бред Экбома в пресенильном возрасте);
з) несистематизированные бредовые идеи, в том числе с аффективными расстройствами. В данную рубрику отнесена довольно разнообразная группа состояний со стойкими несистематизированными бредовыми идеями разного содержания: отношения (в том числе сенситивного типа), преследования, отравления, ревности, изобретательства и т.д. Часто бредовые расстройства сопровождаются окликами; вкусовыми, обонятельными и другими галлюцинациями. Однако выраженных проявлений психического автоматизма не наблюдается. Особенность бредовых расстройств — их стойкость без тенденции к систематизации, даже при довольно большой длительности синдрома. В некоторых случаях отмечаются стертые аффективные нарушения (затяжные стертые субдепрессии или гипомании), иногда сменяющие друг друга;
и) резидуальные бредовые и галлюцинаторные состояния. К данной группе относят состояния, клиническая картина которых исчерпывается остаточными резидуальными бредовыми и галлюцинаторными расстройствами после перенесенных (чаще острых) психотических состояний. В этих случаях у больных восстанавливается ориентировка, появляется сознание болезни и понимание того, что многие их переживания являлись результатом заболевания, но полная критика к перенесенному приступу и к настоящему состоянию возникает не сразу. Больные еще некоторое время продолжают высказывать бредовые идеи, соответствующие отдельным галлюцинаторным или бредовым переживаниям, наблюдавшимся во время психотического приступа, принимают эти расстройства по-прежнему за реальность. Постепенно резидуальные бредовые расстройства редуцируются, критика полностью восстанавливается.
3. Парафренные состояния:
а) систематизированные парафрении. Состояния, относимые к данной группе, как и другие парафренные расстройства, отличаются богатством психопатологического содержания. Для данного синдрома в клинической картине характерно сочетание фантастического бреда величия, часто сопровождающегося бредом иного происхождения (обычно высокого) и систематизированного интерпретативного бреда преследования. Одновременно наблюдаются бред физического воздействия, явления психических автоматизмов с псевдогаллюцинациями, также приобретающими фантастический характер, ретроспективная бредовая оценка прошлого, ложные воспоминания и узнавания. Однако признаки синдрома Кандинского—Клерамбо выражены относительно слабо. Ведущее место занимают систематизированный интерпретативный бред преследования и фантастические идеи величия. Бредовые расстройства обладают большой эмоциональной насыщенностью. В отличие от острой парафрении отсутствуют выраженные аффективные расстройства и признаки остроты состояния (ложные узнавания как особая форма абсурдных идей). Фон настроения повышен, с оттенком благодушия. Иногда, несмотря на пышную психопатологическую симптоматику, больные длительное время сохраняют профессиональные навыки;
б) галлюцинаторные парафрении. В отличие от предыдущего состояния в данном случае доминирующее место в клинической картине занимает синдром Кандинского—Клерамбо. Бред менее систематизирован и часто носит характер изложения псевдогаллюцинаторной информации. Преобладают псевдогаллюцинаторные расстройства. «Голоса» сообщают больным всевозможные фантастические сведения, предсказывают блестящее будущее, информируют больного о принадлежащих ему талантах и величии, подсказывают «идеи», сообщают о высоком происхождении, называют наместником бога на земле, богом и т.д. Больные утверждают, что «голоса» принадлежат всемирно известным личностям, божеству. Наблюдаются также сенсорные, кинестетические и зрительные псевдогаллюцинации. Бред воздействия и псевдогаллюцинаторные расстройства чаще имеют благожелательный оттенок, настроение больных благодушно-приподнятое. В некоторых случаях при враждебном оттенке псевдогаллюцинаторных расстройств состояние больных довольно мучительно, сопровождается сниженным настроением. Особенно это характерно для случаев, когда преобладают сенестопатические расстройства, также приобретающие крайне причудливый и фантастический характер. В позднем возрасте вербальные галлюцинации могут носить преимущественно характер истинных галлюцинаций, нередко присоединяются тактильные галлюцинации;
в) конфабуляторная парафрения. В данном случае клиническая картина определяется сочетанием разнообразных проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо с выраженными конфабуляторными расстройствами. Конфабуляции, как правило, имеют фантастическое содержание. В результате возникает конфабуляторный, чаще мегаломанический бред. В этом состоянии у больных обычно преобладает благодушное настроение;
г) редуцированные формы парафренных состояний. Данные состояния характеризуются неразвернутостью фантастических бредовых идей величия, неяркой выраженностью симптомов психического автоматизма и отсутствием систематизации бредовых расстройств.
4. Кататонические синдромы:
а) кататоно-параноидные состояния. В эту группу относят состояния, клиническая картина которых характеризуется сочетанием кататонических и галлюцинаторно-параноидных расстройств (при этом дифференцированная оценка состояния не представляется возможной);
б) острые люцидно-кататонические состояния характеризуются преобладанием кататонической симптоматики, проявляющейся в повышении мышечного тонуса, особенно мышцы шеи и верхних конечностей, скованности движений, кратковременных застываний в однообразной позе, негативизме, немотивированном смехе. Временами больные беспокойны и суетливы, порываются куда-то бежать, задают нелепые вопросы. Кататонические расстройства сопровождаются растерянностью, аффектом недоумения, напряженностью и подозрительностью, необоснованной тревогой, чувством страха. Больные эпизодически или непрерывно испытывают слуховые галлюцинации, высказывают отрывочные идеи преследования, отношения, психического воздействия. Часто выявляются элементы психического автоматизма. В речи больных отмечаются разорванность, соскальзывание. Вместе с тем признаки острого бреда, бредового восприятия, явления интерметаморфозы и иллюзорные переживания у больных не обнаруживаются, чем эти состояния и отличаются от онейро-идно-кататонических;
в) состояния кататоно-гебефренного и кататонического возбуждения, в том числе с галлюцинациями. Кататоно-гебефренные состояния характеризуются сочетанием кататонического возбуждения с чертами дурашливости и пуэрильности в поведении на фоне эйфорически приподнятого настроения. Больные возбуждены, гримасничают, кривляются, громко хохочут, иногда кричат, поют, приплясывают, прыгают на постели и т.д. В некоторых случаях наблюдается речевое (выраженное) возбуждение с нелепыми высказываниями, плоскими шутками, разорванностью, эхолалией, вычурными неологизмами, импульсивными выкриками. Иногда обнаруживаются отрывочные, нелепого содержания фрагментарные галлюцинаторно-бредовые переживания и высказывания. Кататоно-гебефренное возбуждение может иметь характер пуэрильного поведения. Больные ведут себя как маленькие дети, шалят, дурачатся, сюсюкают. В целом кататоно-гебефренное возбуждение характеризуется непродуктивностью и нелепостью. В более тяжелых случаях, особенно при шизофрении, может наблюдаться элементарное кататоническое возбуждение. Двигательное возбуждение становится стереотипным: больные совершают однообразные движения, напоминающие гимнастические, с частыми ритмичными их повторениями и т.д. В других случаях на высоте состояния может отмечаться импульсивное кататоническое возбуждение. При этом больные совершают неожиданные, внешне абсолютно не мотивированные поступки, часто агрессивного характера — набрасываются на окружающих, ломают вещи и т.д. Импульсивные действия характеризуются неожиданностью, бессмысленностью и быстротой совершения. Наряду с двигательными стереотипиями отмечается мышечное напряжение, эхопраксии. Следует иметь в виду, что картины кататонического возбуждения в зависимости от заболевания, при котором они наблюдаются, могут значительно отличаться друг от друга, например, не сопровождаться мышечным напряжением, неологизмами в речи и т.д.;
г) кататонический ступор, в том числе с галлюцинациями. Состояние характеризуется преобладанием двигательной заторможенности, вплоть до полной обездвиженности. Типичным является принятие однообразных, неестественных, вычурных, нередко эмбриональных поз. Часто отмечаются симптомы «воздушной подушки», «хоботка», «капюшона». Выражены активный и пассивный негативизм, мутизм, нередко такие больные отказываются от еды. Мышечный тонус резко повышен, иногда присутствуют симптомы восковой гибкости. Выражение лица застывшее, маскообразное. Тщательное исследование при отсутствии полного мутизма позволяет обнаружить наличие отрывочных бредовых переживаний. Отмечается сальность кожных покровов, задержка слюны во рту, мочеиспускания и дефекации. В других случаях полностью отсутствует мышечное напряжение (вялый ступор), наблюдаются известная театральность поведения, «игра мимики», вегетативные реакции при упоминании о травмирующих моментах и т.д.