Оппозиционно-вызывающее расстройство

Эпидемиология. Оппозиционно-вызывающее расстройство представлено у 15 — 20% детей школьного возраста и является причиной до двух третей от всех обращений к детскому психиатру. Мальчики преобладают в соотношении (2-3:1) с выравниванием его к пубертатному периоду. В некоторых исследованиях обнаружено преобладание девочек.

Этиология. Негативистичность является нормально-психологической чертой детского поведения, особенно в возрасте 1,5 — 2 лет. Она становится патологической, если фиксируется в дальнейшем поведении ребенка. Есть данные о наследственной передаче расстройства, механизм ее неизвестен. Для родителей больных характерна озабоченность контролем над поведением ребенка, упрямство, пассивно-агрессивные черты личности. Во многих случаях больные являются нежеланными детьми.

Психодинамические теории относят появление оппозиционно-вызывающего расстройства к возрасту, для которого типичен конфликт между привычной зависимостью от родителей и желанием обособления, эмансипации. Негативизм и неконформность могут быть дезадаптивными попытками решения этого конфликта. Оппозиционное поведение внешне утверждает для больного его автономность, сохраняя при этом бессознательную уверенность в том, что оно усилит внимание к нему родителей, в котором он все еще нуждается. Оппозиционность может служить бессознательной защитой от низкой самооценки, чувства собственной несостоятельности.

Оппозиционно-вызывающее расстройство может также возникать при сочетании высокой конституциональной способности ребенка к самоутверждению и эмоциональной незрелости родителей, которую они пытаются компенсировать авторитарностью по отношению к ребенку. Здесь борьба ребенка за самоопределение может стать устойчивой стратегией защиты от любого последующего вторжения в собственную автономию.

С точки зрения поведенческой теории, расстройство во многом является заученным ответом на порицающее отношение родителей, надеющихся таким образом снизить интенсивность оппозиционного поведения ребенка, а также средством контроля поведения родителей по отношению к себе.

Клиника. Расстройство может быть диагностировано после 3 лет, но обычно обращает на себя внимание в начальной школе. В противоположность случаям с расстройством социального поведения, здесь больные используют непрямые средства для демонстрации своей агрессивности, им менее свойственна импульсивность, они в меньшей степени готовы к нарушению основных прав окружающих. Все эти отличия носят скорее количественный характер, качественное своеобразие типа определяется преобладанием пассивно-агрессивных черт личностной структуры. Агрессия адресована преимущественно родителям и учителям.

Стержневой в отношениях с родителями является проблема недостаточного послушания, чаще всего в связи с поведением, самообслуживанием и успеваемостью. Родители нередко обращаются к отолярингологу, предполагая, что поведение детей вызвано нарушением слуха. Обращенные к себе дисциплинарные ожидания и требования ребенок считает неправомерными, несправедливыми и в ответ на них считает оправданным не только не выполнять их, но и намеренно досаждать взрослым. В результате постоянных провокаций детей родители часто теряют контроль над ситуацией, их поведение становится непоследовательным, эпизоды интенсивных усилий по поддержанию дисциплины перемежаются фиктивными наказаниями, пустыми угрозами и чрезмерными поощрениями.

Больные обычно неряшливы, несобраны, забывчивы. Это впечатление усиливается при попытках родителей придать их поведению большую организованность, на которые они отвечают легко возникающими, непродолжительными вспышками раздражительности. Характерной чертой является борьба за отстаивание своей позиции в споре со старшими, в которой ребенок готов скорее лишиться важных для себя привилегий, чем оказаться побежденным. Оппозиционное поведение может перемежаться с эпизодами чрезмерной покладистости.

Трудности обучения вызваны снижением не интеллекта, а прилежания и отказом от помощи окружающих в решении проблем. Низкая успеваемость в школе обычно сопряжена со сниженной самооценкой, хотя чувства вины пациенты никогда не испытывают, проецируя ее на окружающих. Состояние стресса в связи с расстройством ощущается скорее окружающими, чем самими больными. Наряду с обучением страдает и социальное приспособление, у больных часто нет друзей, они не удовлетворены отношениями с окружающими.

Высока коморбидность с аффективными расстройствами и злоупотреблением психоактивными веществами. Поведенческие отклонения проявляются главным образом во взаимодействии с хорошо знакомыми ребенку людьми и малозаметны в первой клинической беседе. Пока недостаточно ясно, является ли расстройство транзиторной психологической реакцией или предшественником личностной или иной психической патологии.

Диагноз. Для диагностики оппозиционно-вызывающего расстройства социального поведения состояние, помимо общих признаков для расстройств социального поведения, должно соответствовать следующему: I) наличие четырех и более признаков критерия «А» (F91), но не более двух из 9 — 23; 2) симптомы должны быть неадекватны для возраста развития ребенка; 3) четыре признака и более должны наблюдаться в течение не менее шести месяцев.

Дифференциальный диагноз. От нормального этапа детской оппозиционности расстройство отличается большей стойкостью и отличием поведения ребенка от большинства своих сверстников. Эпизод оппозиционности как очерченная во времени реакция на ситуативный стресс диагностируется как адаптационное расстройство. Черты оппозиционности может принимать синдром тревожности в связи с разлукой в детском возрасте.

Лечение. На практике чаще всего используется комбинация индивидуальной и семейной поведенческой и динамической психотерапии. Овладение родителей поведенческими приемами является решающим в модификации оппозиционного поведения больных. Изменить поведение ребенка в семье в ходе индивидуальной терапии можно лишь при достижении достаточно глубоких и эмоциональных отношений с психотерапевтом. Проявление реального уважения к независимости ребенка создает предпосылки для осознания им защитного и дезадаптивного характера его оппозиционности. Самое трудное в терапии — добиться осознания больным его инфантильной потребности в зависимости от родителей, с которыми он постоянно борется.

Источник: 
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия