Детская психотерапия

Детская психотерапия - собирательное понятие, включающее различные психотерапевтические подходы и методы, применяемые для лечения детей и подростков с психическими, пограничными и психосоматическими заболеваниями, направленные и воздействующие на ребенка и его окружение.

Детская психотерапия обычно начинается с установления доверительных отношений между психотерапевтом и ребенком, а в случае необходимости — с устранения острой симптоматики. Затем психотерапевт осуществляет психотерапевтически-ориентированную диагностику расстройств, постановку терапевтических целей, достижение их и контроль за эффективностью (Schmidtchen St., 1978). Заключительным этапом детской психотерапии является закрепление полученного терапевтического эффекта и профилактика возможных рецидивов.

По мнению ряда авторов, детская психотерапия берет свое начало с 1909 г., когда Фрейд (Freud S.) опубликовал свою работу «Анализ фобии у пятилетнего мальчика». Это первая работа, в которой описанные психологические трудности ребенка и его заболевание объясняются эмоциональными причинами. Однако попытка непосредственного перенесения психоанализа взрослых в детской психотерапии была подвергнута критике, в частности в связи с тем, что ребенок, в отличие от взрослых, не может полноценно описывать словами свое состояние и не способен понять связь своего настоящего состояния с биографическим опытом. Методы и подходы детской психотерапии совершенствовались параллельно аналогичным разработкам для взрослых, однако практически с самого начала зарождения детской психотерапии имела свою специфику.

Уже с 1919 г. Кляйн (Klein M., 1955) стала использовать игровые приемы как средство анализа при работе с детьми. Она считала, что детская игра так же обусловлена скрытыми и бессознательными мотивациями, как и поведение взрослых.

В 1930-е гг. Леви (Levy D., 1938) были предложены методы, направленные на отреагирование, — структурированная игровая психотерапия для детей, переживающих какое-либо психотравмирующее событие. Он полагал, что в игровой ситуации возможно отреагирование агрессивных тенденций в поведении. Одновременно развивалось еще одно направление игровой детской психотерапии — терапия построения отношений (Taft D., 1933; Allen F., 1934). Философской и методологической основой этого направления стали работы Ранка (Rank О., 1936), который перенес акцент с исследования жизни ребенка и его бессознательного на развитие, поставив в центр внимания то, что происходит «здесь и теперь» в эмоциональных отношениях между ребенком и психотерапевтом. На принципах клиент-центрированной психотерапии была разработана недирективная игровая психотерапия (AxlineW., 1947). Цель этой психотерапии состоит в самопознании и развитии самоуправления ребенка. В общении с психотерапевтом ребенок получает возможность играть так, как ему хочется, или вообще ничего не делать. Психотерапевт при этом не управляет и не направляет ребенка, а лишь способствует более полному раскрытию его в различных проявлениях на момент встречи.

С середины 1950-х гг. начал функционировать Институт детского психоанализа А. Фрейд (Freud А.). Ее подход к психоанализу детей еще в большей мере, чем у Кляйн, и теоретически и методологически отличался от психоанализа взрослых, поскольку наряду с игровыми методами предполагалась и воспитательная работа — активное вмешательство психотерапевта во взаимоотношения ребенка с окружающей средой. Такое совмещение двух зачастую противоречивых ролей возможно лишь при высоком авторитете психоаналитика у ребенка.

Сказанным выше, конечно, не исчерпывается все многообразие психотерапевтических подходов в детской психотерапии, существующих в настоящее время. В частности, выделяются 2 принципиальные ориентации в детской психотерапии — работа непосредственно с ребенком и работа с его социальным окружением (в первую очередь с семьей и детским коллективом). Обе ориентации могут реализовываться на различных уровнях: мотивационно-эмоционально-аффективном, логико-познавательном, поведенческом, психофизиологическом. Предполагается, что разные психотерапевтические направления могут включать методы различной ориентации и уровня воздействия. Например, детский психоанализ при таком рассмотрении включает ориентацию и на ребенка (игровые методики и др.), и на среду (работа с родителями в виде различных форм семейной психотерапии).

Для построения психотерапевтически ориентированного диагноза предлагается учитывать 6 вариантов этиопатогенетических факторов: 1) ситуативные проблемы; 2) проблемы в семейной системе; 3) когнитивные и поведенческие проблемы; 4) эмоциональные нарушения; 5) нарушения развития и личностные расстройства; 6) биологические отклонения. Одного фактора недостаточно для полного понимания проблем ребенка, и лишь их сочетание в различных пропорциях ведет к построению удовлетворительной рабочей гипотезы.

В нашей стране проблемы детской психотерапии активно разрабатывались рядом авторов так называемой ленинградской школы, в первую очередь А. И. Захаровым, В. И. Гарбузовым, Э. Г. Эйдемиллером и М. И. Буяновым, А. С. Спиваковской, Ю. С. Шевченко и др. Методологической основой детской психотерапии является комплексное использование различных психотерапевтических подходов в рамках основных форм психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) с учетом специфики и этапов онтогенетического развития. Использование психотерапевтических методов и их сочетание в конкретных индивидуальных (семейных) психотерапевтических программах определяется этапом нервно-психического развития ребенка (выделяются 5 этапов: 1) период самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений — 2,5-4 года; 2) период застенчивости — 4-7 лет; 3) период адаптации в массовой школе — 7-8 лет; 4) период адаптации личности в коллективе — 9-11 лет; 5) подростковый период — 11-20 лет), а также возрастным уровнем преимущественного нервно-психического реагирования (выделяют 4 уровня: 1) соматовегетативный — 0-3 года; 2) психомоторный — 4-7 лет; 3) аффективный — 5-10 лет; 4) эмоционально-идеаторный — 11-17 лет). Практически всеми указанными выше авторами отмечается, что незрелость личности ребенка, своеобразие психогенных факторов, ведущих к невротическому реагированию, такие особенности детской психики, как раздражительность, впечатлительность, склонность к фантазированию, аффективность, внушаемость и др., делают невозможным механический перенос методов психотерапии взрослых в детской психотерапии. Ведущая тенденция в психотерапии детей — переход от симптомоцентрированных к личностноцентрированным методам по мере взросления пациентов. Чем младше ребенок, тем менее нозологически дифференцированы его нервно-психические расстройства и тем труднее их психотерапевтическая коррекция. Так, например, при синдроме невропатии (который является наименее специфичным) возможности психотерапии ограниченны и заключаются главным образом в психотерапевтической коррекции воспитательных подходов матери. Такая ориентация в психотерапии маленьких детей на работу с системой «мать и дитя» объясняется особой важностью и симбиотическим характером взаимоотношений ребенка с матерью в первые годы жизни (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977).

В периоде самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений выбор психотерапевтического метода обусловлен основными психологическими проблемами ребенка и включает в себя, помимо лечебно-педагогической коррекции неправильного стиля семейного воспитания (чаще в форме различных вариантов семейной психотерапии), методы детской игровой психотерапии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками (Эйдемиллер Э. Г., 1988).

Психотерапия в периоде застенчивости также строится с учетом проблем ребенка; объем психотерапевтического воздействия расширяется и предполагает включение семейной и индивидуальной, ориентированной на разъяснение психотерапии. На этом этапе большое значение приобретает групповая психотерапия. Ее задача — эмоциональное отреагирование конфликтной ситуации в группе и десенсибилизация угрожающих образов в сознании посредством их условного изображения и преодоления в игре (Захаров А. И., 1979).

Психотерапия в периоде адаптации в массовой школе в большей степени ориентирована на преодоление коммуникативных трудностей. Наряду с индивидуальной и семейной психотерапией активно используются поведенческие методы (контактная десенсибилизация, эмотивное воображение, парадоксальная интенция, тренинг самоутверждения). Групповая психотерапия сочетается с семейной.

В подростковом периоде акцент в психотерапии все больше смещается на методы личностно-ориентированной психотерапии — семейную и групповую в их интеракционной и структурной моделях. На этом этапе поведенческие, особенно гипносуггестивные, методы психотерапии становятся все менее значимыми (Гончарская Т. В., 1979).

Таким образом, современная детская психотерапия строится на применении различных взаимодополняющих психотерапевтических методов с учетом этапов нервно-психического развития ребенка.

Источник: 
Б. Карвасарский, Психотерапевтическая энциклопедия