Нарушение сна — весьма частое, по мнению некоторых авторов, облигатное проявление при неврозах. По данным, полученным в нашем отделении, расстройства сна наблюдаются у 39,9 % больных неврозами, причем в качестве одного из основных симптомов они встречаются у 32,9 %, а в виде основного нарушения, определяющего клиническую картину заболевания, — у 7 % больных. Особенно характерны расстройства сна для больных неврастенией.
B.C. Ротенберг и М. Г. Цетлин (1983) расстройства сна (не только спонтанно предъявляемые, но и активно выявляемые с помощью специального анкетирования) наблюдали у 95 % больных неврозами и невротическими развитиями.
Большой интерес представляют данные о распространенности нарушений сна среди населения, полученные А. М. Вейном и соавт. (1974) , К. И. Мировским и соавт. (1972). Первые анкетным методом опросили 5650 жителей Москвы, вторые — 5000 жителей сельской местности. Авторы полагают, что полученные результаты дают известное представление о частоте именно функциональных нарушений сна, наиболее характерных для практически здоровых контингентов населения. По данным А. М. Вейна и соавт., 43 % опрошенных не удовлетворены количеством и качеством сна, из них 20 % — глубиной и длительностью, 10 % — только глубиной, 13 % — только длительностью сна. Около 20 % опрошенных систематически или эпизодически принимают снотворные средства. По данным К. И. Мировского и соавт., группа плохо спящих, не удовлетворенных глубиной и продолжительностью сна, составила 13 %, группа неглубоко спящих — 10 % и мало спящих — 33 %.
Наиболее частой формой нарушений сна при неврозах являются различные виды бессонницы. V. Frankl (1959), A.M. Вейн (1982) считают, что, поскольку абсолютной бессонницы не бывает и даже длительность ночного сна менее 5 ч у больных неврозами является большой редкостью, не следует пользоваться термином «бессонница». Это не только неверно по существу, но и может оказывать ятрогенное влияние на больных. Основные классификации невротических расстройств сна строятся с учетом того периода, когда возникает нарушение сна. Ю. Я. Тупицын (1971) разделяет невротические расстройства сна на пресомнические, нарушения в виде неглубокого сна с пробуждениями и укороченного сна из-за раннего пробуждения. Отдельно рассматривается им феномен диссомнии, часто встречающийся в клинике неврозов и других пограничных состояний. A.M. Вейн (1982) предлагает пользоваться классификацией, включающей:
- расстройства засыпания;
- поверхностный сон; а) с частыми пробуждениями, б) с чувством непрекращающейся мыслительной работы, в) с частыми неприятными сновидениями;
- раннее окончательное пробуждение.
Подчеркивается, что длительное и мучительное засыпание обычно свойственно больным с высокой тревожностью, а раннее пробуждение — с наличием невротической депрессии. В картине невротических расстройств сна часто представлены различные их виды, на что справедливо указывается в литературе.
Ниже приведено распределение и дано описание основных клинических проявлений невротических нарушений сна у больных неврозами, наблюдавшихся в нашей клинике [Тупицын Ю. Я., 1970]. Обращает на себя внимание, «что при разных формах неврозов могут встречаться различные виды нарушений сна (табл. 5). Не удается также установить преимущественный вид расстройства сна при разных формах неврозов. Основным вариантом среди клинических проявлений невротических нарушений сна являлось нарушение начального этапа его (засыпания) у 107 из 125 больных. Второй по частоте формой, как это видно из табл. 5, являлись диссомнические расстройства (у 66 из 125 больных). Значительно реже встречались две другие формы: неглубокий сон с пробуждениями ночью и укороченный сон из-за раннего пробуждения. Наиболее часто наблюдалось сочетание нарушения засыпания и диссомнии.
Для нарушения сна при неврозах характерны полиморфизм, динамичность и зависимость степени клинических проявлений симптома от субъективной жесткой установки больного относительно «необходимой» длительности и глубины сна. Как отмечал R. Kingman (1929), те, кто спят 8 ч и убеждены, что они нуждаются в 10-часовом сне, считают себя страдающими от бессонницы в такой же степени, как и те люди, у которых ночной сон не превышает 4—5 ч и которые были бы удовлетворены 6—7-часовой продолжительностью сна. Другие авторы также придают большое значение представлениям больного о своем сне, оценке его, а также выработанным твердым установкам о необходимом количестве сна.
В связи с этим представляют интерес результаты объективного исследования ночного сна у больных неврозами. В. С. Ротенберг (1974) отмечает, что лишь 15 % больных спят больше 6,5 ч (все здоровые испытуемые спали больше), но в то же время и резкое сокращение длительности сна (5 ч и меньше) встречается сравнительно нечасто (в 30% случаев). Таким образом, большинство больных неврозами спят более 5 ч, и частые жалобы на резкое сокращение ночного сна и даже полное его отсутствие свидетельствуют скорее о субъективной его недостаточности или неудовлетворенности им.
Н. А. Власовым (1974) на основании электрополиграфических исследований, проведенных у больных с нарушениями сна невротической природы, также установлено, что в большинстве случаев субъективная оценка сна (жалобы на бессонницу) не соответствует объективным данным. У больных неврозами отмечалось в этих случаях сравнительно небольшое сокращение общей продолжительности сна. Вместе с тем, отмечает автор, у всех больных была нарушена структура ночного сна: сокращение стадий дельта-сна, длительный период засыпания, значительное увеличение числа спонтанных пробуждений среди ночи и раннее окончательное пробуждение.
Ниже представлена семиология основных видов невротических нарушений сна.
Пресомнические расстройства
Расстройства начальной стадии сна — засыпания — при неврозах особенно часты, на что указывают многие авторы [Эпштейн А. Л., 1928; Садигов М. С, 1985; Касимова Л. Н., 1986, и др.]. Начальная фаза сна состоит из двух компонентов: сонливости, своего рода влечения ко сну и собственно засыпания. Нередко у больных неврозами желание спать отсутствует, нет влечения ко сну, не наступает мышечного расслабления, а различные действия, направленные на то, чтобы уснуть (перемена позы, счет про себя и др.), приводят к противоположному результату, еще больше перевозбуждая больного. В других случаях влечение ко сну имеется, но снижена его интенсивность, сонливость приобретает прерывистый, волнообразный характер. Сонливость возникает, происходит расслабление мускулатуры, снижается восприятие окружающего, больной принимает удобную позу для засыпания и появляется легкое дремотное состояние, но вскоре оно прерывается, в сознании возникают тревожные мысли и представления. В дальнейшем состояние бодрствования вновь сменяется легкой сонливостью и поверхностной дремотой. Подобные смены состояний могут повторяться несколько раз, приводят к эмоциональному дискомфорту, препятствующему наступлению сна.
При другом типе пресомнических нарушений влечение ко сну выражено достаточно, сонливость быстро нарастает, и больной сравнительно легко засыпает, но через 5—10 мин внезапно просыпается, сонливость полностью исчезает, и в дальнейшем в течение 1—2 ч он не может заснуть. Этот период без сна характеризуется неприятными представлениями, мыслями, опасениями, отражающими в большей или меньшей степени переживаемую конфликтную ситуацию и реакцию на невозможность уснуть.
При третьем типе пресомнических расстройств нормальная или даже повышенная сонливость сопровождается резкой гиперестезией к сенсорным раздражителям (чаще к звуковым). Страдающие подобной формой расстройства сна чрезвычайно болезненно реагируют на малейшие сенсорные раздражители, вплоть до вспышек аффекта, отчаяния, гнева на виновников этих раздражителей. Больные стремятся использовать разнообразные, нередко изощренные средства в период засыпания. Они затыкают уши ватой, накрывают голову подушкой, завешивают окна и двери плотными портьерами, избегают спать в одной комнате с другими членами семьи.
У ряда больных переживания по» поводу нарушенного сна могут приобретать сверхценно-ипохондрическую окраску и по механизмам актуализации выдвигаться на первый план, нередко возникает навязчивый страх бессонницы — агриппнофобия. Она обычно сочетается с тревожно-тягостным ожиданием сна, определенными требованиями к окружающим и созданием отмеченных выше особых условий для сна.
Для нарушенного засыпания характерно удлинение дремотного периода. Это дремотное состояние часто сопровождается двигательными, сенсорными и висцеральными автоматизмами, резкими вздрагиваниями, яркими восприятиями звуков и зрительных образов, сердцебиениями, ощущениями мышечных спазмов. Часто эти явления, пробуждая больного, вызывают различные тягостные представления и страхи, приобретающие иногда навязчивый характер (лиссофобия, кардиофобия, танатофобии и др.). Другой формой нарушения собственно засыпания является так называемый прерывистый, или волнообразный, сон, при котором отмечаются нормальная сонливость, сравнительно быстрое засыпание, внезапное пробуждение через несколько минут с последующим засыпанием.
В. И. Сухорукое (1974), изучавший чувственные компоненты процесса засыпания у больных неврозами, установил, что у этих больных до нарушения сна спектр чувственных компонентов засыпания (приятная усталость, легкая сонливость, пассивность, гиподинамия, тяжесть век, зевота и потягивание, расслабление мышц, тепло во всем теле и др.) соответствовал спектру контрольной группы практически здоровых людей. У больных неврозами с развитием нарушений сна изменение указанных чувственных компонентов происходит по типу перераспределения, усиления, ослабления или полного исчезновения. При полном исчезновении одних наблюдается появление чувств, противоположных утраченным (вместо приятной усталости, гиподинамии, пассивности наблюдаются взвинченность, раздражительность, общее напряжение и др.). Отмечается усиление чувственных компонентов с переходом их в ряде случаев в парестезии. Ряд больных утрачивают чувство дремоты, сон наступает при этом путем своеобразного «провала» без ощущения засыпания.
Необходимо отметить описанный в литературе феномен парадоксальной сонливости. В вечерние часы больной испытывает, казалось бы, неудержимое желание уснуть. Он тотчас ложится в постель, но вскоре желание спать исчезает, и процесс засыпания приобретает обычный для него мучительный характер.
Неглубокий сон с пробуждениями
Чаще всего пробуждения во сне обусловлены яркими неприятными, подчас кошмарными сновидениями, содержание которых нередко связано с доминирующими переживаниями. Пробуждение сопровождается состоянием тревоги и страха. Эти аффективные нарушения могут усугубляться неполным пробуждением и недостаточно адекватной оценкой степени реальности переживаемого. После пробуждения больной не может снова уснуть. Если эти нарушения повторяются в течение ночи, то переживаются особенно тягостно.
В других случаях ночные пробуждения происходят внезапно, без видимых причин, чаще они наступают между 2-м и 4-м часом ночного сна и сопровождаются интенсивными представлениями, вытекающими из переживаемой конфликтной ситуации. Нередко больные заявляют, что просыпаются с той же мыслью, с которой засыпают. Сон после пробуждения не наступает длительное время, и нередко больные засыпают вновь лишь в предутренние часы. Эти пробуждения часто сопровождаются изменениями аффекта, а психологическую основу состояний тревоги и страха составляют либо опасения различного рода соматических расстройств, либо агрессия и гнев по отношению к окружающим — «виновникам» нарушения сна. Последнее особенно характерно для больных с истерическим неврозом.
Укороченный сон из-за раннего пробуждения
Это более редкая форма невротического расстройства сна. Пробуждение наступает внезапно, чаще между 4-м и б-.м часом, сопровождается чувством сонливости, уменьшающимся вследствие эмоционально-аффективного напряжения, вызванного тревогой и переживанием самого факта преждевременного раннего пробуждения. После более или менее длительных усилий больной незаметно для себя впадает в дремотное состояние и вновь пробуждается. Такие циклы могут повторяться несколько раз. Больные обычно заявляют, что после первого пробуждения больше не спали.
В других случаях больные просыпаются так же внезапно и в те же часы, но отчетливой сонливости не отмечают. В дальнейшем возникает дремотное состояние, переходящее в сон, продолжающийся 30—40 мин до времени обычного пробуждения. Больные жалуются на разбитость, вялость и отсутствие чувства отдыха. При этом они уверены, что если бы им не нужно было вставать в установленное время утром, то они могли бы спать еще некоторое время. И действительно, заснув под утро и проспав несколько часов, они в дальнейшем чувствуют себя значительно лучше. Этот феномен получил в литературе название «компенсирующий сон» — сон под утро после плохо проведенной ночи [Вейн A.M., 1974]. Однако реальные условия (необходимость идти на работу, обслуживать семью и др.) чаще всего не позволяют больным использовать дополнительный сон. Таким образом, сама эта ситуация приобретает для них психотравмирущее значение.
Третий вариант — пробуждение больных после 5—6 ч .ночного сна, при этом сонливость исчезает, они чувствуют себя бодрыми, тяготятся вынужденным пребыванием в постели.
Диссомния
Описанные три клинические формы расстройства сна при неврозах представляют собой нарушения трех различных фаз сна. Все они в большей или меньшей степени отражают расстройства сна по двум его характеристикам — длительности и глубине. Однако в проведенных в нашей клинике наблюдениях за больными с нарушениями сна [Тупицын Ю. Я., 1970] было отмечено, что более чем половина больных при достаточной продолжительности и удовлетворительной глубине сна все же предъявляют жалобы на бессонницу, основанием для которых становятся дискомфортные ощущения в виде разбитости, вялости после пробуждения. Эта клиническая разновидность нарушения сна при неврозах была определена как диссомния.
Условно могут быть указаны три типа этого расстройства сна. При более частом из них на фоне незначительно выраженных нарушений засыпания и собственно сна при пробуждении отсутствует ощущение бодрости, отдыха, больные жалуются на ощущение вялости, разбитости. Субъективная оценка ночного сна как неполноценного, неглубокого обычно не соответствует объективным показателям.
Эти жалобы особенно усиливаются, когда окружающие подчеркивают в психотерапевтических целях достаточную продолжительность сна больных. Следует отметить влияние указанного комплекса диссомнических расстройств на настроение и самочувствие больных не только утром, но и в течение всего дня. Возникает тревога в связи с угрозой «истощения мозга от недосыпания» (чему может способствовать ятрогения), которая в свою очередь усугубляет ипохондрическую настроенность больных.
При другом типе диссомнии ночной сон также вполне удовлетворительный по длительности и глубине, но после пробуждения больные искренне сомневаются в том, спали ли они ночью. Если в дальнейшем и приходят к окончательному выводу о.том, что они спали, то все же отрицательно оценивают свой сон, считая его неестественным, неполноценным, недостаточным. Выраженной сонливости днем не отмечается, а сомнения в отношении своего сна и тревога усиливаются по мере его приближения, что нередко приводит к фиксации расстройства сна по механизму тревожного ожидания.
При диссомнии третьего типа у больных с достаточной глубиной и длительностью ночного сна при пробуждении нет ощущения сна. Эти больные всегда жалуются, что они совсем не спят, и крайне болезненно реагируют на утверждение свидетелей их сна ночью. Сколько-нибудь выраженная сонливость днем отсутствует. Всегда наблюдается тревога за свое состояние из-за бессонницы. Последний тип нарушения сна в форме диссомнии встречается при неврозах относительно редко. Его необходимо дифференцировать от проявлений соматопсихической деперсонализации при эндогенных психозах и органических заболеваниях центральной нервной системы.
Наблюдения, проведенные в нашем отделении, а также данные других авторов свидетельствуют о том, что в клинической картине невроза нарушения сна часто сочетаются с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными и сексуальными расстройствами. Тяжесть их при неврозах с этими расстройствами зависит не столько от их выраженности, сколько от аффективных нарушений, сопутствующих им.
В. К. Мягер (1976) у обследованных ею больных неврозами^ нарушениями сна нередко наблюдала расстройства в сексуальной сфере. Чаще расстройство сна отмечалось на фоне гиперсексуальности (неудовлетворенная сексуальность), реже — у больных с f ипосексуальностью (снижение влечения и фригидность).
В клинике неврозов нередко приходится проводить дифференциальную диагностику между невротическими нарушениями сна и расстройствами сна у больных с органическими заболеваниями головного мозга — энцефалитами, диэнцефалитами и др.
У больных с псевдоневрастенической формой эпидемического энцефалита нарушения сна характеризуются упорным течением, стойкостью, крайней резистентностью к лечению, отсутствием плацебо-эффекта, извращением ритма сна, сочетанием нарушенного сна ночью с повышенной сонливостью днем. Жалобы больных этой группы в отличие от больных, страдающих неврозами, носят однообразный, монотонный характер с элементами акайрии. На возможность проявления нарушений сна у больных эпидемическим энцефалитом не только в форме сонливости, но и ухудшения сна указывают Л. О. Бадалян (1975), М. Б. Цукер (1978) и др.
Больные с гипоталамическими синдромами предъявляют жалобы на нарушения сна и бодрствования в 80 % случаев. У большинства наблюдавшихся нами больных с инфекционными диэнцефалитами отмечалось стойкое ухудшение сна, клинические проявления которого были сходны с указанными при энцефалитах. В качестве характерной особенности расстройств сна при инфекционных диэнцефалитах выступают нарушение эмоциональных компонентов начальных и конечных стадий сна, выраженные явления диссомнии нередко с полным отсутствием ощущения сна.
В уже упомянутой работе В. С. Ротенберга и М. Г. Цетлина (1983) описываются особенности нарушений сна у больных с вялотекущей неврозоподобной шизофренией. Отмечается наличие диссоциации между содержанием жалоб на бессонницу (которая может быть и «единственной причиной» страдания, по словам больных) и характером их предъявления. Жалобы, как правило, формальны, отсутствует адекватное характеру расстройств сна переживание бессонницы; в отличие от больных неврозами больные с указанной формой шизофрении не выводят появление других невротических расстройств из нарушений сна; чаете отсутствует страх перед предстоящей ночью бессонницей; причиной обращения к врачу с жалобами на бессонницу в большей мере является убеждение, что «человек должен спать»; отсутствует взаимосвязь между динамикой ночного сна и психотравмирующими обстоятельствами, колебания в характере сна чаще носят спонтанный характер. Указывается также на ряд других особенностей нарушений сна у этой группы больных, которые могут быть использованы с дифференциально-диагностической целью, прежде всего в отдельных случаях истерического невроза с расстройством сна.
Значительно реже при неврозах встречается повышенная сонливость (у отдельных больных с выраженным астеническим синдромом), а также частичный сон (лунатизм), при котором больные, продолжая спать, сохраняют способность производить различные действия (могут ходить, одеваться и др.). Совсем редко приходится наблюдать летаргический сон, примеры которого мы встречаем преимущественно в литературе.
Описания истерических гиперсомний на основании собственных наблюдений приводят А. М. Вейн (1974), В. С. Мальцева и др. (1971), Н. Н. Яхно (1972). Указанные авторы подчеркивают следующие три критерия, необходимые для заключения о функциональной природе спячки:
- отсутствие четкой неврологической симптоматики;
- характерные проявления поведения в период спячки и связь их с психогенными воздействиями;
- электроэнцефалографическую картину бодрствования во время приступа и нормальную структуру ночного сна.
Во время приступа больного обычно невозможно разбудить внешними раздражителями, в том числе и болевыми. Не наблюдается урежения пульса, дыхания, снижения артериального давления. Напротив, особенно в начале приступа, имеется выраженная вегетативная активация. Сохраняется реакция на внешние, особенно болевые, раздражения. Больные не теряют контроля над функциями тазовых органов. Приступы истерического сна могут продолжаться от нескольких часов и суток до нескольких месяцев и даже лет.
Нарушения сна в виде повышенной сонливости, лунатизма, летаргического сна у больных неврозами необходимо дифференцировать от сходных состояний при органических и травматических поражениях головного мозга, прежде всего при эпилепсии, нарколепсии и др. Дифференциальная диагностика особенно трудна в случаях приступов сна у больных с истероэпилептическими и истероорганическими сочетаниями. Основанием для диагностики служат прежде всего три указанных выше клинических критерия истерического сна.